Брой 7/2023
Касае се за 3-годишно момиченце, което е на преглед при педиатър с майка си и по-голямата си сестра. И майка й, и сестра й преди това са били диагностицирани с автоимунно заболяване на щитовидната жлеза като това посещение е рутинно за мониториране на по-голямото дете. По време на посещението майката споменава на педиатъра, че по-рано през седмицата е гледала филм, в който малко дете се е разболява от диабет тип 1 (T1D) и иска по-малката й дъщеря да бъде прегледана за това състояние, като се има предвид семейната анамнеза на автоимунно заболяване.
Презентация и анамнеза
3-годишното дете е асимптоматично, без анамнеза. В момента не е приемало никакви лекарства, нито са му правени лабораторни изследвания. Всички резултати от скрининга при раждане са били отрицателни, а физикалният преглед – нормален. Имунизационният му картон е актуален и детето посещава предучилищна градина 3 дни в седмицата. Не е отбелязана фамилна анамнеза за T1D, въпреки че майката и по-голямата сестра са били диагностицирани с автоимунен тиреоидит. Бащата е здрав и е казал на жена си, че предпочита дъщеря му да не се изследва за T1D. След обсъждане с майката е извършен скринингов тест за откриване на островни автоантитела.
Въпрос: Ако резултатът от теста за автоантитела се окаже отрицателен, кога трябва пациентката да се прегледа отново?
- Не се изисква повторен скрининг
- В рамките на 1 година
- След 2 до 3 години
- След 10 до 15 години
Верен отговор: След 2 до 3 години
Въпреки че тази пациентка е асимптоматична, отрицателният тест не изключва бъдещо развитие на автоантитела и T1D. Тъй като няма фамилна анамнеза или симптоми, трябва да се извърши повторен скрининг когато тя е на възраст между 5 и 7 години. От практическа гледна точка скринингът във времето с посещения при педиатър може да улесни проследяването, наблюдението и координирането на полаганите грижи за хора с положителен резултат от скрининга.
Резултати от теста за автоантитела
Роднините по първа линия на пациенти с автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, целиакия и други автоимунни състояния имат повишен риск от T1D. Въпреки че настоящите клинични насоки не налагат скрининг за островни автоантитела на тези високорискови групи, педиатърът е взел правилното решение, като е отговорил на опасенията на майката. Вероятно скоро скринингът на T1D ще стане рутинен при членовете на семейства, засегнати от автоимунитет.
Ранната диагностика е свързана с подобрени резултати и по-лесно управление. Изчакването пациентката да навърши тийнейджърска възраст за повторен скрининг е потенциално пагубно при бъдещ положителен тест или развитие на симптоми. Повторният скринингът трябва да се извърши след 2 до 3 години или когато пациентката е на възраст между 5 и 6 години. Нейният скрининг тест дава следните резултати.
Въпрос: Майката иска да знае какъв е риска дъщеря й да развие T1D; какво трябва да й каже лекарят?
- Има 6% риск от развитие на T1D
- Има 21% риск от развитие на T1D
- Има 45% риск от развитие на T1D
- Има 73% риск от развитие на T1D
Верен отговор: Има 21% риск от развитие на T1D
Диабет тип 1: Риск и рискови фактори
Въпреки че наличието на автоантитела може да показва повишен риск от развитие на T1D, рискът е по-висок, ако пациентите са положителни за множество автоантитела, а не само за 1. От децата, развили T1D в проучването Environmental Determinants of Diabetes in the Young (TEDDY), огромното мнозинство (89%) са имали повече от едно островно автоантитело на 3-годишна възраст. Други рискови фактори включват фамилна анамнеза за T1D или друго автоимунно заболяване, въпреки че повече от 85% от пациентите с T1D нямат фамилна анамнеза за заболяването. Моделът на наследяване е сложен и не е напълно разбран; въпреки това се оценява, че братята и сестрите на пациентите имат 15-кратно повишен риск да заболеят в сравнение с общата популация. Въпреки че генетичните фактори, включително човешки левкоцитен антиген (HLA) клас II хаплотипове HLA-DR3-DQ2 и HLA-DR4-DQ8 са свързани с повишен риск от заболяване, механизмът, чрез който те увеличават риска, не е напълно разбран и много хора, носители на тези хаплотипове, не развиват болестта. Редица фактори на околната среда могат да играят роля в развитието на T1D при генетично податливи индивиди, включително диета, достатъчно витамин D, вирусни инфекции (напр. ентеровируси), затлъстяване, стрес и разнообразие на чревната микробиома.
