Подход при пациенти с болки в ставите

Брой 3/2019

Пациентка на 55 години посещава личния си лекар, тъй като изпитва прогресивна болка в лявото коляно. Болката е описана като тъпа, влошаваща се при движение. Казва, че обикновено тя е по-силна в края на деня в сравнение със сутринта. Когато седи дълго време или шофира дълго, коляното й се сковава и когато започне да се движи отново са й необходими няколко минути, за да се отпусне. Съобщава също, че болката започва да ограничава движенията й. Преди е практикувала 3 пъти седмично фитнес, но сега тренировките са станали много болезнени. Въпреки че може да стои през деня, упражнявайки професията си на касиерка, наскоро е забелязала, че когато се прибира от работа вечер у дома, има желание да седне пред телевизора. Повдига крака си на масичка и понякога й се струва, че това намалява болката. Съобщава, че понякога забелязва леко подуване в лявото коляно, но при запитване отрича да има зачервяване или топлина.

Табл.1 Анамнеза и находки от физикалния преглед

Анамнеза	Находки
Медицинска	Последният преглед на пациентката е бил преди 4 месеца. Тогава нейният HbA1c е бил 6.1%.
Лекарства	Няма
Алергии	NKDA
Операции	Няма
Семейство	Майка: жива, на 80 години Баща: жив, на 82 години Няма братя и сестри
Социална	Омъжена Употреба на алкохол: при събиране с приятели (1-3 чаши червено вино) Тютюнопушене: не пуши Забранени лекарства: не употребява
Физикален преглед	Находки
Жизнени признаци	ВР 110/78 mm Hg; пулс 87 удара/min, нормален; дишане 12/ min; температура 37° С; кислородна сатурация 95%; BMI 28 kg/m2
Общо състояние	Добър външен вид, без видима умора
Кожа	Без обриви или увреждане
НЕЕNT	Нормална лигавица на конюнктивата и устата, добре очертани
Бял дроб	Нормален
Сърце	Нормално
Корем	Нормален, добра перисталтика на червата, без органомегалия
Костно-мускулна система	При преглед на лявото коляно се установява хладна ефузия суперолатерално, без зачервяване и топлина. Има леки крепитации. Ставата е стабилна, с леко неправилен воларен контакт и минимална болезненост в междинната ставна ос. Симптом на Макмъри – отрицателен. Диапазонът на движение не е ограничен, но пациентката отбелязва лек дискомфорт при пълно разтягане. Липсва видима поплитеална киста. При преглед на дясното коляно, където няма болки, се установява, че то е стабилно с нормални рефлекси, нормален диапазон на движение, липсват крепитации, без индикация за течност в ставата. Не се забелязва мускулна болезненост Ръце, лакти, рамена, бедра и глезени – без особености, с пълен диапазон на движение, липсва болезненост Няма доказателства за синовит в малките стави на ръцете или краката Долни крайници – без особености, липсва болезненост при натиск на метатарзофалангеалната става
Неврологичен	ААОх3; приятно чувство

ААОх3 = съзнателен, внимателен, самоориентиран, ориентиран за време и място; BMI = Индекс на телесна маса; ВР = кръвно налягане; HbA1c = гликиран хемоглобин; НЕЕNT = глава, очи, УНГ; NKDA = неизвестни алергии към лекарства

Въпрос

Кое от изброените по-долу е най-вероятната диагноза за болката в лявото коляно на пациентката въз основа на анамнезата и резултатите от клиничния преглед?

• Подагра
• Възпалителен артрит
• Остеоартрит (OA)
• Септичен артрит

Верен отговор: Остеоартрит

Дискусия

Диференциалната диагноза на болката в коляното се базира в голяма част на анамнезата и физикалния преглед. Първоначалната цел при оценката на пациент с болка в ставата е да се определи внимателно мястото и източника на ставните симптоми. Когато пациент описва болка в ставата, важно е да се запомни, че действителният източник на болката може да са структури в ставата или съседни на нея, или че болката може да произлиза от по-отдалечени места. Източниците на болката в ставата включват ставната капсула, периостеума, сухожилията, субхондралната кост и синовиума. Определянето на анатомичната структура, която е отговорна за болката в ставата, е полезно за диагностичния процес, тъй като това е началната точка за точна диагноза.

