Пациентка на 37 години, омъжена, с 2 малки деца и работеща в банка посещава своя личен лекар с оплаквания от отпадналост, болки в корема и общо неразположение. В момента не приема лекарства, освен антиацид при нужда за коремната болка. След допълнително обсъждане с лекаря съобщава, че урината й понякога е много тъмна.
Лекарят назначава пълна кръвна картина, която показва анемия (хемоглобин: 8,4 g/dL) и лека тромбоцитопения (тромбоцити: 110 x 103/μL) и тя е диагностицирана с цитопения с неизвестна етиология. Насочена е към гастроентеролог заради болките в корема, но изследванията са неубедителни. В крайна сметка отива и на хематолог. Въз основа на лабораторните показатели и клиничните й симптоми, особено тъмната урина, хематологът подозира хемолитична анемия и назначава допълнителни лабораторни изследвания, за да потвърди съмнението си.
Въпрос: Кой от следните тестове НЕ би помогнал за потвърждаване на хемолитична анемия при тази пациентка?
- Абсолютен брой ретикулоцити (ARC)
- Лактат дехидрогеназа (LDH)
- Хаптоглобин
- Урея
Верен отговор: Урея
Лабораторните тестове, които подкрепят диагнозата хемолиза, включват повишени ARC и LDH и намален хемоглобин и хаптоглобин. Други анализи, които могат да бъдат полезни, включват билирубин и тестове на Coombs.
Хемолитична анемия
Хемолитичната анемия е резултат от преждевременното разрушаване на червените кръвни клетки (еритроцитите). Тя може да бъде хронична или остра и животозастрашаваща. Има множество възможни причини за хемолитична анемия (Табл. 1), включително хемоглобинопатии, ензимни дефицити, мембранни нарушения, автоимунитет и активиране на комплемента. Външни фактори като инфекция, операция или излагане на лекарства, също могат да предизвикат хемолитична анемия.
Диагнозата хемолитична анемия трябва да се има предвид при всеки пациент с необяснена нормоцитна или макроцитна анемия. Лабораторните тестове, които подкрепят диагнозата хемолиза, са показани в Табл. 2. Установяването на специфичната етиология на хемолитичната анемия обикновено изисква цитонамазка от периферна кръв за характеризиране на аномалиите на червените кръвни клетки. Тестът на Coombs (директен антиглобулинов тест), откриващ антитела, насочени срещу червените кръвни клетки, може да помогне за разграничаването на имунните и неимунните причини за хемолитична анемия.
ИЗСЛЕДВАНЕ НА КРЪВТА
Лабораторните резултати на пациентката са както следва:
• LDH: 2000 U/L (нормални граници: 122-222 U/L)
• Хаптоглобин: < 10 mg/dL (нормални граници: 41-165 mg/dL)
• ARC: 12% (нормални граници: 0.5%-2.5%)
• Общ билирубин: 4.3 mg/dL (нормални граници: 0.1-1.2 mg/dL)
• Тест на Coombs: отрицателен
Лабораторните резултати и клиничната картина съответстват на хемолитична анемия. Отрицателният тест на Coombs предполага, че това не е автоимунно заболяване. Тъй като пациентката е с тъмна урина, хематологът подозира PNH и назначава допълнителен тест, за да потвърди (или отхвърли) диагнозата PNH.
Въпрос: Кой лабораторен метод се използва за потвърждение на диагнозата PNH?
- Ензимно-свързан имуносорбентен анализ
- Цитометрия на периферния кръвен поток
- Флуоресцентна ин ситу хибридизация
- Геномно секвениране от следващо поколение
Верен отговор: Цитометрия на периферния кръвен поток
Цитометрията на периферния кръвен поток е най-полезният и приемлив метод за потвърждаване на диагнозата PNH. Тестът открива наличието или отсъствието на гликофосфатидилинозитол (GPI)-закотвени протеини на повърхността на периферните кръвни клетки.
