Брой 10/2018
Д-р Е. Петкова
Клиника по клинична алергология, УМБАЛ „Александровска”, София, МУ – София
Бронхиалната астма е сериозен глобален здравен проблем, който засяга всички възрастови групи, с честота в световен мащаб от 1% до 21% при възрастни и до 20% при децата на възраст 6-7 години, като всяка година преждевременно от заболяването умират около 250 000 души. Въпреки че в някои страни се наблюдава спад на свързаните с астмата хоспитализации и смъртни случаи, влошаването на качеството на живот на пациентите в резултат на екзацербациите и ежедневните симптоми се е увеличило с почти 30% през последните 20 години. Негативното въздействие на астмата се отразява не само на пациентите, но също така и на техните семейства, здравните системи и обществото. Астмата е едно от най-разпространените хронични заболявания, които засягат децата и младите хора и все повече внимание се съсредоточава върху ефекта върху хората в трудоспособна възраст, значението на астмата с късно начало, както и значението на недиагностицираната астма за респираторните симптоми и ограничение на активността в напреднала възраст.
Астмата е хетерогенно заболяване по отношение на взаимодействията на генетичните и факторите от околната среда, патофизиологичните механизми, експозиция на околната среда, коморбидност, възраст, тежест на основното заболяване, достъп до здравни услуги, качество на медицинските грижи, психологически фактори, отговор на лечението и други характеристики като остри екзацербации, смъртност и хронифициране. Глобалната инициатива за астма (GINA) публикува всяка година актуализирани препоръки за диагностика, лечение и профилактика на бронхиална астма, които са базирани на прегледа на научната литература от международен панел от експерти на Научния комитет на GINA и отразяват новостите в разбиранията за заболяването и лечението му и възможността им за имплементиране в клиничните практики.
Определение
Бронхиалната астма е хетерогенно заболяване, което обикновено се характеризира с хронично възпаление на дихателните пътища и се определя от анамнеза за вариабилни във времето и по тежест респираторни симптоми като свирене и стягане в гърдите, задух и кашлица и непостоянна бронхиална обструкция (експираторна диспнея).
Диагностика
Диагнозата трябва да бъде базирана на характерната анамнеза и данни за обратима бронхиална обструкция. Наличието на следните симптоми от анамнезата на пациента увеличават вероятността за поставяне на диагноза астма – повече от един симптом (свирене/стягане в гърдите, задух, кашлица), особено при възрастни; влошаване на симптомите през нощта или рано сутрин; вариабилни във времето и по тежест симптоми; характерни тригери за екзацербация на симптомите (вирусни инфекции и неспецифични фактори от околната среда). Обратно, нехарактерни за астма симптоми, които могат да насочат към друга диагноза са: изолирана кашлица без други респираторни симптоми; хронична продукция на спутум; задух, асоцииран със световъртеж, прилошаване или парестезии; болка в гърдите; предизвикана от физическо усилие диспнея с шумно вдишване. Необходимо условие е наличието на документирана значителна вариабилност на белодробната функция и документирана бронхиална обструкция. При ниски стойности на ФЕО1, поне един път по време на диагностичния процес трябва да се потвърди, че ФЕО1/форсиран витален капацитет (ФВК) е намалено (нормално >0.75-0.80 при възрастни, >0.90 при деца).
Диагностични тестове
• Положителен бронходилататорен тест (БДТ) – при възрастни повишаване на ФЕО1 10-15 минути след инхалиране на 200-400 mcg salbutamol с >12% и >200 mL от изходния (по-сигурно при ФЕО1 >15% и >400 mL); при деца >12% от предвидения
• Значителна вариабилност на двукратните дневни измервания (сутрин и вечер) на върховия експираторен дебит (ВЕД) в рамките на две седмици – при възрастни >10%; при деца >13%)
• Значително подобрение на белодробната функция след 4-седмично противовъзпалително лечение – за възрастни: повишаване на ФЕО1 >12% и >200 mL или ВЕД >20% извън респираторна инфекция
• Положителен провокационен тест с физическо усилие – възрастни: спадане на ФЕО1 >10% и >200 mL от изходния; деца: спадане на ФЕО1 >12% от предвидения или ВЕД >15%
• Положителен бронхопровокационен тест (обикновено само при възрастни) – спадане на ФЕО1 >/=20% от изходния с метахолин/хистамин или >/=15% със стандартизирана хипервентилация, хипертоничен физиологичен разтвор или манитол
• Значителни вариации на белодробната функция между отделните визити – възрастни: ФЕО1 >12% и >200 mL (извън респираторна инфекция); деца: ФЕО1 >12% или ВЕД >15% (може и по време на инфекция).
