Гастро-езофагеалният рефлукс като причина за хронични възпалителни процеси на горните дихателни пътища

Брой 1/2010

Д-р Стефан Стоянов
Клиника по УНГ болести, МИ МВР София
Проф. д-р Румен Бенчев,
дмн ръководител Клиника по УНГ болести, МИ МВР София

Често се срещаме с хронични заболявания на ГДП, чиито причини остават неизвестни. Проведеното лечение в тези случаи е симптоматично и следователно неефикасно. Нашата цел е да насочим вниманието към подценяваната рефлуксна болест, която в много от случаите се явява първопричина за хроничните заболявания на ГДП, като изясним разликите между гастро-езофагеален и ларинго-фарингеален рефлукс.

История

През 1960 г. е въведено амбулаторното pH мониториране, което заедно с фиброезофагоскопията дава началото на съвременната диагностика на ГЕРб. За първи път през 1968 г. се прави връзка между ларингеалните улцерации и грануломи и рефлукса на стомаиино съдържимо, а през 1980 г. е установена и причинната роля на ЛФР при задната глотисна стеноза.

Епидемиология

въпреки че поради липса на епидемиологични проучвания точната честота на ЛФР сред населението не е известна, е установено, че при половината от пациентите с ларингеални и гласови проблеми се откриват прояви на ЛФР.
Koufman et al. (1991) демонстрират чрез pH-метрия, че при 62 °/о от болните с ларингеален карци­ном, ларингеална стеноза, globus pharyngeus, дисфагия и хронична кашлица се установява рефлукс на стомашен сок. Лечение с антирефлуксни медикаменти за 6 месеца води до изчезване на симптоматиката при 85 % от случайте.
ЛФР и ГЕРБ са две свързани, но различни заболявания, с различни рискови фактори, патофизиология, отговор на лечение и изход. Нещо повече, диагностичните методи за изследване на ГЕРБ и ЛФР са раз­лични. Има болни, които отговарят
едновременно на критериите на ГЕРБ и ЛФР, но по-често се среща самостоятелната проява на двете заболявания.

Патофизиология на ГЕР

В основата на ГЕР стоят недостатъчност на сфинктерната сис­тема на хранопровода и забавеният гастро-езофагеален мотилитет. Първата бариера за ГЕР е долният езофагеален сфинктер, локализиран на нивото на диафрагмалния хиа­тус.

Патофизиология на ЛФР

Горният езофагеален сфинктер се състои главно от т. cricopharyngeus и от циркулярните мускулни влакна на хранопровода, разположени непосредствено под него. Те са основното препятствие, което стомашните киселини преодоляват при ларинго-фарингеэлен рефлукс.

Разлика между ГЕР и ЛФР

в основата на патогенезата на ГЕР с гастроинтестинални симптоми са нарушеният гастро-езофагеален мотилитет и недостатъчност на долния езофагеален сфинктер. При
ЛФР подвижността на хранопрово­да е нормална и основната причина за рефлукса е недостатъчността на горния езофагеален сфинктер.
Проявите на ГЕР при пациентите с гастроинтестинални симптоми се появяват предимно в легнало положение. Симптомите на ЛФР се проявяват през деня, в изправено положение на болните.
За разлика от пациентите с ГЕР болните с ЛФР не страдат от obesitas.

Основни симптоми на ЛФР

Дължат се на хроничното дразнене на лигавицата на горните дихателни пътища от повишената киселинност на стомашното съдържимо. Проявите са предимно от ларинкса и фаринкса, но макар и по-рядко има симптоми и от страна на носа и уииите. Основните симп­томи на ГЕР паренето зад гръдната кост и киселите оригвания (при 89% от пациентите), се срещат едва при 6-40 % от болните с ЛФР. Само 12-18 % от пациентите с ЛФР имат езофагит.
Най-честият симптом е усещането за чуждо тяло 8 гърлото globus,
Ларингофарингеалният рефлукс трябва да се има предвид при упорити и трудно подаващи се на лечение възпа­лителни процеси в ГДП. Характерно за него са отокът и хипереллията в аритеноидната и интераритеноидната области. Когато се предполага наличие на ЛФР, е уместно прилагане на инхибитори на протонната помпа и Н2 блокери. За ларинго-фарингеален рефлукс (ЛФР) говорим, ко­гато рефлуксът на стомашното съдържимо достига до ларинго-фарингеалната облает Гастро-езофагеалният рефлукс (ГЕР) представлява преминаване на стомашно съдържимо в хранопровода без повръщане. Патологичните промени в лигавицата на горните отдели на аеродигестивния тракт в резултат на дразненето от киселинността на стомашното съдържимо се дефинират като гастро-езофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).
диагностика, koeтo се среща пру 23-60% от пациентите. Кашлица и „прочистване” на гърлото причинени от повишената секреция в ларингофарингеалната облает, са следващите по честота симптоми. Дисфонията се дължи на оток и възпалителни промени по гласните гънки, харак­терно за хроничния ларингит. Други симптому са: пароксизмален ларингоспазъм; болки в гърлото дължащи се на хроничния фарингит или тонзилофарингит; дисфагия поради пептични язви или стриктура на хранопровода, халитоза, хиперсаливация и оталгия.

