Брой 11/2016
Пациентка на 32 години в добро здравословно състояние е развила мигрена в тинейджърска възраст. Сега има мигренозни пристъпи от 4 до 6 пъти месечно, което й е коствало отсъствие от работа. От няколко години мигрената й се повлиява доста добре от прием на лекарство без рецепта (OTC), съдържащо ибупрофен, кофеин и ацетаминофен, но с течение на времето то е станало по-неефективно. Тя посещава своя лекар, за да дискутират опциите на лечение.
Коя е следващата най-важна стъпка, която лекуващият лекар трябва да предприеме за лечение на главоболието й:
• Снемане на обстойна анамнеза и преглед
• Предписване на триптан
• Назначаване на неврообразно изследване за изключване на съпътстващо заболяване
• Извършване на лумбална пункция
Верен отговор: Снемане на обстойна анамнеза и преглед
Около 12% от възрастните американци имат мигренозни пристъпи всяка година. Мигрената се наблюдава главно при жени между 20 и 40-годишна възраст като тази пациентката. Не съществуват лабораторни или образни изследвания за мигрена и диагнозата обикновено се основава на клинична оценка. Въпреки, че при повечето пациенти с анамнеза за мигрена, които са потърсили лекарска консултация се потвърждава диагнозата мигрена или вероятна мигрена, главното остава снемане на пълна анамнеза и провеждане на обстоен физически преглед. Трябва да се има предвид, че дори на даден пациент да е поставена диагноза мигрена години по-рано, симптоматиката на зболяването може да се измени с течение на времето. Пациентите с мигрена могат също така да развият други подвидове главоболие.
Първата цел при оценяване е да се определи дали главоболието е първично или вторично. В случаите, при които пациентът има характерното за мигрената главоболие, без изразена друга симптоматика, предполагаща вторична причина за главоболието, не се препоръчва извършването на образни и лабораторни изследвания. Информацията за тежестта, локализацията, честотата и инвалидизиращия ефект на главоболието може да е от полза за потвърждение на това дали се касае за мигрена, или за друг първичен подвид на главоболие. Клиницистите трябва също да снемат анамнеза и за придружаващи заболявания, промени в настроението, навици за сън, жизненост и енергичност, наличие на стрес от професионално или обществено естество.
Според Международната класификация на главоболието, 3-то издание (ICDH-3), мигрената е повтарящо се смущение, съпроводено с главоболие, като пристъпите са поне 5 с продължителност от 4 до 72 часа. Главоболията трябва да се характеризират с поне два от следните признаци: едностранна локализация, наличие на пулсации, умерена до силна болка, пречка за физическа активност. По време на главоболие при пациентите трябва да се наблюдава също така и гадене и/или повръщане или фотофобия и фонофобия.
След поставяне на предварителна диагноза мигрена, следващата стъпка е по-нататъшно класифициране на мигрената на пациента според критериите на ICDH-3. Най-честите мигренозни подвидове са епизодични или хронични, които се определят от броя дни с главоболие, които пациентът има всеки месец. Епизодичната мигрена включва главоболия, проявяващи се за по-малко от 14 дни в месеца, докато хроничната мигрена се състои от главоболия, настъпващи поне 15 дни месечно за повече от 3 месеца, с мигреноподобни признаци, присъстващи в поне 8 от тези дни. Пристъпите могат бъдат съпроводени с или без аура. Точното характеризиране на мигрената като епизодична или хронична и отражението й върху качеството на живота на пациентите са важни фактори за определяне на ефективен план за лечение.
Лекуващият лекар снема обстойна анамнеза за главоболието на пациентката, чиято честота е от 4 до 6 дни на месец. Тя описва болката като пулсираща, едностранно локализирана и с умерена сила. Няма аура, но е чувствителна към светлината, от време на време й се гади и намира ежедневните си дейности за ограничени. Съобщава, че главоболието може да настъпи във всеки момент и обикновено трае от 8 до 12 часа, въпреки че някой път продължава 3 дни. Кръвното й налягане е нормално, няма видими придружаващи заболявания или неврологична симптоматика и единствените лекарства, които взима при мигренозен пристъп са нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС). Не употребява хормонални противозачатъчни. Лекуващият лекар потвърждава диагнозата епизодична мигрена и препоръчва лечение.