PNH: Клинични характеристики и диагностично изследване
Епидемиология
PNH е хронично, прогресивно и животозастрашаващо хематологично разстройство. То е клоново разстройство на хематопоетичните стволови клетки (HSCs), което се проявява като интраваскуларна хемолиза (IVH) и тромбоза. Като рядко състояние PNH засяга 1 до 2 на милион души годишно и има приблизително разпространение от 10 до 20 на милион. Засяга както мъже, така и жени и може да се диагностицира на всяка възраст, въпреки че е по-рядко при деца и по-често при тийнейджъри и възрастни в по-млада възраст. Тъй като PNH е рядка, често се пренебрегва като възможна диагноза. PNH обаче се свързва с повишен риск от смърт. В проучване на естествената история на PNH, проведено преди въвеждането на съвременните терапии, средната преживяемост след поставяне на диагнозата е 10 години.
Патофизиология
Развитието на PNH е двустъпков процес.
В първата стъпка, HSC клонинга придобива соматична мутация със загуба на функция в PIGA гена (фосфатидилинозитол гликан закотвен биосинтез клас А). PIGA (фосфатидилинозитол гликан, клас А) кодира протеин, който е ключов компонент във формирането на GPI котви върху клетъчната повърхност. GPI котвите се свързват с множество протеини, включително гликопротеините CD55 и CD59, които регулират активирането на комплемента. По този начин пациентите с PNH са с кръвни клетки с дефицит на GPI-закотвени протеини, което ги прави податливи на лизиране от системата на комплемента. Докато GPI-закотвения протеинов дефицит може да бъде открит в множество видове кръвни клетки, включително еритроцити, тромбоцити, моноцити, Т-клетки и В-клетки, еритроцитите са най-податливи на комплемент-медииран лизис, тъй като им липсват ядра.
Втората стъпка включва разширяване на HSC клонинга с PIGA мутация и GPI-закотвен протеинов дефицит. Мутацията на PIGA сама по себе си не е достатъчна, за да причини клиничните прояви на PNH. Дефектният клонинг трябва да придобие предимство за оцеляване, така че анормалните периферни кръвни клетки, произведени от дефектния клонинг, да съставляват значителна част от общите периферни кръвни клетки. При пациенти с PNH най-малко 5% до 10% от червените кръвни клетки носят фенотипа на PNH, но фракцията може да бъде много по-висока. Клоналното разширяване може да възникне поради вътрешни или външни фактори. С присъщата еволюция, мутиралият клонинг натрупва допълнителни генетични или епигенетични промени, които предоставят предимство за оцеляване. Външни фактори, като PIGA-независима костно-мозъчна недостатъчност, дължаща се на автоимунитет на HSC, могат също да се насочат селективно към нормалните HSC, като същевременно щадят клонове с PIGA мутации.
GPI-закотвените протеини CD55 и CD59 играят ключова роля в регулиране каскадата на комплемента. Каскадата може да бъде инициирана от няколко пътя, които се събират в основния фактор на комплемента C3. C3 се разцепва от конвертази до активните му форми C3a и C3b. Фрагментът C3b участва в образуването на C5 конвертаза, която разцепва C5 на активните му фрагменти C5a и C5b. C5b е ключов компонент на мембранно атакуващия комплекс (MAC), който инициира IVH. При нормални условия, присъствието на GPI-закотвен протеин CD55 ускорява разпадането на конвертазите, необходими за производството на C3 и C5, и CD59 блокира образуването на MAC, като по този начин предотвратява IVH. При пациенти с PNH отсъствието на GPI-закотвени протеини CD55 и CD59 върху червените кръвни клетки позволява каскадата на комплемента да прогресира без прекъсване, което води до IVH (Фиг. 2с). В допълнение, активните форми C3a и C5a имат провъзпалителни и протромботични ефекти, които могат директно да допринесат за възпаление и тромбоза при пациенти с PNH.
a) Каскадата на комплемента е механизъм за разрушаване на чужди или абнормни клетки; при RBCs това може да доведе до IVH.
b) При нормални условия наличието на GPI-свързаните протеини CD55 и CD59 върху повърхността на клетките регулира активирането на комплемента за предотвратяване на прекомерна хемолиза.
c) При PNH липсата на CD55 и CD59 позволява на каскадата на комплемента да действа без прекъсване, причинявайки IVH, възпаление и тромбоза.
