Брой 3/2019
Пациентка на 55 години посещава личния си лекар, тъй като изпитва прогресивна болка в лявото коляно. Болката е описана като тъпа, влошаваща се при движение. Казва, че обикновено тя е по-силна в края на деня в сравнение със сутринта. Когато седи дълго време или шофира дълго, коляното й се сковава и когато започне да се движи отново са й необходими няколко минути, за да се отпусне. Съобщава също, че болката започва да ограничава движенията й. Преди е практикувала 3 пъти седмично фитнес, но сега тренировките са станали много болезнени. Въпреки че може да стои през деня, упражнявайки професията си на касиерка, наскоро е забелязала, че когато се прибира от работа вечер у дома, има желание да седне пред телевизора. Повдига крака си на масичка и понякога й се струва, че това намалява болката. Съобщава, че понякога забелязва леко подуване в лявото коляно, но при запитване отрича да има зачервяване или топлина.
Табл.1 Анамнеза и находки от физикалния преглед
|
Анамнеза |
Находки |
| Медицинска |
Последният преглед на пациентката е бил преди 4 месеца. Тогава нейният HbA1c е бил 6.1%. |
| Лекарства | Няма |
| Алергии | NKDA |
| Операции | Няма |
| Семейство | Майка: жива, на 80 години
Баща: жив, на 82 години Няма братя и сестри |
| Социална | Омъжена
Употреба на алкохол: при събиране с приятели (1-3 чаши червено вино) Тютюнопушене: не пуши Забранени лекарства: не употребява |
|
Физикален преглед |
Находки |
| Жизнени признаци | ВР 110/78 mm Hg; пулс 87 удара/min, нормален; дишане 12/ min; температура 37° С; кислородна сатурация 95%; BMI 28 kg/m2 |
| Общо състояние | Добър външен вид, без видима умора |
| Кожа | Без обриви или увреждане |
| НЕЕNT | Нормална лигавица на конюнктивата и устата, добре очертани |
| Бял дроб | Нормален |
| Сърце | Нормално |
| Корем | Нормален, добра перисталтика на червата, без органомегалия |
| Костно-мускулна система |
|
| Неврологичен | ААОх3; приятно чувство |
ААОх3 = съзнателен, внимателен, самоориентиран, ориентиран за време и място; BMI = Индекс на телесна маса; ВР = кръвно налягане; HbA1c = гликиран хемоглобин; НЕЕNT = глава, очи, УНГ; NKDA = неизвестни алергии към лекарства
Въпрос
Кое от изброените по-долу е най-вероятната диагноза за болката в лявото коляно на пациентката въз основа на анамнезата и резултатите от клиничния преглед?
- Подагра
- Възпалителен артрит
- Остеоартрит (OA)
- Септичен артрит
Верен отговор: Остеоартрит
Дискусия
Диференциалната диагноза на болката в коляното се базира в голяма част на анамнезата и физикалния преглед. Първоначалната цел при оценката на пациент с болка в ставата е да се определи внимателно мястото и източника на ставните симптоми. Когато пациент описва болка в ставата, важно е да се запомни, че действителният източник на болката може да са структури в ставата или съседни на нея, или че болката може да произлиза от по-отдалечени места. Източниците на болката в ставата включват ставната капсула, периостеума, сухожилията, субхондралната кост и синовиума. Определянето на анатомичната структура, която е отговорна за болката в ставата, е полезно за диагностичния процес, тъй като това е началната точка за точна диагноза.
След като се установи, че болката произлиза от ставата или ставите, следващата стъпка е тя да бъде категоризирана като невъзпалителна или възпалителна. Невъзпалителният артрит се изразява с по-малко от 30-минутна сутрешна скованост и болка, която се усилва при движение и се подобрява при покой. Възпалителният артрит обикновено се изразява в топли подути стави и продължителна сутрешна скованост и може да бъде придружен от други системни симптоми.
Острият моноартрит може да бъде начална проява на много ставни смущения. Свързаните с ОА симптоми включват болка при носене на тежести, сутрешна скованост, продължаваща по-малко от 30 мин и асиметрична болка в ставите. Най-често засегнатите стави са тези на ръцете, колената, бедрата и гръбначния стълб. Пациенти с ОА на коленете или бедрата изпитват чувство на нестабилност или изкълчване. ОА се проявява обикновено с прогресивен дискомфорт; обаче обострянията са чести и могат да бъдат сгрешени с други етиологии.