Ако това 3-годишно дете е дало положителен тест за множество островни автоантитела, тестовете трябва да се повторят, за предпочитане в рамките на 6 седмици, за да се потвърдят резултатите и възможно най-скоро трябва да започне наблюдение за дисгликемия и семейно обучение за диабет. Мониторингът включва изследване на кръвна захар в домашни условия, особено по време на заболяване или когато се появят възможни симптоми/признаци на диабет, както и гликиран хемоглобин (HbA1c) на всеки 3 месеца. Малките деца с персистиращо единично автоантитяло също се нуждаят от внимателно наблюдение, тъй като е по-вероятно да прогресират до множество автоантитела и диабет, отколкото по-големите деца и възрастните, които обикновено се наблюдават за повишаване на HbA1c и развитие на допълнителни островни автоантитела на всеки 6 до 12 месеца.
Повторение на тестването
Назначен е повторен тест месец след първоначалната консултация, който се оказва също положителен за инсулинови автоантитела. Пациентката остава асимптоматична. Проследяването на пациенти с идентифициран повишен риск от прогресия до T1D е важно за предотвратяване на внезапно начало и усложнения, като диабетна кетоацидоза (DKA).
Въпрос: Ако пациентката трябва да бъде хоспитализирана, кое от следните е диагностично за диабетна кетоацидоза (DKA)?
- Серумна глюкоза> 144 mg/dL (8 mmol/L), pH > 7.3, серумен бикарбонат ≤ 18 mmol/L
- Серумна глюкоза> 200 mg/dL (11 mmol/L), pH < 7.3, β-хидроксибутират ≥ 3 mmol/L
- Серумна глюкоза> 252 mg/dL (14 mmol/L), pH > 7.3, умерена кетонурия
- Серумна глюкоза> 252 mg/dL (14 mmol/L), pH < 7.3, β- хидроксибутират ≥ 5 mmol/L
Верен отговор:Серумна глюкоза> 200 mg/dL (11 mmol/L), pH < 7.3, β-хидроксибутират ≥ 3 mmol/L При педиатрични пациенти диагностичните критерии за DKA включват хипергликемия (кръвна глюкоза > 200 mg/dL (11 mmol/L); венозно pH < 7,3 или серумен бикарбонат < 15 mmol/L; и кетонемия (β-хидроксибутират в кръвта ≥ 3 mmol/L или умерена/голяма кетонурия).
Диабетна кетоацидоза
Диабет тип 1 при малки деца се открива често за първи път когато детето е хоспитализирано за DKA. Клиничните признаци на DKA включват дехидратация, тахикардия, тахипнея, ацетонов дъх, гадене, повръщане, объркване, замъглено виждане, сънливост, дишане с дълбоко вдишване и прогресивна загуба на съзнание. Приблизително 50% до 60% от децата, диагностицирани в САЩ с T1D, имат DKA, което може да доведе до допълнителни усложнения, включително мозъчен оток, рядко, но често фатално усложнение, и нарушено неврокогнитивно развитие. Програмите за скрининг помагат да се намали вероятността T1D да бъде открит за първи път в спешното отделение (ЕD). В проучване, проследяващо деца с фамилна анамнеза за първа степен T1D, децата, които са били наблюдавани след положителен резултат от скрининга за островни автоантитела, са имали значително по-нисък HbA1c (7,2% срещу 10,9%), по-ниско разпространение на DKA (3% срещу 44%) и по-кратък период на хоспитализация при поставяне на диагнозата. Дългосрочните ползи от ранната диагностика включват по-нисък HbA1c до 15 години, вероятно поради по-малкото разрушаване на β-клетките при диагностицирането и по-малките нужди от инсулин. Ранната диагностика и наблюдение на деца с повишен риск също има ползи на ниво семейство и общество, тъй като намалява риска детето да бъде диагностицирано в ЕD или интензивно отделение, заедно с емоционалния стрес и разходите за здравеопазване, свързани с такива събития.
Въздействие в семейството
Положителният повторен тест предизвиква безпокойство у всички членове на семейството и майката информира педиатъра, че нейните сестри и приятели също искат да направят скрининг на децата си за болестта.
Въпрос: Какво би казал лекарят на майката по отношение на скрининга за T1D на сестрите и приятелите й?
- Препоръчва се универсален скрининг, така че всеки трябва да бъде прегледан
- Скринингът се препоръчва за всички роднини по първа и втора линия на пациенти с T1D
- Скринингът може да бъде счетен за опция за роднини по първа линия на пациенти с T1D
Верен отговор: Скринингът може да бъде счетен за опция за роднини по първа линия на пациенти с T1D
Настоящите насоки препоръчват да се обмислят скринингови тестове за автоантитела за членове на семейството по първа линия на пациент с T1D. Тестването може да се извърши при посещения в първичната медицинска помощ.