Клинични характеристики
Обсъжданият тук случай илюстрира типичното представяне на пациент с PNH, със симптоми, които често са неясни и неспецифични (напр. умора и коремна болка), което прави диагностицирането предизвикателство. Клинично PNH е хетерогенно заболяване. Основните характеристики на PNH са Coombs-отрицателна хемолитична анемия и тромбоза (Табл. 3). Активирането на комплемента, описано по-горе, директно допринася и за двете характеристики. Тъй като пациентите често са с анемия, тежестта варира в широки граници. Симптомите, свързани с хемолизата, могат да включват умора, дисфагия, коремна болка, болка в гърба и еректилна дисфункция.
Тромбозата представлява приблизително 40-67% от смъртните случаи при пациенти с PNH. Често се открива в нетипични места като чернодробни, портални, мезентериални, далачни и церебрални вени. Други често срещани характеристики на PNH са костно-мозъчна недостатъчност (която не е пряко свързана с PIGA-мутации, бъбречна недостатъчност и белодробна хипертония. Не всички пациенти са с хемоглобинурия и въпреки името на заболяването, нощната хемоглобинурия е рядка.
Симптом
Причини и характеристики
Анемия
• Причината може да е мултифункционална, включително хемолиза (унищожаване на RBC), недостатъчност на костен мозък (понижено производство на RBC), железен дефицит и други.
• Честа при представяне, но тежестта варира в широки граници
• Хемолитичните епизоди могат да бъдат предизвикани от инфекция или операция
Тромбоза на атипични места
• Причината може да е мултифункционална, включително хемолиза (освобождаването на свободен хемоглобин изчерпва азотния оксид, причинявайки вазоконстрикция и активиране на ендотелни клетки), други протромботични фактори (напр. дефицит на фибринолизин фактори, повишени провъзпалителни цитокини)
• Среща се в нетипични места, като чернодробни, портални, мезентериални, далачни и церебрални вени
• VTE е по-често от ATE (напр. мозъчни и коронарни съдове)
• Съставлява приблизително 40-67% от смъртните случаи при пациенти с PNH
Дисфагия, коремна болка, болка в гърба и еректилна дисфункция
• Свързаното с хемолизата изчерпване на азотния оксид предизвиква симптоми на повишен тонус на гладката мускулатура
Бъбречна недостатъчност
• Острите хемолитични епизоди могат да повишат свободния хемоглобин в бъбрека, причинявайки остра бъбречна недостатъчност
• Хроничната хемолиза може да увеличи отлагането на желязо в бъбреците (бъбречна хемосидероза), причинявайки нарушена функция на проксималните тубули, интерстициални белези и кортикални инфаркти
Умора
• Причинява се от анемия, но може да бъде инвалидизираща и непропорционална на степента на анемията
Пулмонарна хипертензия
• Рядка при PNH
• Причинява се от изчерпване на азотния оксид в белодробната циркулация или развитие на белодробна емболия
ATE – артериално тромбоемболично събитие; NO – азотен оксид; VTE, венозно тромбоемболично събитие.
Диференциална диагноза
Тъй като PNH е с променливо представяне, важно е да се изключат други възможни диагнози.
