Хронична диария и спастични коремни болки

Брой 12/2020

Мъж на 36-годишна възраст посещава лекарски кабинет за обсъждане на симптоми на хронична диария и спастични коремни болки, започнали преди година и половина. Информира лекаря, че има приблизително 4 до 5 редки изхождания на ден, придружени от спастични болки в долната част на стомаха и позиви за неотложна нужда. Чревните му симптоми обикновено започват малко след закуска и сутрешното кафе и продължават през целия ден. Наскоро е започнал работа като търговски посредник и през последните няколко месеца е обезпокоен, тъй като често е на път и няма достъп до тоалетна. В допълнение, чревните болки са доста разкъсващи и му създават неудобство. Отбелязва също, че често се храни в заведения от типа „фаст фууд“ при променлив график, когато е в командировка.

Съобщава че наскоро не е имал температура, загуба на тегло, умора, диария през нощта и че не е забелязал много тъмни изпражнения, което може да е признак за кървене. Тъй като лекарят продължава да разпитва пациента за анамнезата му, той съобщава че е имал епизод на остър инфекциозен гастроентерит преди 2 години по време на пътуване до Южна Америка, който е самолекувал с ципрофлоксацин, предписан му в туристическа клиника. Лекарят извършва физикален преглед на пациента, който не се отличава с нищо незабележимо. Той няма абдоминална болка, подуване или бучки.

Медицинската, социална и фамилна анамнеза на пациента са обобщени по-долу.

BMI = индекс на телесна маса; IBD = възпалително чревно заболяване

Въпрос
Има ли пациентът алармиращи признаци, подсказващи сериозно основно органично заболяване?

• Не, пациентът няма алармиращи признаци, подсказващи сериозно основно органично заболяване
• Да: чревните му симптоми за започнали преди 50-годишна възраст
• Да: пътуването му до Южна Америка и епизода на гастроентерит
• Да: хроничността на абдоминалните му симптом

Верен отговор: Не, пациентът няма алармиращи признаци, подсказващи сериозно основно органично заболяване

Пациентът няма алармиращи признаци или симптоми, подсказващи сериозно основно органично заболяване. Началото на нови симптоми на 50-годишна възраст или повече може да бъдат счетени като алармиращ признак. Диарията, която е имал при пътуване не се приема за алармиращ признак и при този пациент се е случила 2 години по-рано. Внезапното начало на симптомите при него, в частност, ако са придружени от температура, биха били причина за притеснение.

Дискусия

Случаи с пациенти с гастроинтестинални (GI) симптоми, включително хронични абдоминални болки, подуване, запек, диария и промени в честотата на дефекация, са много чести в първичната помощ. Макар, че може тези симптоми да са алармиращи, те не подсказват автоматично сериозно основно заболяване. При приблизително половината от възрастните индивиди, които са с генерализирани GI симптоми, впоследствие се открива, че имат функционално GI нарушение (FGID). FGIDs представлява разнообразие от хронични или повтарящи се GI симптоми, които не се преписват на големи биохимични или структурни абнормалности в червата. FGIDs са много чести – счита се, че около 25% от хората в САЩ са засегнати от някакъв симптом. Те представляват приблизително 40% от всички GI проблеми, за които пациентите търсят специализирана помощ.

При пациент с GI симптоми е важно да се направи разлика между органично заболяване и FGIDs, тъй като това ще ръководи решението за поставяне на диагноза и лечение. Това включва внимателно разглеждане на медицинската, социална и фамилна анамнеза на пациента за алармиращи признаци (Табл.1), които могат да подскажат основно органично заболяване. Макар и алармиращите признаци да могат да повишат подозрението за органично заболяване, тяхното наличие не изключва автоматично възможността за FGID.

Табл. 1. Алармиращи признаци и възможни основни органични заболявания

Въпрос
Въз основа на клиничната картина, медицинска и фамилна анамнеза и липса на алармиращи симптоми, кое е най-вероятното обяснение за симптомите на пациента?

• Хронична бактериална или паразитна инфекция
• Функционална диария
• Синдром на раздразненото черво с преобладаваща диария (IBS-D)
• Улцерозен колит

Верен отговор: Синдром на раздразненото черво с преобладаваща диария (IBS-D)

Пациентът отговаря на Rome IV критериите за Синдром на раздразненото черво с преобладаваща диария (IBS-D), дефиниран като повтаряща се абдоминална болка, свързана с дефекация и асоциираща се с промяна на формата на изпражненията и честотата на изхожданията. Пациентът не отговаря на диагностичните критерии за функционална диария, поради абдоминалната болка, която е доминиращ симптом. Липсата на температура и кръв в изпражненията правят IBD или инфекциозната етиология невероятни.