Обикновено се подозира подагра, ако лицето има остри пристъпи на болка в ставата, следвани от безсимптомен период. Симптомите на болка и възпаление обикновено са ограничени до 1 става рано в процеса на заболяването, особено в първата метатарзофалангеална става. Други особености, които могат да се използват за поставяне на клинична диагноза включват лезии на меката тъкан /тофи/, свързани съпътстващи заболявания, фамилна анамнеза за подагра или анамнеза за уролитиаза.
Септичният артрит се проявява обикновено с температура, обрив или други признаци на системно заболяване. Пациент със септичен артрит обикновено има болка, траеща от1 до 2 седмици, подуване, затолпяне и ограничени движения в засегнатата става.
Табл.2 Признаци, различаващи разнообразните причини за хронична болка в колянната ставата, породена от ОА
|
Състояние |
Признаци според анамнезата |
Признаци от физикалния преглед |
Лабораторни характеристики |
| Хроничен възпалителен артрит, вкл. ревматоиден артрит | Изявена сутрешна скованост
Засегната друга става |
Друга подута или болезнена става | Повишено ниво на седиментация на еритроцитите
Възпалителна синовиална течност |
| Подагра или псевдоподагра | Засегнати други стави
/особено в случаи на подагра/ |
Друга подута или болезнена става | Възпалителна синовиална течност, съдържаща кристали |
| Артрит на бедрена става | Болка с ротация на бедрото
Болезненост в слабините |
||
| Хондромалация пателе | Относително млада възраст на пациента
Преобладаване на пателофеморални симптоми |
Болезненост само в пателофеморалната става | |
| Ансерин бурсит | Болезненост дистална към коляното през медиалната тибия | ||
| Трохантерен бурсит | Болка странично в бедрото | Болезненост странично в бедрото | |
| Илиотибиален синдром | Болезненост в илиотибиалната връзка | ||
| Тумори на ставната тъкан | Продължителна болка или болка през нощта | Кървава синовиална течност
Възможност за абнормална рентгенова снимка |
|
| Скъсване на менискуса | Изявени механични симптоми | Болезненост над ставната ос
Положителен тест на Макмъри |
Скъсване на менискуса при MRI |
| Скъсване на предна кръстна връзка | Изявени механични симптоми | Тест на Лахман – положителен | Скъсване на предна кръстна връзка при MRI |
MRI – Ядрено-магнитен резонанс
На пациентката е поставена диагноза ОА въз основа на анамнезата и физикалния преглед. Тя пита дали трябва да си направи рентгенова снимка или MRI, “за да се открие наистина какво се случва с коляното ми”.
Въпрос
Кое от следните изброени е нужно за потвърждаване на диагнозата OA?
- Рентгенова снимка на ляво коляно
- MRI на ляво коляно
- Анализ на синовиалната течност от ляво коляно
- Не не нужно нищо повече
Верен отговор: Не е нужно нищо повече
Тъй като симптомите на пациентката и резултатите от прегледа съответстват на тези при OA, на този етап не е нужно друго изследване. В случаите, в които има проблеми с повече стави, или има признаци или симптоми, които не съответстват на тези при ОA, са нужни допълнителни изследвания.
Анамнезата и физикалният преглед са най-прецизните диагностични механизми за пациенти с болки в коляното. Диагнозата клиничен ОА на коляното може да бъде направена на пациент с болки в коляното и с поне 3 от следните характеристики: възраст >50 години, сутрешна скованост <30 мин, крепитации при активно движение, болезненост в костите, уголемяване на костите, липса на осезаема топлина. Физическите находки могат да включват уголемяване на костите, хладни ефузии, понижен диапазон движения. Чести са също болезненост при палпация на ставната ос и болка при пасивно движение.
В случай, че се подозират възпалителен артрит, подагра и инфекция, може да се наложат лабораторни изследвания; обаче, обикновено те не са нужни за диагноза ОА. Образната диагностика обикновено не е необходима за поставяне на диагноза ОА на коляно. Но ако такава се наложи, най-добрият първоначален избор е обикновена рентгенова снимка. Индикациите за направа на рентгенова снимка включват болезненост в костите, неспособност да се носят тежести и груба деформация.