Лабораторни находки
За пациент, при който се подозира наличие на PNH, както в случая, представен тук, допълнителните лабораторни оценки трябва да включват пълна кръвна картина с диференциал, брой ретикулоцити, периферна кръвна натривка, LDH тест и други анализи, които подкрепят диагнозата хемолиза. Лабораторните находки, които са в съответствие с PNH, включват повишен LDH и билирубин, повишен брой на ретикулоцитите, намален хаптоглобин, свободен хемоглобин в серума (розов или червен цвят), хемоглобинурия (светлорозов до тъмночервен/кафяв цвят) и отрицателен тест на Coombs.
PNH тест
Ако първоначалните лабораторни находки подкрепят диагнозата PNH, диагнозата може да бъде потвърдена чрез цитометрия на периферния кръвен поток. Този високочувствителен и специфичен анализ е най-полезният и приет метод за изследване на PNH и се е превърнал в стандарт за грижи за пациенти със съмнение за PNH. Поточната цитометрия може да определи наличието или отсъствието на GPI-закотвени протеини върху множество линии на кръвни клетки. Тестът включва инкубиране на проба от периферна кръв с флуоресцентно маркирани моноклонални антитела, които са насочени към GPI-закотвени протеини като CD55 или CD59. Като алтернатива може да се използва реагент, известен като флуоресцентен аеролизин (FLAER), който се свързва директно с GPI котвите.
За червените кръвни клетки се извършва 2-цветен анализ, като се използва CD235a за изолиране на червените кръвни клетки и C59, за да се разграничат нормалните червени кръвни клетки от тези с GPI-закотвен протеинов дефицит. Този тест може също да определи количествено степента на GPI-закотвен протеинов дефицит и да класифицира червените кръвни клетки като тип I (нормална GPI експресия), тип II (частичен GPI дефицит) и тип III (завършен GPI дефицит). Този валидиран подход може да открие PNH клетки до ниво от 0,002%; обаче, трябва да се отбележи, че PNH фенотип може да бъде открит и в нормална периферна кръвна проба при ниски нива (2 до 6 клетки/милион).
За белите кръвни клетки използването на FLAER и CD24 или CD157 може да открие неутрофили с дефицит на GPI, а използването на FLAER и CD14 или CD157 може да открие моноцити с дефицит на GPI. Този подход може да открие неутрофили с PNH фенотип на ниво от 0,02% до 0,05%; чувствителността е малко по-ниска за моноцитите. В нормалните проби броят на белите кръвни клетки с PNH фенотип е много нисък.
Отсъствието или тежкият дефицит на GPI-закотвени протеини върху най-малко 2 линии на кръвни клетки показва PNH. Все пак трябва да се отбележи, че диагнозата PNH не може да бъде поставена само въз основа на поточна цитометрия; за потвърждаване на диагнозата е необходима комбинация от клиничната картина и лабораторните данни. Диагнозата PNH не изисква биопсия на костен мозък.
Кога да се направи тест за PNH
PNH е рядко заболяване и не всички пациенти с хемолитична анемия трябва да се подлагат на изследване за PNH. Критериите CATCH са разработени, за да помогнат при идентифицирането на пациенти, за които може да е оправдано изследване на PNH. В случая, представен тук, пациентката има необясними цитопении, доказателства за отрицателна хемолиза на Coombs и хемоглобинурия – всички признаци на възможна PNH, които трябва да наложат допълнителни изследвания.
• Пациенти, които се обмислят за изследване на костен мозък за необяснима цитопения (цитопении)
A/MDS*
• Всички пациенти с диагноза или съмнение за АА (извършване на тестове при поставяне на диагнозата и поне веднъж годишно след това)
• Пациенти с нисък или Int-1-рисков MDS, особено ако са хипопластични
Тромбоза*
• Тромбоемболизъм, който е непровокиран и/или е на необичайно място (напр. далак, черен дроб или съдове на CNS), особено ако се повтаря и/или се появява въпреки антикоагулацията
Coombs-отрицателна хемолиза†
• Пациенти с хемолиза или хемолитична анемия (т.е. повишен LDH и индиректен билирубин, намален хаптоглобин, отрицателен тест на Coombs) без друга ясна причина
Хемоглобинурия
• Необяснима хемоглобинурия или случаи на „хематурия“ без данни за еритроцити при микроскопия
CNS – централна нервна система; Int-1 – среден-1; MDS – Миелодиспластични синдроми; АА – апластична анемия
*За тази категория допълнителни характеристики, които могат да подкрепят PNH тестването, включват наличие на повишен LDH, Coombs-отрицателна хемолиза, анамнеза за необяснима тромбоемболия и хемоглобинурия.