Скрининг за диабет тип 1
Понастоящем се препоръчва скрининг в рамките на изследователско проучване или, ако тази пациентка е диагностицирана с T1D, нейните родители трябва да бъдат изследвани. Причините да не се въведе по-широко разпространен скрининг са, че няма налични одобрени лечения за асимптоматични пациенти или за предотвратяване на прогресията до T1D, а наличието на автоантитела често не води до пълно развитие на заболяването. Въпреки че по-голямата част от случаите на T1D са диагностицирани при пациенти без фамилна анамнеза, понастоящем не се препоръчва широко разпространен скрининг поради липсата на терапевтични възможности за контролиране или предотвратяване на заболяването; въпреки това в ход са много изследователски проекти за скрининг, които предоставят безплатни проекти, включително Ask Health, TrialNet и Freder1k. Ако отговарят на условията, членовете на семейството и приятелите на пациентката в настоящия случай трябва да бъдат убедени да се запишат, което ще помогне за облекчаване на техните опасения и ще допринесе за нарастващата база от доказателства за да помогне за насочването на бъдещи клинични проучвания.
Домашните тестове също са достъпни чрез програмата JDRF T1Detect с налична финансова подкрепа за семейства, които не могат да си позволят цената на комплекта.
Въпреки че положителните резултати от скрининга или диагнозата T1D причиняват стрес и безпокойство на пациентите и техните семейства, това се нормализира за сравнително кратък период от време за много родители, особено в семейства с анамнеза за T1D или ако им бъдат предоставени достатъчна подкрепа и образователни ресурси. Установени са няколко рискови фактора за семейства, които може да не се върнат за наблюдение след положителен скрининг тест. Те са почти същите като общите бариери, идентифицирани пред достъпа до първична здравна помощ, като езикови проблеми, по-нисък социално-икономически статус и финансови проблеми, етнически малцинства и липса на семейна анамнеза или познаване на болестта. Лекарите трябва да са наясно с много налични външни ресурси за да помогнат на пациентите и техните семейства да се адаптират към живот с T1D. Например в САЩ програмата Ask the Experts предоставя образование, насоки и достъп до интервенции за ранно лечение за доставчици на здравни услуги и семейства на деца с положителен скрининг тест за T1D или целиакия, както и подкрепа на семействата от скрининга към диагнозата.
Оценка за определяне стадия на диабет тип 1
Приблизително 6 месеца по-късно майката се обажда в клиниката, заявявайки, че детето изпитва умора. Тя е много загрижена за възможността за прогресиране до T1D и иска кръвни изследвания, за да се определи дали детето има проблеми с кръвната захар. Детето е извикано за наблюдение. По време на посещението са извършени повторни тестове за автоантитела, които потвърждават, че детето остава положително за едно автоантитело, с отрицателни резултати за други автоантитела.
Въпрос: Кой от следните тестове е най-подходящ за измерване на кръвната захар на това дете?
- Орален тест за глюкозен толеранс (OGTT)
- Тест за гликиран хемоглобин (HbA1c) в комбинация със случаен тест за кръвна захар
- Постоянно проследяване на глюкозата (CGM)
Верен отговор: Тест за гликиран хемоглобин (HbA1c) в комбинация със случаен тест за кръвна захар
Въпреки че се препоръчва като инструмент за скрининг при възрастни със съмнение за диабет тип 2, OGTT не е особено полезен при диагностицирането на T1D, особено при малки деца, за които процедурата може да се окаже много стресираща и водеща до ненадежден резултат. Въпреки че CGM често се използва при пациенти, диагностицирани с диабет в стадий 1 или 2, това дете има само 1 положително автоантитяло и единственият симптом, който е наличен е умората, която може да се дължи на множество други причини. Следователно изследването на HbA1c е най-подходящо за пациентката на този етап. В комбинация с произволен тест за кръвна захар, той изключва както хронична, така и остра хипергликемия.
Измерване на глюкозата в кръвта
При възрастни пациенти плазмената глюкоза на гладно (FPG), 2-часовата постпрандиална глюкоза (PPG) по време на 75-g орален тест за глюкозен толеранс (OGTT) и HbA1c се считат за еднакво подходящи диагностични скринингови тестове за диабет. Тъй като повечето деца и юноши със симптоматичен T1D имат плазмено ниво на глюкоза много над използваното като критерий в OGTT (200 mg/dL), OGTT обикновено не се изисква за диагностициране. Гликираният хемоглобин има няколко предимства пред OGTT или FPG, включително по-голямо удобство, липса на нужда от гладуване, по-голяма преаналитична стабилност и по-малко въздействие на заболяване или стрес върху резултатите. Стресовата хипергликемия обикновено се наблюдава при педиатрични пациенти по време на тежко заболяване или периоди на остър психологически стрес и може да повлияе на резултатите от теста за кръвна захар, ако детето е болно или намира процеса, като гладуване, за много стресиращ.