Дискусия

FGIDs, от които IBS е вид, се различават от другите GI нарушения по 4 критерия:

1. Липса на органични заболявания чрез подходящо оценяване;

2. Хроничност на симптомите (започнали поне 6 месеца преди посещението на пациента);

3. Настояща активност (респективни критерии на функционалното нарушение на червата, изпълнени през последните 3 месеца); и

4. Честота на симптомите (настъпваща поне 1 ден седмично).

Rome диагностичните критерии са развити, за да се улесни поставянето на диагноза FGIDs, включително IBS. Първоначално усилията започват през късните 1980, когато група от международни GI експерти се събират в Рим, за да дефинират по-добре група GI нарушения, за които е липсвала научна доказателствена основа. Това усилие легитимира симптомите на пациентите и улеснява проучването на тези нарушения. Тъй като новите проучвания предоставят по-нататъшни прозрения за FGIDs, Rome класификационната система и диагностични критерии са съответно актуализирани своевременно. Последната итерация са критериите Rome IV, публикувани през 2016 г.

Rome IV критериите класифицират IBS в 3 първични подтипа: IBS-D, IBS (IBS-C) с преобладаваща диария и IBS със смесена форма на изпражненията (IBS-M), както е показано в табл. 2.
Табл. 2. Rome IV диагностични критерии за IBS

Въпрос
Кое от следните е най-подходящият начален диагностичен тест за назначаване на пациента?

• Обикновена рентгенова снимка на абдомена
• Колоноскопия
• C-реактивен протеин (CRP)
• Култура от изпражнения за бактериални патогени и гиардия
• Тъканна трансглутаминаза IgA и IgA антитела

Верен отговор: Тъканна трансглутаминаза IgA и IgA антитела

Като част от диагностичната обработка при пациенти с подозирано IBS-D, Американската гастроентерологична асоциация (AGA) горещо препоръчва тестване за цьолиакия с тъканна трансглутаминаза IgA и IgA антитела. Препоръчва се също скрининг за IBD с фекален калпротектин. CRP и ESR не се препоръчват за начален тест. Обикновена рентгенова снимка на абдомена може да е подходяща оценка за пациенти със смесен тип IBS (IBS-M). В актуализираните насоки на AGA вече не се препоръчва рутинния тест за гиардия, освен ако пациентът не е пътувал в ендемични райони. Въпреки че всички индивиди трябва да предприемат подходящ за възрастта им CRC скрининг с колоноскопия, медицинската анамнеза на пациента, неговата възраст и липса на фамилна анамнеза за CRC не дават основание за направа на колоноскопия в този момент.

Дискусия

Диагнозата IBS изисква внимателен подход, който трябва да вдъхне увереност на пациента при намаляване на ненужни диагностични тестове, които могат да го обезпокоят и да му струват ненужни разходи. Много доставчици на здравни грижи още вярват, че IBS се диагностицира само след като други състояния се изключат напълно.

Друго, което се препоръчва за всички пациенти, освен пълна кръвна картина (CBC), е положителната диагноза за IBS, която може обикновено да се направи с минимално тестване при пациенти, отговарящи на Rome IV критериите. Решението да се назначат допълнителни тестове, вкл. лабораторни тестове и образни изследвания, зависи от състоянието на пациента и всяка съответна находка от анамнезата му и физикалния преглед. Taбл. 3 показва насоките на AGA за диагностично тестване на пациенти с подозирано IBS-D.

Taбл. 3. Препоръки на AGA за диагностично тестване за пациенти с хронична диария

На всички пациенти с подозирано IBS трябва да се направи внимателен физикален преглед за внасяне на успокоение и изключване на всякаква органична етиология като бучки, органомегалия или асцит. Някои доставчици на здравни грижи препоръчват употребата на теста на Carnett (Фиг. 1) за изясняване произхода на абдоминалната болка на пациента (т.е., висцерална с/у абдоминална стена), като по този начин спестят на пациента извършването на скъпи и ненужни лабораторни тестове, образни диагностики и инвазивни диагностични процедури.

Reprinted from Medicine, 47(6), Paine, P., Centrally mediated abdominal pain syndromes, pp. 354-357, Copyright (2019), with permission from Elsevier.

Фиг. 1. Илюстрация, показваща теста на Carnett. First, докато пациентката е в отпуснато положение, легнала по гръб, лекарят потвърждава с нея областта на болка. След това пациентката повдига крака или подвига глава и рамене, докато лекарят палпира областта, за да определи дали болката се увеличава. Неусилването на болката при повдигане показва висцерална болка, докато усилването й показва болка в абдоминалната стена.