След като се установи, че болката произлиза от ставата или ставите, следващата стъпка е тя да бъде категоризирана като невъзпалителна или възпалителна. Невъзпалителният артрит се изразява с по-малко от 30-минутна сутрешна скованост и болка, която се усилва при движение и се подобрява при покой. Възпалителният артрит обикновено се изразява в топли подути стави и продължителна сутрешна скованост и може да бъде придружен от други системни симптоми.

Острият моноартрит може да бъде начална проява на много ставни смущения. Свързаните с ОА симптоми включват болка при носене на тежести, сутрешна скованост, продължаваща по-малко от 30 мин и асиметрична болка в ставите. Най-често засегнатите стави са тези на ръцете, колената, бедрата и гръбначния стълб. Пациенти с ОА на коленете или бедрата изпитват чувство на нестабилност или изкълчване. ОА се проявява обикновено с прогресивен дискомфорт; обаче обострянията са чести и могат да бъдат сгрешени с други етиологии.

Обикновено се подозира подагра, ако лицето има остри пристъпи на болка в ставата, следвани от безсимптомен период. Симптомите на болка и възпаление обикновено са ограничени до 1 става рано в процеса на заболяването, особено в първата метатарзофалангеална става. Други особености, които могат да се използват за поставяне на клинична диагноза включват лезии на меката тъкан /тофи/, свързани съпътстващи заболявания, фамилна анамнеза за подагра или анамнеза за уролитиаза.

Септичният артрит се проявява обикновено с температура, обрив или други признаци на системно заболяване. Пациент със септичен артрит обикновено има болка, траеща от1 до 2 седмици, подуване, затолпяне и ограничени движения в засегнатата става.

Табл.2 Признаци, различаващи разнообразните причини за хронична болка в колянната ставата, породена от ОА

Състояние	Признаци според анамнезата	Признаци от физикалния преглед	Лабораторни характеристики
Хроничен възпалителен артрит, вкл. ревматоиден артрит	Изявена сутрешна скованост Засегната друга става	Друга подута или болезнена става	Повишено ниво на седиментация на еритроцитите Възпалителна синовиална течност
Подагра или псевдоподагра	Засегнати други стави /особено в случаи на подагра/	Друга подута или болезнена става	Възпалителна синовиална течност, съдържаща кристали
Артрит на бедрена става		Болка с ротация на бедрото Болезненост в слабините
Хондромалация пателе	Относително млада възраст на пациента Преобладаване на пателофеморални симптоми	Болезненост само в пателофеморалната става
Ансерин бурсит		Болезненост дистална към коляното през медиалната тибия
Трохантерен бурсит	Болка странично в бедрото	Болезненост странично в бедрото
Илиотибиален синдром		Болезненост в илиотибиалната връзка
Тумори на ставната тъкан	Продължителна болка или болка през нощта		Кървава синовиална течност Възможност за абнормална рентгенова снимка
Скъсване на менискуса	Изявени механични симптоми	Болезненост над ставната ос Положителен тест на Макмъри	Скъсване на менискуса при MRI
Скъсване на предна кръстна връзка	Изявени механични симптоми	Тест на Лахман – положителен	Скъсване на предна кръстна връзка при MRI

MRI – Ядрено-магнитен резонанс

На пациентката е поставена диагноза ОА въз основа на анамнезата и физикалния преглед. Тя пита дали трябва да си направи рентгенова снимка или MRI, “за да се открие наистина какво се случва с коляното ми”.

Въпрос

Кое от следните изброени е нужно за потвърждаване на диагнозата OA?

• Рентгенова снимка на ляво коляно
• MRI на ляво коляно
• Анализ на синовиалната течност от ляво коляно
• Не не нужно нищо повече

Верен отговор: Не е нужно нищо повече

Тъй като симптомите на пациентката и резултатите от прегледа съответстват на тези при OA, на този етап не е нужно друго изследване. В случаите, в които има проблеми с повече стави, или има признаци или симптоми, които не съответстват на тези при ОA, са нужни допълнителни изследвания.

Анамнезата и физикалният преглед са най-прецизните диагностични механизми за пациенти с болки в коляното. Диагнозата клиничен ОА на коляното може да бъде направена на пациент с болки в коляното и с поне 3 от следните характеристики: възраст >50 години, сутрешна скованост  <30 мин, крепитации при активно движение, болезненост в костите, уголемяване на костите, липса на осезаема топлина. Физическите находки могат да включват уголемяване на костите, хладни ефузии, понижен диапазон движения. Чести са също болезненост при палпация на ставната ос и болка при пасивно движение.