Оценка на контрола на астмата
По отношение контрола на астмата двата компонента, които винаги трябва да бъдат оценявани, са контрол на симптомите и бъдещ риск за неблагоприятни последствия (Таблица 1). Белодробната функция е важна част от оценката на бъдещия риск и трябва да бъде измервана в началото на терапията, след 3-6 месечно лечение (за идентифициране на най-добрия резултат на пациента), след което периодично – при повечето възрастни най-малко на всеки 1-2 години, по-често при пациенти с по-висок риск и деца въз основа на тежестта и клиничния ход.
Оценка на тежестта на астмата
Оценява се ретроспективно според нивото на терапията, необходима за постигане на контрол на симптомите и екзацербациите. Определя се след като пациентът е бил на контролираща терапия в продължение на няколко месеца и при възможност е направен step down за идентифициране на минималното ефективно лечение. Тежестта не е статична и може да се променя с времето или при въвеждане на нови достъпни терапии:
• Лека астма: добре контролирана със Стъпки 1 или 2 (SABA при нужда или ниска доза ICS)
• Средно тежка астма: добре контролирана със Стъпка 3 (ниска доза ICS/LABA)
• Тежка астма: изисква Стъпка 4/5 (умерена или висока доза ICS/LABA +/- add-on) или остава неконтролирана, въпреки това лечение
Медикаменти и стратегии за лечение на астмата
• Контролиращи медикаменти (controllers)
• Облекчаващи медикаменти (relievers/rescue)
• Допълнителни (аdd-on) терапии за пациенти с тежка астма
Начална контролираща терапия: За постигане на най-добри резултати се препоръчва стартиране на регулярна дневна контролираща терапия възможно най-скоро след поставяне на диагнозата.
Стъпка 1 – reliever при нужда. Препоръчва се SABA при нужда, а като алтернатива – редовна ниска доза ICS (при пациенти с риск за екзацербации). Не се препоръчват за рутинна употреба ipratropium, p.o. SABA, short-acting theophylline, formoterol.
Стъпка 2 – ниска доза controller и reliever при нужда. Препоръчва се редовно ниска доза ICS и SABA при нужда, а като алтернатива – LTRA, ниска доза ICS/LABA. Не се препоръчват за рутинна употреба sustained-release theophylline, chromones.
Стъпка 3 –1 или 2 controllers и reliever при нужда. Препоръчва се при възрастни/юноши приложение на ниска доза ICS/LABA и SABA при нужда или ниска доза ICS/formoterol (budesonide или beclometasone) като контролираща и при нужда терапия (SMART подход), при деца (6-11 г.) – умерена доза ICS и SABA при нужда, а като алтернатива – умерена доза ICS или ниска доза ICS плюс LTRA/sustained-release theophylline.
Стъпка 4 – 2 или повече controllers и reliever при нужда. Препоръчва се при възрастни/юноши ниска доза ICS/formoterol като контролираща и при нужда терапия или средна доза ICS/LABA и SABA при нужда, а при деца (6-11 г.) е необходима консултация и експертно мнение. Възможностите за алтернатива са висока доза ICS/LABA и SABA при нужда или средна доза ICS/LABA и/или LTRA или средна доза ICS/LABA и/или sustained-release theophylline.
На стъпка 3 и 4 от лечението, може да се обмисли добавяне на SLIT (алергенна имунотерапия) при възрастни пациенти с алергичен ринит и астма, сенсибилизирани към микрокърлежите в домашния прах, които имат екзацербации, въпреки лечението с ICS и са с ФЕО1 >70% от предвидения.
Стъпка 5 – високоспециализирана помощ и/или add-on терапия. Препоръчва се експертно мнение и насочване за специализирани изследвания, след проверка на инхалаторната техника и придържането към лечението.
Терапевтичните възможности включват добавяне на: tiotropium при пациенти >/=12 години с анамнеза за екзацербации; анти-имуноглобулин Е (IgE) лечение (omalizumab) при пациенти с тежка алергична астма, анти-IL5 – mepolizumab (SC) или reslizumab (IV) за тежка еозинофилна астма (>/=12 години), както и sputum-guided treatment, бронхиална термопластика, аdd-on ниска доза OCS (</=7.5 mg/ден prednisone еквивалент).
