Брой 12/2022
Д-р С. Новакова, д.м. алерголог
Вътрешно консултативно отделение, УМБАЛ „Св. Георги” – Пловдив
Резюме:
Астмата е хетерогенно заболяване, което протича с хронично възпаление на дихателните пътища. Симптомите на астма са вариабилни, неспецифични, срещат се и при други заболявания и могат да бъдат предхождани от различни здравни проблеми. По тази причина част от пациентите с бронхиална астма остават недиагностицирани. В същото време други, при които диагнозата е поставена само на базата на физикален преглед, реално нямат астма, което доказва нуждата от обективни изследвания. Настоящата статия обобщава съвременния подход за диагностициране заболяването.
Астмата е най-честото хронично, възпалително заболяване, което се дефинира с анамнеза за наличие на симптоми като хрипове, задух, стягане в гърдите, кашлица. Тези симптоми варират във времето по интензитет и са съчетани с промени в белодробната функция [1].
От астма страдат 339 милиона в света. Засяга 8% от възрастното население в Европа и е най-честото хронично заболяване в детска възраст [2]. Популационните данни доказват, че заболяването е както недиагностицирано при част от пациентите, така и хипердиагностицирано при други. Основна причина за хипердиагностиката е неизвършване на функционални изследвания, а направени заключения само на базата на симптоми на пациента.
Диагнозата „бронхиална астма” изисква съчетание между симптоми, докладвани от пациента и изследвания на белодробната функция. Симптомите на астма са неспецифични, срещат се и при други заболявания и могат да бъдат предхождани от различни здравни проблеми, затова е важно да бъдат изключени всички състояния, които могат да имитират астма.
Анамнеза
Най-честите симптоми на астма са задух, кашлица и свиркащо дишане. Тези симптоми са епизодични и интензивността им варира. Тази вариабилност често зависи от средата, сезона или определени състояния, напр. контакт с алергени и иританти, респираторни инфекции. Някои пациенти съобщават за бронхоспазъм при физическо натоварване. При неконтролирано състояние симптомите могат да присъстват постоянно, вкл. и в покой. Изолиран симптом „стягане в гърдите” е рядка изява на астма и изисква насоченост и към кардиологично изследване. Известни са различни варианти на астма. При т.нар. кашличен вариант, заболяването протича с основен симптом кашлица, без задух или свиркащо дишане, което налага диференциална диагноза с други причини за хронична кашлица [3]. При индуцирана от физическо усилие астма пациентите изпитват симптоми след физическа активност поради изразена чувствителност на дихателните пътища към сух или студен въздух. Такива пациенти проявяват типичните за астма симптоми скоро след спиране на физическото натоварване и те продължават до един час. Обостряно от аспирин респираторно заболяване (AERD) е астма, която се засилва или влошава от прием на медикаменти, които инхибират циклооксигеназа I, ензим, участващ в дегранулацията на проинфламаторни левкотриени. Известно още като триада на Samter и включва астма, непоносимост към аспирин и назална полипоза. Всички нестероидни противовъзпалителни, а не само аспирин, могат да провокират екзацербация. AERD е с по-тежка и трудна за контрол астма.
Пациентите с астма често страдат от съпътстващи заболявания – алергичен ринит, риносинуит. Алергичният ринит е най-честото съпътстващо заболяване, като 80% от пациентите с астма имат алергичен ринит. Алергичният ринит повишава риска от астма трикратно. Наличието на алергичен ринит в ранно детство се асоциира с два пъти по-висок риск от бронхиална астма при подрастващи. Всички пациенти с тежък и с персистиращ алергичен ринит трябва да бъдат изследвани за наличие на астма.
Идентифицирането на провокиращи фактори е важно за насочване към диагноза,. Установяване на място на пребиваване или сезон на симптоми подпомагат в търсенето на провокиращи алергени, които са чест тригер на астма. Средата в затворените помещения е значим източник на алергени (indoor алергени). Благоприятно условие за тяхното действие е и фактът, че съвременният човек прекарва близо 90% от времето си на закрито.