Резултатите от теста за HbA1c са в нормалните граници (5%), както и произволната кръвна захар (не на гладно) (106 mg/dL). При това посещение е извършен и скрининг на щитовидната жлеза с отрицателни резултати за тироид-стимулиращ хормон (TSH) и автоантитела към тироидната пероксидаза (TPO) и тиреоглобулин.
Потенциални лечения
През следващите 5 години детето често се явява клиниката за проследяващи визити, но остава безсимптомно с нормални нива на кръвната захар. Повтарящите се тестове за автоантитела разкриват развитие на GAD автоантитела на 5-годишна възраст. Майка й е много загрижена за потенциалната прогресия до клиничен T1D и пита дали има някакви лечения, които биха могли да предотвратят развитието на симптоматично заболяване.
Колко лекарства, одобрени от FDA, са налични за превенция развитието на T1D?
- Нула
- 1
- 2
- > 2
Верен отговор: Нула
Понастоящем няма одобрени лечения за предотвратяване на прогресия до симптоматичен T1D при пациенти с положителни резултати от скрининга или диабет в стадий 1 или 2.
Лечения на диабет тип 1
Въпреки че се изследват редица терапии за пациенти в стадий 1 и 2 на заболяването, понастоящем няма налични лечения за пациенти с положителен скринингов тест за едно или множество автоантитела. По принцип тези пациенти се наблюдават чрез научни изследвания, а не от доставчик на първична медицинска помощ или ендокринолог. Повечето деца от общата популация, които са положителни само за 1 островно автоантитяло, не развиват заболяването. Текущите изследвания имат за цел допълнително да подобрят прогнозирането на риска в тази група. В обобщен анализ на данни от 3 проспективни кохортни проучвания, прогресията до T1D в рамките на 10 години е била 15% при деца, които са останали единично-IAA-положителни в сравнение с 70% при тези с множество автоантитела.
В проучване на роднини без диабет на пациенти с T1D, изследвани в проучването TrialNet, 994 са били положителни за единична IAA и са имали нормален глюкозен толеранс. Общият риск за развитие на T1D на допълнителни антитела в рамките на 5 години е обратно пропорционален на възрастта, като децата на възраст под 8 години са изложени на много по-висок риск от по-големите деца и възрастните. Вероятността за прогресиране до множество автоантитела е най-висока при деца на възраст < 4 години с единична IAA, като приблизително 75% развиват допълнителни автоантитела в рамките на 8 години след откриване на единична IAA. Като се има предвид относително високият риск от прогресия при тези малки деца, остава незадоволена нужда от терапии за намаляване на риска в тази възрастова група. Заключение От 5-годишна възраст детето се явява в клиниката на всеки 6 месеца за повторен HbA1c. В момента тя е на 8 години и все още е постоянно положителна за IAA и GAD автоантитела, с нормални показания на кръвната захар в домашни условия, HbA1c от 5,6% и без симптоми. Когато не е добре, родителите й измерват кръвната й захар с домашен глюкомер.
Предоставени са им образователни материали за разпознаване на признаците и симптомите на диабета и телефонен номер на педиатрична ендокринологична служба, на която да се обаждат 24/7, ако имат някакви притеснения. Търсейки отчаяно намеса, майката започва да прилага на детето диета с ниско съдържание на въглехидрати и добавяне на витамин D и се опитва го поддържа активно. Тя признава, че нито една от тези интервенции не е показала ефективност и че доставчикът на първична медицинска помощ е посъветвал диета с ниско съдържание на въглехидрати и допълнителен прием на витамин D (кръвното ниво е 35 ng/mL). Майката иска пробен период с непрекъснат мониторинг на глюкозата (CGM) в продължение на 10 дни и разкрива, че момичето е имало показания на глюкоза от сензора > 140 mg/dL през 15% от времето си на сензора.
Нейният OGTT показва плазмена глюкоза от 97 mg/dL при -10′, 89 mg/dL при 0′, 172 mg/dL при 60′ и 139 mg/dL при 120′. Доставчикът интерпретира резултатите като „дисгликемия от CGM“ и „почти [нарушен глюкозен толеранс (IGT)] от OGTT.“ Детето не харесва вземането на кръв, но няма нищо против мониторинговите визити.