Препоръчва се оценка на отговора и необходимостта от корекция на терапията на 1-3 месеца след стартиране на лечението, след което на всеки 3-12 месеца, а след екзацербация е необходим контролен преглед в рамките на 1 седмица. Честотата на контролните прегледи зависи от първоначалното ниво на контрол, отговора на лечението и ангажираността на пациента. Обучението за самопомощ и трениране на уменията включва обучение за правилна употреба на инхалаторните устройства, придържане към терапията, осигуряване на информация за заболяването и обучение за самопомощ – оценка на симптомите, ВЕД – метрия, писмен план на действие.
Стратегии за ефективно използване на инхалаторните устройства
До 70-80% от пациентите не могат да използват правилно своя инхалатор, като е подобен и процентът на здравните специалисти, които не могат да демонстрират оптимална употреба. Предложена е техника (на четирите „С”) за подобряване използването на устройствата за инхалиране:
• Choose: Изберете най-подходящото устройство за всеки отделен пациент и терапия
• Check: Проверявайте техниката при всяка възможност (изисквайте пациента да ви демонстрира как използва инхалатора, а не само да ви отговори дали знае как да го употребява)
• Correct: Поправяйте при нужда техниката с физическа демонстрация
• Confirm: Потвърдете, че ангажирания в процеса персонал може да демонстрира правилно работата с всички инхалатори.
Лечение на екзацербациите
Екзацербацията се определя като остро или подостро влошаване на симптомите и белодробната функция, а в някои случаи може да бъде първата изява на заболяването. Лечението й трябва да е последователност от действия и процеси – от самия пациент, през звената на първичната помощ, спешните звена до хоспитализацията. Необходимо е всички пациенти да имат съобразен със състоянието и възможностите им писмен план на действие. Поставя се сериозен акцент върху значението на писмения план на действие, който трябва да включва стриктен и последователен подход на действие отстрана на обучения пациент при влошаване:
• Увеличаване на инхалаторния reliever – на честотата при нужда или добавяне на spacer за дозовия инхалатор (pMDI)
• Ранно и бързо увеличаване на инхалаторния controller – до максимум 2000 mcg BDP/ден или еквивалент, като възможностите зависят от обичайния медикамент за контрол и типа на LABA
• При необходимост добавяне на OCS: за възрастни – prednisolone 1mg/kg/ден до 50 mg за 5-7 дни; за деца – 1-2 mg/kg/ден до 40 mg за 3-5 дни. Предпочита се сутрешното дозиране, с цел намаляване на страничните ефекти. Не се налага постепенно намаляване, ако се приема за по-малко от 2 седмици.
Поведението в първичната помощ/спешно звено и последващото мониториране на състоянието включват:
• Оценка тежестта и стартиране на SABA и кислородотерапия
• Незабавно превеждане в спешно звено или интензивен сектор при много тежко състояние, продължаване на SABA и O2 плюс системен CS
• Лечението започва с многократно приложение на SABA, ранно включване на OCS и кислород и подлежи на ревизия след един час
• Ipratropium bromide – само при тежки екзацербации
• I.v. magnesium sulfate – при липса на отговор
• Не се препоръчва рутинно провеждане на рентгенография на гръден кош
• Вземане на решение за хоспитализация
• Преди дехоспитализация – уточняване на терапията (започване на controller) или step-up за 2-4 седмици
• Не се предписва рутинно антибиотично лечение
• Ранно проследяване след всяка екзацербация – оценка на контрола на симптомите и рисковите фактори за нови екзацербации; предписване на редовна контролираща терапия, продължаване на по-високата доза на controller за 2-4 седмици; проверка на техниката на инхалиране и придържането към терапията
Своевременното и бързо повишаване на дозата на ICS трябва да присъства в плановете за действие
Базирано на прегледа на всички данни, настоящата ревизия на GINA препоръчва в плановете за действие да бъде включено ранното повишаване на дозата на ICS или чрез подхода SMART с ICS/formoterol или чрез краткосрочно увеличение на поддържащата доза ICS/formoterol или чрез добавяне на допълнителен инхалатор с ICS. Редовна ICS-съдържаща контролираща терапия трябва да бъде започната или възстановена след всяка тежка екзацербация. Препоръката се базира не само на доказателствата, че приложението на ICS подобрява резултатите при спешно лечение и хоспитализация, но и на данните, че всяко тежко изостряне увеличава риска за нова екзацербация в следващите 12 месеца, а редовната употреба на ICS намалява риска за рехоспитализация с почти 40%.
Използван източник:
1. GINA Report, Global Strategy For Asthma Management And Prevention.