Предизвиканите от тях симптоми могат да имат целогодишен характер или да бъдат епизодични при конкретни условия, напр. при контакт с домашни любимци в отделни домове. Най-чест алерген на закрито са микрокърлежи (акари), от които в Европа, вкл. у нас, се срещат Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae, като първите преобладават. Средата в затворени помещения е със сложен състав и съдържание. Освен алергени в нея присъстват и други фактори, които действат като адюванти с ефект върху дихателната система. Основните алергени на открито (outdoor алергени) са полени и плесени. Характерно за полените у нас е тяхната сезонност, което определя и сезонността на симптомите при сенсибилизирани: дървесни полени – в края на зимата и началото на пролетта; тревен полен – в края на пролетта и начало на лятото; плевели – края на лятото и началото на есента. Работната среда може да предизвика астма (професионална астма) или да бъде тригер за вече съществуваща такава (астма, с провокация в работна среда). Други неалергични тригери включват тютюнопушене, включително пасивно, излагане на действието на иританти – парфюми и силни миризми, температурни промени, физическо натоварване.
Физикален преглед
Често при пациенти с бронхиална астма физикалният преглед е без отклонения. Той обаче е важен за оценка на наличие на съпътстващи заболявания или заболявания, които могат да имитират астма. Може да се установи наличие на хрипове при издишване, но тази находка не е нито специфична, нито сензитивна за астма. Инспираторните хрипове не са типични за астма и наличието им предполага алтернативна или съпътстваща диагноза. Същото се отнася и за крепитациите. Нерядко са налице симптоми на ринит с проведени хрипове от горни дихателни пътища или стичане на секрет по задна фарингеална стена. При преглед на кожата могат да бъдат открити симптоми на екзема, насочваща към наличие на атопия. Прегледът на сърдечносъдовата система може да установи данни за сърдена недостатъчност.
Диагностични процедури
При наличие на анамнеза и физикално изследване, насочващи към бронхиална астма, следваща стъпка за поставяне на диагноза е провеждане на функционално изследване на дишане с бронходилататорен тест [4]. Извършва се спирометрия, последвана от инхалиране на бронходилататор – Salbutamol и след няколко минути спирометрията се повтаря отново. Това дава възможност да бъдат установени два основни критерия, необходими за диагнозата – експираторна обструкция на дихателните пътища и наличие на вариабилност. Наличието на бронхиална обструкция се дефинира като съотношение на форсирания експираторен обем в първата секунда (FEV1) към форсирания витален капацитет (FVC) < 70%. Положителен бронходилататорен тест се дефинира с повишаване на FEV1 < 12% и < 200 мл. след бронходилатация.
Поради променливия характер на симптомите спирометрията може да бъде в норма в моменти, в които астмата е контролирана. В същото време при някои пациенти може да е налице експираторна обструкция, но да не се постигне пълна обратимост след приложение на бронходилататор поради по-голяма тежест на заболяването или оформени вече трайни промени с ремоделиране на дихателните пътища. При наличие на клинични данни, насочващи с голяма вероятност към диагнозата „бронхиална астма”, спирометрията трябва да бъде повторена след време, защото условие за документиране на астма е доказване на вариабилност в обструкцията.
Ако не бъдат установени категорични спирометрични данни за вариабилна бронхиална обструкция, но остава съмнения за бронхиална астма, диагностиката продължава с провеждане на поредица от изследвания на върхов експираторен дебит (ВЕД). Пациентът се инструктира да провежда изследване на ВЕД чрез ВЕД-метър два пъти дневно (сутрин и вечер) и да записва най-добрия резултат от три опита в продължение на две или повече седмици. Изчислява се разликата между най-висок и най-нисък дневен резултат, разделен на среднaта стойност за деня, представено като процент. Вариабилност ≥ 20% е в подкрепа на диагнозата „бронхиална астма”.