Лабораторните изследвания на пациентката са в нормални граници.
Табл.3 Резултати от лабораторните изследвания на пациентката
|
CBC |
Резултати |
| RBC | 4.5 x 1012/L |
| WBC | 9.5 x 109/L |
| HGB | 13.2 g/dL |
| HCT | 42.00% |
| Броене на тромбоцити | 355 x 109/L |
|
Метаболитен панел |
Резултати |
| Натрий | 137 mmol/L |
| Калий | 4.1 mmol/L |
| Хлорид | 101 mmol/L |
| СО2 | 25 mmol/L |
| Креатинин | 0.9 mmol/L |
| BUN | 15 mmol/L |
| ALT | 28 U/L |
| AST | 23 U/L |
ALT – аланин аминотрансфераза; AST аспартат аминотрансфераза; BUN – урея в кръвта; CBC – пълна кръвна картина; СО2 – въглероден диоксид; НТС – хематокрит; HGB – хемоглобин; RBC – червени кръвни клетки; WBC – бели кръвни клетки
Кое от следните изброени представлява най-добрата начална стратегия на лечение на болката в коляното на пациентката?
- Физическа активност, отслабване и ацетаминофен при нужда
- Ацетаминофен 500 mg, 2 таблетки на всеки 6 часа
- Физическа активност и ибупрофен 800 mg всеки 8 часа
- Нестероидно противовъзпалително средство (NSAID) без рецепта по неин избор и доза
Верен отговор: Физическа активност, отслабване и ацетаминофен при нужда
Физическата активност е решаващ компонент на първи избор на лечение на ОА. В този случай е важно също пациентката да отслабне и след това да контролира теглото си. В допълнение към физическата активност и отслабването може да се препоръча ацетаминофен за облекчаване на леката болка.
От повече от десетилетие в основните насоки за лечение на пациенти с ОА в коляното се отбелязва, че физическите упражнения и регулиране на теглото трябва да бъдат част от началната стратегия за лечение на ОА. Наднорменото тегло е важен изменяем рисков фактор в развитието и прогресията на ОА. Много проучвания са демонстрирали връзката между отслабването с намаляването на риска от симптоматичен ОА на коляното, а така също и подобрение на функцията.
Препоръката за физически упражнения трябва да бъде придружена от обучение, насочено към подпомагане на пациентите да извършат дълготрайни промени в начина си на живот. Според проучване на Cochrane 2018, разглеждащо включването на физически упражнения при хора с ОА на бедрото и/или коляното, тези, които са ги извършвали са оценили болката си 1.2 пункта по-ниска по скалата от 0 до 20 след около 45 седмици, в сравнение с пациенти, които не са извършвали такива упражнения. Следователно, пациенти, извършвали упражнения, са имали 5% подобрение на физическата си функция, в сравнение с пациенти в контролните групи, неизвършвали упражнения.
Много комплексни и взаимносвързани фактори играят роля в първоначалното приемане от пациентите на препоръките да намалят теглото си и да извършват физически упражнения. Един от тези фактори е самоефективността на пациента, което означава вярата в способността да се изпълни дадена задача.
Ацетаминофенът е препоръчван често като първи избор на лекарствена опция за лечение на ОА. Той е с минимална гастроинтестинална токсичност, минимален ефект върху кръвното налягане и бъбречната функция и няма ефект върху атнитромбоцитното действие на аспирина, а употребата му не е свързана с повишение на степента на инфаркт на миокарда. Обаче, ацетаминофенът е противопоказан при пациенти с тежко чернодробно увреждане. Следователно, важно е лекарят да бъде сигурен, че пациентите са с достатъчен капацитет на чернодробната функция преди започване на терапията.
В допълнение, въпреки че ефектът на ацетаминофена върху бъбречната функция е минимален, трябва да се подхожда внимателно когато той се препоръчва на пациенти със съществуваща отпреди бъбречна дисфункция. Освен това, макар и редки, възможни са хематологични нежелани събития като анемия, левкопения, нетропения и панцитопения.
Когато се препоръчва ацетаминофен на пациенти, важно е те да бъдат обучени, относно максимално препоръчваната дозировка и рисковете от предозиране.
Важно е пациентите да бъдат посъветвани относно комбинирането на лекарства, така че да могат да ги взимат. Много пациенти, дори такива с предишно съществуваща бъбречна дисфункция, не знаят че ацетаминофенът е компонент от много лекарства без рецепта и такива, отпускани с рецепта.