Кой от следващите подходи на лечение бихте й препоръчали:
• Орален ерготамин
• Опиоиден аналгетик
• Дневни НСПВС за профилактика
• Таблетка триптан перорално
Верен отговор: Таблетка триптан перорално
Триптаните са първи избор на лечение при умерена до тежка епизодична мигрена, която не се повлиява от аналгетици, отпускани без рецепта. Налични са седем форми на триптан: алмотриптан, елетриптан, фроватриптан, наратриптан, ризатриптан, суматриптан и золмитриптан. Клинични проучвания са показали, че всичките форми на триптан са по-ефективни от плацебо за успокояване или намаляване на мигренозната болка 2 часа след администриране. Те намаляват също така симптомите на гадене, фотофобия и фонофобия.
Като клас триптаните са считани за безопасни и добре поносими, с нисък риск от сериозни нежелани реакции. Най-честите нежелани реакции са леки и включват парестезия; усещания за топло или студено; преходна болка във врата или гърдите; напрегнатост; замайване; умора. Рядко настъпват сериозни или фатални сърдечно-съдови реакции при пациенти, приемащи триптани. Повечето случаи са включвали пациенти с анамнеза за сърдечно-съдово заболяване или рискови фактори за коронарна артериална болест (КАБ). Като противопоказания за употреба на триптан се приемат анамнеза за КАБ, неконтролирана хипертензия, исхемична болест на сърцето, коронарен вазоспазъм, мозъчно-съдова болест, периферна съдова болест и базиларна или хемиплегична мигрена. Консенсусно заключение на експерти, които са проучвали риска от сърдечно-съдови реакции при индивиди, приемащи триптан, са направили заключение, че рискът от сериозни реакции е изключително нисък при пациенти без КАБ.
През 2006 Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) предупреждава, че комбинирането на триптани със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина или селективни инхибитори на обратното захващане на норепинефрина може да причини серотонинов синдром, въпреки че са били наблюдавани малко случаи. Триптани не трябва да се прилагат в рамките на 24 часа от приема на ерготамин. Триптаните са също противопоказани при пациенти с чернодробна недостатъчност или исхемична болест на червата и трябва да се прилагат с повишено внимание при пациенти с бъбречно увреждане.
Триптаните са налични в орални и неорални форми на приложение. Оралните форми включват традиционни таблетки и таблетки, диспергиращи се в устата. Неоралните форми включват интраназални спрейове, интраназални прахове и форми за подкожно инжектиране. Често се дават орални триптани преди неоралните триптани, поради предпочитанията на пациента.
Лекуващият лекар на тази пациентка препоръчва орален триптан под формата на таблетки и описва наличните опции. Пациентката е помолена да води дневник на главоболията и да го носи със себе си на контролния преглед след 1 месец. На проследяващата визита пациентката съобщава, че е имала 3 мигренозни пристъпа: единият е започнал постепенно, а другите два – внезапно. Пациентката не е почувствала облекчение в рамките на 2 часа от приема на триптан. Тъй като главоболието й се е влошило, гаденето се е увеличило и тя е започнала да повръща.
Кое от следното бихте препоръчали на този етап на пациентката:
• Приемане на НСПВС за купиране на пристъпа
• Преминаване към суматриптан интраназален прах
• Приемане на доза опиоид за купиране на пристъпа
• Преминаване към друг орален триптан
Верен отговор: Преминаване към суматриптан интраназален прах
Гастропарезата може да компрометира абсорбцията при оралната терапия на мигрената и да доведе до влошаване на гаденето и/или повръщането, свързани с активирането на симпатиковата нервна система. Пациентите с гадене или повръщане могат да отложат приема на оралния медикамент или да повърнат триптановите таблетки, като това ги прави неефективни. Приблизително 30% от пациентите с гадене и 42% с повръщане съобщават за трудности при придържането към лечението с орален триптан. Някои данни предполагат, че оралните триптани дори увеличават гаденето. Неоралният триптап може да бъде най-добрата опция за пациенти с гадене и/или повръщане при настъпване на мигрената, или които имат персистиращо гадене и/или повръщане, дори след приемане на орален триптан.