В случай, че се подозират възпалителен артрит, подагра и инфекция, може да се наложат лабораторни изследвания; обаче, обикновено те не са нужни за диагноза ОА. Образната диагностика обикновено не е необходима за поставяне на диагноза ОА на коляно. Но ако такава се наложи, най-добрият първоначален избор е обикновена рентгенова снимка. Индикациите за направа на рентгенова снимка включват болезненост в костите, неспособност да се носят тежести и груба деформация.

Лабораторните изследвания на пациентката са в нормални граници.

Табл.3 Резултати от лабораторните изследвания на пациентката

CBC	Резултати
RBC	4.5 x 1012/L
WBC	9.5 x 109/L
HGB	13.2 g/dL
HCT	42.00%
Броене на тромбоцити	355 x 109/L
Метаболитен панел	Резултати
Натрий	137 mmol/L
Калий	4.1 mmol/L
Хлорид	101 mmol/L
СО2	25 mmol/L
Креатинин	0.9 mmol/L
BUN	15 mmol/L
ALT	28 U/L
AST	23 U/L

ALT – аланин аминотрансфераза; AST аспартат аминотрансфераза; BUN – урея в кръвта; CBC – пълна кръвна картина; СО2 – въглероден диоксид; НТС – хематокрит; HGB – хемоглобин; RBC – червени кръвни клетки; WBC – бели кръвни клетки

Кое от следните изброени представлява най-добрата начална стратегия на лечение на болката в коляното на пациентката?

• Физическа активност, отслабване и ацетаминофен при нужда
• Ацетаминофен 500 mg, 2 таблетки на всеки 6 часа
• Физическа активност и ибупрофен 800 mg всеки 8 часа
• Нестероидно противовъзпалително средство (NSAID) без рецепта по неин избор и доза

Верен отговор: Физическа активност, отслабване и ацетаминофен при нужда

Физическата активност е решаващ компонент на първи избор на лечение на ОА. В този случай е важно също пациентката да отслабне и след това да контролира теглото си. В допълнение към физическата активност и отслабването може да се препоръча ацетаминофен за облекчаване на леката болка.

От повече от десетилетие в основните насоки за лечение на пациенти с ОА в коляното се отбелязва, че физическите упражнения и регулиране на теглото трябва да бъдат част от началната стратегия за лечение на ОА. Наднорменото тегло е важен изменяем рисков фактор в развитието и прогресията на ОА. Много проучвания са демонстрирали връзката между отслабването с намаляването на риска от симптоматичен ОА на коляното, а така също и подобрение на функцията.

Препоръката за физически упражнения трябва да бъде придружена от обучение, насочено към подпомагане на пациентите да извършат дълготрайни промени в начина си на живот. Според проучване на Cochrane 2018, разглеждащо включването на физически упражнения при хора с ОА на бедрото и/или коляното, тези, които са ги извършвали са оценили болката си 1.2 пункта по-ниска по скалата от 0 до 20 след около 45 седмици, в сравнение с пациенти, които не са извършвали такива упражнения. Следователно, пациенти, извършвали упражнения, са имали 5% подобрение на физическата си функция, в сравнение с пациенти в контролните групи, неизвършвали упражнения.

Много комплексни и взаимносвързани фактори играят роля в първоначалното приемане от пациентите на препоръките да намалят теглото си и да извършват физически упражнения. Един от тези фактори е самоефективността на пациента, което означава вярата в способността да се изпълни дадена задача.

Ацетаминофенът е препоръчван често като първи избор на лекарствена опция за лечение на ОА. Той е с минимална гастроинтестинална токсичност, минимален ефект върху кръвното налягане и бъбречната функция и няма ефект върху атнитромбоцитното действие на аспирина, а употребата му не е свързана с повишение на степента на инфаркт на миокарда. Обаче, ацетаминофенът е противопоказан при пациенти с тежко чернодробно увреждане. Следователно, важно е лекарят да бъде сигурен, че пациентите са с достатъчен капацитет на чернодробната функция преди започване на терапията.

В допълнение, въпреки че ефектът на ацетаминофена върху бъбречната функция е минимален, трябва да се подхожда внимателно когато той се препоръчва на пациенти със съществуваща отпреди бъбречна дисфункция. Освен това, макар и редки, възможни са хематологични нежелани събития като анемия, левкопения, нетропения и панцитопения.

Когато се препоръчва ацетаминофен на пациенти, важно е те да бъдат обучени, относно максимално препоръчваната дозировка и рисковете от предозиране.