За тази категория се тестват всички пациенти, освен ако не съществува ясно алтернативно обяснение; поддържаща информация може да е полезна, но не и необходима.
Резултатите от PNH теста на пациентката показват PNH. Типове II (частичен) и III (пълен) дефицит на CD59 са открити съответно в 1,16% и 29,34% от червените кръвни клетки за общ размер на PNH клонинг на червените кръвни клетки от 30,50%. В гранулоцитите дефицитът на FLAER/CD24 е открит в 2,54% (тип II) и 93,68% (тип III) клетки за общ гранулоцитен PNH клон от 96,22%. По този начин фенотипът на PNH е открит в 2 линии на кръвни клетки, изпълнявайки тестови критерии за PNH.
ОПЦИИ НА ЛЕЧЕНИЕ
Хематологът обсъжда резултатите от изследването с пациентката и я информира за диагнозата PNH. Той обяснява накратко какво е PNH и как възниква. Пациентката изглежда облекчена, че най-накрая има диагноза. Тя обаче не е запозната с PNH и иска да знае колко сериозно е състоянието. Хематологът я осведомява за основните рискове, свързани с PNH, особено тромбозата. След това тя пита дали има лечение.
Въпрос: Коя от следните терапии НЕ е одобрена от FDA за лечение на PNH?
- Екулизумаб
- Равулизумаб
- Пембролизумаб
- Пегцетакоплан
Верен отговор: Пембролизумаб
В момента са одобрени три лекарства от FDA за употреба при PNH: C5 инхибиторите екулизумаб и равулизумаб и C3 инхибиторът пегцетакоплан.
Лечение на PNH
Цели на терапията
Превенцията на увреждането на крайните органи и смъртността са общите терапевтични цели при PNH. Въпреки това, нефаталните прояви на заболяването като умора и кръвопреливане, също могат да имат значителен отрицателен ефект върху качеството на живот на пациента и трябва да бъдат взети под внимание. Специфичните цели често включват коригиране на анемията, намаляване на умората и минимизиране на риска от усложнения като тромбоза и бъбречно увреждане.
Опции на лечение
Понастоящем при PNH са одобрени 3 таргетни терапии. Алогенната трансплантация на хемопоетични стволови клетки (HCT) е потенциално възможност за лечение, но нейното използване при PNH е ограничено поради повишения риск от заболеваемост и смъртност. HCT може да се обмисли при пациенти с тежко, животозастрашаващо заболяване, обикновено от тежки цитопении, дължащи се на костно-мозъчна недостатъчност, и такива, които не реагират на други налични терапии.
Равулизумаб
Равулизумаб е вторият инхибитор на комплемента, одобрен за употреба при PNH. Подобно на екулизумаб, равулизумаб инхибира C5 и предотвратява IVH, но крайният полуживот на равулизумаб е приблизително 4 пъти по-дълъг от този на екулизумаб. Съответно равулизумаб се прилага интравенозно веднъж на всеки 8 седмици, докато екулизумаб се прилага веднъж на всеки 2 седмици.
ИЗБОР НА ЛЕЧЕНИЕ
Хематологът преглежда наличните възможности за лечение заедно с пациентката, описвайки накратко 3-те налични лекарства и как те могат да помогнат за намаляване на хемолизата. Той обяснява как намаляването на хемолизата вероятно ще доведе до подобряване на симптомите й, включително умората и болките в корема. Освен това ще помогне за намаляване на риска от тромбоза.