Липсват данни от директни сравнения на различни неорални форми на триптан, но проучвания показват, че всички те са по-ефективни от плацебо. Следователно, количеството на активно вещество в дозова единица и ограниченията при всеки начин на приложение трябва да се преценяват внимателно, като изборът на лекарство трябва да се базира на предпочитанията и очакванията на пациента. (Таблица 1). Бързото облекчение на симптомите е често най-важното съображение за пациента. При не-оралните триптани при някои пациенти може да се получи облекчение на болката в рамките от 10 до 15 мин. след приложение, докато при оралните триптани това може да отнеме 30 или повече минути.
Подкожен суматриптан
Подкожният суматриптан заобикаля гастроинтестиналния тракт и е с най-бързо начално действие от всичките триптани. Някои пациенти чувстват облекчение на болката даже 6 минути след инжектиране.
Мета анализът Cochrane на рандомизирани контролирани проучвания за подкожен суматрипан е открил, че 66% до 71% от пациентите с умерена до силна болка са имали облекчение на главоболието 1 час след прилагане на дозата. Два часа след приложение 70% до 80% са имали някакво облекчение на главоболието, 50% до 60% са били без болка, а 75% са имали облекчение на гаденето. Подкожният суматриптан се свързва с по-висока степен на чести нежелани лекарствени реакции, като преходна напрегнатост във врата или напрежение в гърдите и по-висока степен на повтаряне на пристъпите, отколкото оралните триптани. Също така, много пациенти не са склонни или не могат да понасят болката и неудобството на инжекциите.
Интраназални триптани
Формите на интраназален триптан включват спрей и прах за инхалация. При някои пациенти се постига облекчение 10 до 15 минути след прилагане на интраназалния триптан. Освен, че осигуряват по-ниски дози от таблетките или инжекционния триптан, интараназалните форми се свързват с по-нисък пик на концентрация и по-ниска обща експозиция на лекарството.
Мета анализът Cochrane на рандомизирани контролирани проучвания за суматритап интраназален спрей, са открили, че 38% до 46% от пациентите са имали облекчение на главоболието след 1 час, 48% до 61% – след 2 часа, а 24% до 32% са били без болка след 2 часа. Ефикасността е била подобна на тази, наблюдавана при оралния суматриптан. При основно проучване за золмитриптан интраназален спрей, степента на отговор на главоболието след 2 часа е била 69% при спрей формата, 61% – при оралния золмитриптан и 31% при плацебо. Почти половината от пациентите на интраназален спрей са имали 24-часов непрекъснат отговор. Пациентите на триптан интраназални спрейове (главно суматриптан) се оплакват често от неприятния им вкус, което може да е причина да не се използват от пациенти с мигрена, придружена от гадене или повръщане. Също така част от триптан интраназалния спрей се поглъща и абсорбира през гастроинтестиналния тракт, като е възможно да допринесе за неприемливи резултати.
Най-новата неорална форма на триптан е интраназален суматриптан прах за инхалиране. При нея има интраназални накрайници за еднократна употреба, съдържащи праха, към които се прикрепя инхалатор за многократна употреба. Пациентът натиска бутон за освобождаване на капсулата с лекарството преди да постави накрайника в ноздрата и духва в приставката за уста, за да изтласка прахта нагоре към носа. Издухването затваря също мекото небце, като така се предотвратява поглъщането на праха и усещането на неприятен вкус. В рандомизирано, плацебо-контролирано ТАРГЕТ проучване 68% от пациентите, на които е давано активно лекарство са имали облекчение на главоболието 2 часа след приемане на дозата, а 34% не са имали болка. В допълнение, 19% от пациентите са имали напълно облекчение на мигрената (без главоболие, гадене, фонофобия, фотофобия или повръщане) след 1 час. Налице е било статистическо превъзходство пред плацебо още 30 минути след приложение на дозата и най-късно 24 до 48 часа след приложение на дозата. В обединен анализ 42% до 49% от пациентите, употребявали прах са имали отговор на главоболието след 30 минути, което е подобно на степен 50%, наблюдаван при инжекционен суматриптан и по-добро от степен 20% до 30% , наблюдавана при триптан интраназален спрей. Суматриптан, интраназален прах се понася добре. В ТАРГЕТ проучването не се съобщават сериозни нежелани реакции или случаи на болки в гърдите или напрегнатост. Независимо, че 22% от пациентите съобщават за абнормален вкус, като цяло той е описан като леко изразен; 13% са получили назален дискомфорт.