CBC на пациента е в рамките на нормата и серологичните проби не показва цьолиакия. Фекалният му калпротектин е в нормални граници, изключващ IBD. При проследяваща визита лекарят дискутира с пациента лабораторните му изследвания и обяснява, че медицинската му анамнеза, физикален преглед и лабораторни резултати подкрепят диагнозата IBS-D.

Лекарят го пита дали е опитвал някакви лекарства или модификации на диетата му. Пациентът отговаря, че макар че се е опитвал да яде повече плодове и зеленчуци, това е било трудно, заради работния му график. Съобщава също, че е ту е вземал, ту не е вземал лоперамид без рецепта (OTC) и че макар това вероятно да му е помогнало по някакъв начин при контролиране на диарията и неотложността за дефекация, не е облекчило абдоминалната болка. Сега той се чувства много разочарован и ограничен от симптомите си.

Въпрос
Коя от следните стъпки лекарят би препоръчал като първа стъпка на лечение на диарията и абдоминалната болка на пациента?

• Продължаване с лоперамид 2 mg до 4 пъти дневно
• Продължаване с лоперамид и прибавяне на селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина (SSRI)
• Спиране на лоперамида и насочване на пациента към терапевт за когнитивно-поведенческа терапия
• Спиране на лоперамида и започване с лекарство за IBS-D по лекарско предписание

Верен отговор: Продължаване с лоперамид 2 mg до 4 пъти дневно

Като първа стъпка пациентът може да повиши дозата и честотата на лоперамид – антидиарично лекарство без рецепта. Обаче, може да се направят опити и грешки при намиране на оптималната доза. Макар и някои антидепресантни класове да са показали ефикасност при лечение на IBS, употребата на SSRI би могла потенциално да екзацербира диарията му. Когнитивно-поведенческата терапия (CBT) не е първи избор на лечение за IBS, но може да помогне като спомагателна терапия при някои пациенти. Прибързано е пациентът да започне лекарство за IBS-D по лекарско предписание преди да е завършил съответен опит с лекарство без рецепта.

Дискусия

Преди започване на лечение за IBS, важно е на пациента да се изясни състоянието и да му се вдъхне увереност, че това състояние е бенигнено и не засяга продължителността на живота. По време на разговора лекарят трябва също да набележи реалистични очаквания и цели от лечението. Пациентите трябва да разберат, че макар да е възможно рядко да се елиминират всички симптоми на IBS, има лекарства, чрез които може да се постигне значително облекчение и подобрение на цялостното качество на живота им. Когато се решава въпроса за лечебния подход, трябва да се вземат предвид редица фактори, вкл. тежестта и вида на симптомите, предпочитанията на пациента, степента на комфорт на лекаря при лечение на IBS и наличността, стойността и уместността на различните терапевтични опции. Важно е лечението да се индивидуализира за всеки пациент. Подходите без предписание, отбелязани по-долу, могат да са добри опции на първи избор за пациенти с IBS-D.

Модификации в диетата

Много пациенти с IBS съотнасят симптомите си с приема на храна. Показано е, че храната действа върху редица физиологични параметри, които могат да играят важна роля при IBS, вкл. мотилитет, висцерална перцепция, взаимодействията мозък-черва, състав на микробиотата, пермеабилитет, имунно активиране и нервоендокринна функция. Не е изненадващо, че съществува значителен интерес към диетолечението за IBS. Въпреки че липсват точни, висококачествени проучвания с диети за IBS, 2 вида диети на елиминиране са показали известна полза при подобрение на симптомите на IBS-D: безглутеновата диета (GFD) и ниско FODMAP диета (ферментиращи олигозахариди, дизахариди, монозахариди и полиоли) (Taбл.4).

Въз основа на налично доказателство, работната група по лечението на синдрома на раздразненото черво към Американския колеж по гастроентерология (ACG) предлага ниско FODMAP диетата да може да се приложи за подобряване на цялостните симптоми. Обаче, насоките препоръчват срещу безглутенова диета или изключващи диети, на базата на антитела, или тестове за левкоцитна активация.