Важно е пациентите да бъдат посъветвани относно комбинирането на лекарства, така че да могат да ги взимат. Много пациенти, дори такива с предишно съществуваща бъбречна дисфункция, не знаят че ацетаминофенът е компонент от много лекарства без рецепта и такива, отпускани с рецепта.

В дадения случай лекарят обяснява на пациентката, че е важно да контролира теглото си и я насочва към физиотерапия. Съветва я, в случай че болката й пречи на движенията, да взима една или две таблетки 500 mg ацетаминофен. Информира я също, че общата дневна доза ацетаминофен от какъвто и да е източник, не трябва да надвишава 3 g дневно, като й напомня, че ацетаминофен се съдържа също в комбинирани лекарства за настинка и други индикации, за които не се изисква рецепта.

На проследяваща визита след 3 месеца пациентката съобщава, че е посещавала няколко пъти физиотерапевт и е научила подходящи упражнения за укрепване на мускулите. Усърдно ги е прилагала всяка сутрин преди работа. Съобщава също, че въпреки че физиотерапията и повишената физическа активност са понижили тежестта на симптомите, изпитва още лека до умерена болка. Лекарят я пита дали взима в момента ацетаминофен и отговорът й е, че приема 2 таблетки от 500 mg при болки. Съобщава също, че обикновено взима ацетаминофен поне веднъж дневно, а понякога 2 пъти дневно.

Въпрос

Какво приспособяване на плана на лечение на пациентката бихте направили?

• Предписване на ацетаминофен, 2 таблетки от 500 mg два пъти дневно с допълнителна доза при нужда
• Спиране на ацетаминофена и добавяне на локален аналгетик
• Предписване на ацетаминофен, 2 таблетки от 650 mg на всеки 4 часа
• Инжектиране на интраартикуларен (IA) кортикостероид в коляното

Верен отговор: Предписване на ацетаминофен, 2 таблетки от 500 mg два пъти дневно с допълнителна доза при нужда

Ацетаминофен се препоръчва като първи избор на лечение на ОА. Тъй като пациентката получава симптомно облекчение от по-ниска доза, следващата стъпка на лечение на симптома би била оптимизиране на дозата.

Одобрената максимална дневна доза ацетаминофен е 4 g. През 2012 г FDA е предложила, но не е наложила, използването на максимална дневна доза от 3 g за възрастни. Не всеки е подходящ за ацетаминофен, но за тези, които са подходящи е относително безопасна и лесна опция. Системен обзор на Cochrane е установил, че ацетаминофен при ОА е превъзхождал плацебо в 5 от 7 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания и е имал подобен профил на безопасност. Обобщен анализ от 5 проучвания е демонстрирал, че сравнена с плацебо, употребата на ацетаминофен се е свързвала със статистически сигнификантно понижение на болката.

Локалните аналгетици се препоръчват понякога за пациенти с ОА на коляното. Обзор на Cochrane на локални нестероидни противовъзпалителни средства за ОА е включвал над 10 600 участници в 39 проучвания. В проучвания с продължителност 6 до 12 седмици локалният диклофенак и локалният кетопрофен са били сигнификантно по-ефективни, отколкото плацебо, при намаляване на болката, а около 60% от пациентите са имали още по-голямо намаляване на болката. Няколко проучвания са сравнявали локално нестероидно противовъзпалително средство, но като цяло са показали подобен ефект.

Интраартикуларно приложените кортикостероиди (IA) са също опция за някои пациенти с ОА на коляното. Те предоставят бързо, ефективно, но краткосрочно облекчение на болката за много пациенти. Обзор на Cochrane е установил, че 44% от пациентите с ОА на коляното отговарят на IA, в сравнение с 31% от пациентите, които са получили незадоволителни резултати. Друг мета-анализ е открил, че пациенти с тежка болка в коляното в началото, преди включване в проучването, са съобщили за повече полза от приложение на IA глюкокортикоидна инжекция краткосрочно, следвани от тези, които са имали не толкова силна болка в коляното в началото, преди включване в проучването.

Системните и локални нежелани събития ограничават употребата на IA. Локалните реакции в меката тъкан могат да включват депигментация на кожата, подкожна атрофия и руптури на мускулите или сухожилията. Системните усложнения включват повишаване нивата на кръвната захар до 2 седмици след инжектиране на пациенти с диабет. При редовно приложение IA се свързват със системни рискове, вкл. със супресия на надбъбречната ос, остеопороза и повишено кръвно налягане.