Лекуващият лекар обяснява връзките между мигрената, гастропарезата, гаденето и повръщането. Той предлага на пациентката преминаване към неорална форма и предписва триптан, интраназален прах. Инструктира я да взима 1 доза веднага щом се усъмни за мигренозен пристъп и да продължи да води дневник на главоболието. На проследяващата визита след 1 месец тя съобщава, че е имала още 4 мигренозни пристъпа. При два от тях, болката и гаденето са намалели сигнификантно в рамките на 15 – 30 минути от взимането на триптан, интраназален прах и са отшумели напълно до 2 часа. Обаче, при другите два пристъпа, болката не се е разсеяла до 2 часа. Гаденето се засилило и било придружено от повръщане, като това е затруднило нормалните й дейности. Лекуващят лекар дискутира възможните опции за облекчаване на появяващото се, свързано с мигрената персистиращо гадене.
Коя от следните опции би била най-добра в случая на пациентката:
• Предписване на антиеметик при мигрена, придружена с гадене при настъпване
• Спиране на всички триптани
• Преминаване към триптан, интраназален спрей
• Препоръка да опита да понесе гаденето
Верен отговор: Предписване на антиеметик при мигрена, придружена с гадене при настъпване
Гаденето е определящ признак на мигрената. В проучването American Migraine Prevalence and Prevention study 50% от 6488 пациенти с епизодична мигрена са имали гадене при повече от половината от пристъпите (висока честота на гадене); само 21% рядко са имали гадене или никога не са имали такова. Гаденето се среща по-често при жените, отколкото при мъжете и се свързва с по-тежки симптоми на главоболие; по-висока степен на инвалидност, отпуск по болест, депресия; по-високи разходи за здравеопазване. Неоралните триптани се препоръчват за пациенти с гадене и/или повръщане, свързано с мигрената, като те облекчават симптомите на гадене при повечето пациенти.
При пациенти, при които гаденето и/или повръщането персистират, независимо от лечението с неорален триптан, може да помогне адитивна терапия с антиеметик. Невролептици (антагонисти на допамина) като метоклопрамид, прометазин и хлорпромазин са най-проучваните антиеметици, прилагани при мигрена. Те са високоефективни при интравенозно или интрамускулно администриране. Проучвания са показали, че оралният метоклопрамид успокоява гаденето, свързано с мигрената при администриране с болкоуспокояващи, но не като монотерапия. Въпреки, че данните са ограничени за комбинирането на орален невролептик с триптан, комбинирането на агент против гадене с болкоуспокояващо е стандартна практика при лечение на мигрена.
Невролептиците имат седативен ефект и могат да индуцират перманентни или временни смущения в движението, първоначално при продължителна употреба. В проучването с прометазин/суматриптан 4.3% от пациентите се имали „екстрапирамидни“ симптоми. Едновременното приложение на антихистамин дифенхидрамин може да понижи екстрапирамидните ефекти. Оралните невролептици би трябвало да се използват в най-ниската ефективна доза за най-краткото необходимо време. Съществуват малко доказателства в подкрепа на специфичните нефармакологични опции за лечение на гадене и/или повръщане, свързано с мигрената.
ИЗВОД
Предписан е медикамент срещу гаденето в комбинация с интраназалния прах в случай на силно гадене или повръщане при настъпването на мигрената. При пациентката, този план на лечение на мигрената и свързаното с нея периодично гадене се доказва като ефективен. През следващите няколко месеца силата и продължителността на мигренозните й пристъпи намаляват, като главоболието и гаденето обикновено отзвучават в рамките на 1 до 2 часа от терапията.