Провеждане на бронхопровокационен тест за установяване на бронхиална хиперреактивност, напр. с метахолин, има ниска специфичност за астма. Бронхиална хиперреактивност (нисък праг на дразнимост на дихателните пътища) присъства и при други белодробни заболявания, вкл. хронична обструктивна белодробна болест, както и при 4% – 37% здрави хора.
Провеждане на специфични кожни проби и/или специфични IgE са нужни за определяне на налична алергия и разграничаване на алергична от неалегична астма, но не и за начално поставяне на самата диагноза. Кожният тест с убождане (кожен prick-тест), проведен и интерпретиран правилно от квалифициран медицински персонал, е начин за установяване на алергенна сенсибилизация. Това е диагностично изследване на първи избор при съмнение за наличие на IgE- медиирана алергия. Няма възрастови и сезонни ограничения за приложението му. Тестът е особено ценен за педиатричната популация. За кратко време могат да се изследват голям броя алергени при минимален дискомфорт по време на провеждането. Той е с по-висока сензитивност (80%) спрямо in vitro изследване на специфични IgE, с многократно по-ниска цена и отличен профил на безопасност. Отчитането се извършва на 15-та минута чрез измерване на най-големия диаметър на папула. За положителен се приема диаметър ≥ 3 мм. За да се намали риска от фалшиво-отрицателни резултати изследването винаги трябва да включва и положителна контрола, най-често с хистамин. Оптималният диаметър на папула, получена от положителната контрола, е ≥ 3 мм.
Интрадермални кожни тестове не са полезни за изследване на инхалаторни алергени, а клиничната стойност на получените положителни резултати е неясна.
In vivo изследване на сенсибилизация чрез изследване на серумни специфични IgE има 67%-96% сензитивност и 80%-100% специфичност. Отрицателният резултат с голяма вероятност изключва алергия. Разглеждано изолирано, това изследване не може да осигури окончателна диагноза, защото доказва наличие на сензитивност. Важна е квалифицирана преценка за клиничната ủ значимост.
Рентгенографско изследване на бял дроб, както и кръвни изследвания, служат за изключване на други заболявания, но не и за поставяне на диагноза „бронхиална астма”. Определяне на нивото на еозинофили, както и измерване на издишан азотен окис (FeNO), са маркери за еозинофилно възпаление на дихателните пътища, но не са необходими за поставяне на диагноза „астма”.
Ако състоянието на пациента не налага спешност е препоръчителен стъпаловиден подход за установяване на диагнозата „бронхиална астма”, който включва провеждане на спирометрия и ВЕД-метрия. Той се провежда преди назначаване на антиастматична терапия. Приемът ủ може да затрудни диагностицирането и да постави пациента в неблагоприятна позиция на прием на ненужно лечение. Голямо проучване, проведено в Канада, е установило, че една трета от пациентите с поставена диагноза астма само на базата на физикален преглед реално нямат астма [5]. Тези данни доказват нуждата от обективни изследвания, при всяко съмнение за астма. Наличието им е единствения начин за документиране на диагнозата, което дава възможност да бъде проведено адекватно лечение и с това да се постигне контрол на заболяването.
Цитирани заглавия:
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2021. Date last accessed: 31 May 2022. https://ginasthma.org
2. Vos T, Abajobir AA, Abate KH, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 390: 1211–1259.
3. Wu Т, Brigham Е , McCormack М et al. Asthma in the Primary Care Setting. Med Clin North Am. 2019 May;103(3):435-452.
4. Louis R, Satia I, Ojanguren I, et al. European Respiratory Society guidelines for the
diagnosis of asthma in adults. Eur Respir J 2022; 60:
5. Aaron SD, Vandemheen KL, FitzGerald JM, et al. Reevaluation of diagnosis in adults with physician-diagnosed asthma. JAMA 2017;317(3):269–79
Адрес за кореспонденция:
Д-р С. Нoвакова, д.м.
УМБАЛ „Св. Георги” – Пловдив
бул. „Пещерско шосе“ 66
4001, Пловдив
e-mail: novakova66@yahoo.com