Taбл. 4. Преглед на безгутенова и ниско FODMAP диети за IBS

Терапии за IBS-D с лекарства без рецепта

Лоперамид. Лоперамид е често използвано лекарство без рецепта за IBS-D. Той представлява синтетичен периферен µ-опиоиден рецепторен агонист, понижаващ транзита през дебелото черво и повишаващ водната и йонна резорбция. Липсват категорични данни за употребата на лоперамид като лекарство за IBS-D. AGA препоръчва употребата на лоперамид повече от лечение без лекарства при пациенти с IBS-D, защото той не е скъп, широко наличен, добре поносим и се потвърждава от доказателство при понижение честотата на изпражненията. Лоперамид е безопасен за дългосрочна употреба в терапевтични дози.

Ментово масло. Ментовото масло притежава спазмолитични, противовъзпалителни, антибактериални и антиеметични свойства и е лекарство на първи избор за IBS в Европа. Неговите механизми на действие не са напълно изяснени, но то е показало, че повлиява ацетилхолин-индуцираните контракции и антагонист серотонин-индуцираните контракции чрез блокиране на калциевия канал, предизвиквайки по този начин отпускане на гладката мускулатура. Вероятно е също, че действа и върху други рецептори в червата, свързани с висцералната болка и възпаление. Ментовото масло понижава глобалните IBS симптоми и абдоминална болка. В рандомизирано контролирано проучване на ментово масло с тройно покритие (микросфери) при IBS-D и IBS-M, пациентите имат 40% подобрение на IBS симптомите от началната точка, непосредствено преди включването в проучването. За ментовото масло препоръката на AGA е слаба за подобрение на цялостните IBS симптоми.

Пробиотици. Пробиотиците при IBS са проучвани в над 50 рандомизирани клинични проучвания, включващи 5545 пациенти. Въпреки че има сигнификантна хетерогенност сред проучванията, кумулативните данни са в полза на пробиотиците срещу плацебо за подобряване на цялостните IBS симптоми. За пробиотиците препоръката на AGA е слаба за подобрение на цялостните IBS симптоми. Към днешна дата няма специфични препоръки, относно щамове, комбинации, видове или количества пробиотици за лечение на IBS.

След 6 седмици пациентът се явява отново в лекарския кабинет за проследяване. Съобщава, че продължава да взима лоперамид 2 mg и бавно титринан до 4 пъти дневно. За съжаление, макар и лекарството да е ефективно за намаление честотата на BMs и подобряване консистенцията на изпражненията, той все още има абдоминална болка с появяващи се от време на време пристъпи на диария. Лекарят му казва, че вече трябва да започне да взема лекарство за IBS-D по лекарско предписание.

Въпрос:
Коя от следните опции би препоръчал лекарят за пациента в този момент?

• Алосетрон или ондасетрон
• Колесевелам или холестирамин
• Елуксадолин или рифаксимин
• Тегасерод

Верен отговор: Елуксадолин или рифаксимин

Елуксадолин – µ-опиоиден рецепторен агонист и рифаксимин – насочен към червата антибиотик, са одобрени от FDA за лечение на IBS-D и биха били разумни опции за пациента към този момент. Алосетрон и тегасерод са одобрени само за лечение на жени с IBS-D, като и при двата медикамента съществуват рестрикции, ограничаващи употребата им. Колесевелам или холестирамин са жлъчно-киселинни свързващи агенти, които понякога се използват извън индикациите им за лечение на хронична диария, но не облекчават абдоминалната болка. Ондасетрон – 5-HT3 рецепторен антагонист се използва понякога като спомагателна терапия за лечение на абдоминална болка, свързана с IBS-D, но не е лекарство на първи избор.

Дискусия

Трите агента, одобрени от FDA за лечение на IBS-D са: елуксадолин – µ-опиоиден рецепторен агонист, насочен към червата антибиотик; и алосетрон – 5-HT3 агонист (Taбл. 5). Елуксадолин или рифаксимин са одобрени през 2015 г. Одобрението на елуксадолин се базира на резултати от 2 плацебо-контролирани, паралелно групови, рандомизирани контролирани проучвания (RCTs) – едното за 26 седмици и другото за 52 седмици, които са включвали общо 2427 възрастни с IBS-D. На пациентите е бил рандомизирано назначен елуксадолин 75 mg или 100 mg два пъти дневно или плацебо. В 26-седмичното проучване сигнификантно повече пациенти в рамото с елуксадолин са постигнали първоначалната крайна точка – понижена абдоминална болка и подобрение в консистенцията на изпражненията в същия ден за поне 50% от дните. 52-седмичното проучване е показало продължителна ефикасност през допълнителните 26 седмици на лечение при пациенти, които са получили елуксадолин 100 mg два пъти дневно.

Taбл. 5. Информация за предписване за трите лекарства, одобрени от FDA за лечение на IBS-D