Пациентката пита коя от 3-те налични терапии би била подходяща за нея. Хематологът предлага да се започне или с екулизумаб, или с равулизумаб. Той обяснява, че и двете се прилагат в клиниката и са еднакво ефективни; следователно изборът зависи от нейните предпочитания. Отбелязва, че екулизумаб се прилага интравенозно на всеки 2 седмици, докато равулизумаб се прилага интравенозно веднъж на всеки 8 седмици.
Като се има предвид натоварения й график в работа и семейство, пациентката предпочита приложение на равулизумаб на всеки 8 седмици. Преди да се съгласи на лечение, тя пита за възможни странични ефекти.
Въпрос: С кое от следните състояния е свързан повишения риск при лечението с C5 инхибиторите екулизумаб и равулизумаб?
КОВИД-19
- Менингококова болест
- Интракраниален кръвоизлив
- Гастроинтестинален кръвоизлив
Верен отговор: Менингококова болест
Въпреки че C5 инхибиторите обикновено се понасят добре, те са свързани с повишен риск от менингококова болест. Менингококова ваксинация е необходима за пациенти, получаващи С5 инхибитори.
Безопасност на C5 инхибиторите
Като цяло C5 инхибиторите обикновено се понасят добре от пациенти с PNH. Най-честите нежелани реакции, докладвани при екулизумаб в проучването TRIUMPH, са главоболие, назофарингит, болка в гърба и гадене. Честотата на главоболието и болките в гърба са по-високи в групата на екулизумаб, отколкото в групата на плацебо. Сериозни нежелани събития са настъпили при 4 пациенти в групата на екулизумаб и 9 в групата на плацебо; нито едно не е било свързано с проучваното лечение и всички пациенти са се възстановили без последствия.
Профилът на безопасност на равулизумаб е подобен на този на екулизумаб. Най-честите нежелани събития, наблюдавани при равулизумаб във фаза 2 на 3 проучвания, са били главоболие, назофарингит и инфекция на горните дихателни пътища. Сериозни нежелани събития са настъпили при 9% от пациентите в групата на равулизумаб и 7% от пациентите в групата на екулизумаб в проучване 301 и съответно при 4% и 8% от пациентите в проучване 302.
Менингококовата болест е важно съображение за безопасност при пациенти, лекувани с инхибитори на комплемента. Инфекцията с Neisseria meningitidis се изчиства основно чрез активиране на комплемента, особено крайните компоненти (C5-C9) на каскадата на комплемента. Инхибирането на C5 с екулизумаб е свързано с повече от 1000-кратно увеличение на честотата на менингококова болест и подобни ефекти се очакват за други терминални инхибитори на комплемента. Ето защо е необходима ваксинация преди започване на лечението.
В пилотните клинични проучвания на екулизумаб и равулизумаб менингококовата ваксинация се е изисквала за всички пациенти. Въпреки че по време на проучванията не са докладвани случаи на менингококова болест, важно е да се отбележи, че случаи на менингококова болест могат да възникнат въпреки ваксинацията. Поради това е важно да се информират пациентите за риска от менингококова болест по време на лечението, включително продължаващия риск въпреки ваксинацията.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хематологът преглежда профила на безопасност на равулизумаб с пациентката. Той подчертава, че C5 инхибиторите обикновено се понасят добре и отбелязва чести странични ефекти като главоболие. Той също така обсъжда риска от инфекция и я пита за ваксинациите. За да сведе до минимум риска от инфекция, лекарят я насърчава да се ваксинира срещу Haemophilus influenzae тип B, пневмококова пневмония и особено менингококова болест (както серотипове A, C, W, Y и менингит B) възможно най-скоро. Пациентката се съгласява да се ваксинира и да започне терапия.