В дадения случай лекарят обяснява на пациентката, че е важно да контролира теглото си и я насочва към физиотерапия. Съветва я, в случай че болката й пречи на движенията, да взима една или две таблетки 500 mg ацетаминофен. Информира я също, че общата дневна доза ацетаминофен от какъвто и да е източник, не трябва да надвишава 3 g дневно, като й напомня, че ацетаминофен се съдържа също в комбинирани лекарства за настинка и други индикации, за които не се изисква рецепта.
На проследяваща визита след 3 месеца пациентката съобщава, че е посещавала няколко пъти физиотерапевт и е научила подходящи упражнения за укрепване на мускулите. Усърдно ги е прилагала всяка сутрин преди работа. Съобщава също, че въпреки че физиотерапията и повишената физическа активност са понижили тежестта на симптомите, изпитва още лека до умерена болка. Лекарят я пита дали взима в момента ацетаминофен и отговорът й е, че приема 2 таблетки от 500 mg при болки. Съобщава също, че обикновено взима ацетаминофен поне веднъж дневно, а понякога 2 пъти дневно.
Въпрос
Какво приспособяване на плана на лечение на пациентката бихте направили?
- Предписване на ацетаминофен, 2 таблетки от 500 mg два пъти дневно с допълнителна доза при нужда
- Спиране на ацетаминофена и добавяне на локален аналгетик
- Предписване на ацетаминофен, 2 таблетки от 650 mg на всеки 4 часа
- Инжектиране на интраартикуларен (IA) кортикостероид в коляното
Верен отговор: Предписване на ацетаминофен, 2 таблетки от 500 mg два пъти дневно с допълнителна доза при нужда
Ацетаминофен се препоръчва като първи избор на лечение на ОА. Тъй като пациентката получава симптомно облекчение от по-ниска доза, следващата стъпка на лечение на симптома би била оптимизиране на дозата.
Одобрената максимална дневна доза ацетаминофен е 4 g. През 2012 г FDA е предложила, но не е наложила, използването на максимална дневна доза от 3 g за възрастни. Не всеки е подходящ за ацетаминофен, но за тези, които са подходящи е относително безопасна и лесна опция. Системен обзор на Cochrane е установил, че ацетаминофен при ОА е превъзхождал плацебо в 5 от 7 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания и е имал подобен профил на безопасност. Обобщен анализ от 5 проучвания е демонстрирал, че сравнена с плацебо, употребата на ацетаминофен се е свързвала със статистически сигнификантно понижение на болката.
Локалните аналгетици се препоръчват понякога за пациенти с ОА на коляното. Обзор на Cochrane на локални нестероидни противовъзпалителни средства за ОА е включвал над 10 600 участници в 39 проучвания. В проучвания с продължителност 6 до 12 седмици локалният диклофенак и локалният кетопрофен са били сигнификантно по-ефективни, отколкото плацебо, при намаляване на болката, а около 60% от пациентите са имали още по-голямо намаляване на болката. Няколко проучвания са сравнявали локално нестероидно противовъзпалително средство, но като цяло са показали подобен ефект.
Интраартикуларно приложените кортикостероиди (IA) са също опция за някои пациенти с ОА на коляното. Те предоставят бързо, ефективно, но краткосрочно облекчение на болката за много пациенти. Обзор на Cochrane е установил, че 44% от пациентите с ОА на коляното отговарят на IA, в сравнение с 31% от пациентите, които са получили незадоволителни резултати. Друг мета-анализ е открил, че пациенти с тежка болка в коляното в началото, преди включване в проучването, са съобщили за повече полза от приложение на IA глюкокортикоидна инжекция краткосрочно, следвани от тези, които са имали не толкова силна болка в коляното в началото, преди включване в проучването.
Системните и локални нежелани събития ограничават употребата на IA. Локалните реакции в меката тъкан могат да включват депигментация на кожата, подкожна атрофия и руптури на мускулите или сухожилията. Системните усложнения включват повишаване нивата на кръвната захар до 2 седмици след инжектиране на пациенти с диабет. При редовно приложение IA се свързват със системни рискове, вкл. със супресия на надбъбречната ос, остеопороза и повишено кръвно налягане.