Аарингоскопски белези на ЛФР

♦ еритема и хипертрофия в аритеноидната, интераритеноидната области и ларингеалната повърхност на епиглотиса;
♦ оток на истинските гласни връзки от минимален до едем на Reinke; той е в голяма степен патогномоничен за ЛФР, дори и при липса на ларингеален еритем;
♦ грануломи и контактно язви на гласните гънки;
Диагностика
♦ pH-метрия на хранопровода;
♦ манометрия на хранопровода;
♦ измерване на дебелина на стената на хранопровода чрез високочестотно интралуминално ултразвуково изследване.
За повишена киселинност се приемат стойности на pH <4. Уврежданията на ларингеалната лигавица от пепсина могат да се получат и при pH < 5, поради което се предлага за ЛФР стандартът да бъде pH < 5, поради това, че ларингеалната и фарингеалната лигавица са по-неустойчиви на киселинни увреждания. Критериите за ГЕРб при рН-мониториране са около 45 епизода на рефлукс при pH < 4. Докато 1 или 2 епизода на pH <4, измерени над или под езофагеалния сфинктер, се приемат за диагностични за ЛФР. Лечение въпреки че усложненията на ЛФР може да налагат и хирургично ле­чение, периоперативната антире- флуксна терапия е много важна за постигане на оптимален резултат. Тя се изразява в: ♦ избягване на мазни храни, под­правки, лук, чесън, кафе и др.; ♦ спиране на пушенето; ♦ спиране или намаляване на употребата на алкохол; ♦ приемане на no-малки порции, особено вечер; ♦ хранене най-къено 4 часа преди лягане; ♦ по-високо положение на главата при СЪН; Практически препоръки към ОПЛ ♦ бодни с немотивирано усещане за чуждо тяло в гърлото; хронично покашляне и „прочистване" на гърлото; повишена секреция в ларинго-фарингеалната облает; дисфония; пароксизмален ларингоспазъм; болки в гърлото; дисфагия; халитоза; хиперсаливация и оталгия трябва да бъдат насочени за консултация със специалист отори­ноларинголог за установяване състоянието на фаринкса и ларинкса (в частност гласните връзки). желателно е провеждането на фиброларингоскопия или ригидна ендоларингоскопия, които осигуряват перфектни условия за оценка и фотодокументация на ларингеалната находка. ♦ При суспекция за причинна връзка между хроничните възпалителни заболявания на ГДП и ЛФР се започва тера­пия с инхибитори на протонната помпа (напр. Omeprazole 2x20 mg) и Н2 блокери за период от 2-3 месеца. ♦ При добър отговор терапията се прецизира и остава като поддържзщо лечение. ♦ При персистиране на клиничните симптоми се провежда консултация с гастроентеролог с измерване на фарингоезофагеална pH-метрия, манометрия и др. Диагностика Лекарствена терапия: ♦ Н2 антагонисти: - Cimetidine (Tagamet) 400 mg 2 пъти дневно - Ranitidine (Zantag) 150 mg 2 пъти дневно - Famotidine (Pepcid) 20 mg 2 пъти дневно - Nizatidine (Axid) 150 mg 2 пъти дневно ♦ прокинетични агенти: - Metoclopra-mine (Reglan) 10 mg 4 пъти дневно - Cisapride (Pro-pulsid) 10 mg 4 пъти дневно ♦ инхибитори на протонната помпа: - Omeprazole (Sopral) 20 mg 1 път дневно - Lansoprazole (Prevacid) 30 mg -1 път дневно. Докато при ГЕР симптомите на езофагита могат да се контролират и с еднократно приемане на инхибитор на про т он на та помпа (PPI), за пот иска не то на симптомите при ЛФР е необ­ходимо двукрат­но приемане на препарата поради по-голямата уязвимост на лигавицата на ларинкса и фаринкса в сравнение с тази на хранопровода. Нещо повече, подобрение на симптоматиката при ГЕРб може да настъпи бързо след започване на PPI терапията, докато за изчезване на симптомите при ЛФР е необходимо няколкомесечно лечение. Поради потежкото увреждане на лигавицата на ларингофаринкса в сравнение с тази на хранопровода лечението на ЛФР трябва да е по-агресивно и попродължително. Инхибиторите на протонната помпа са ефективни в 88 % от случаите, при които се установява повишена киселинност (pH < 4) и около 50 % при случаите с нормална кисе­линност. Хирургичното лечение на ЛФР може да вклк)чва фундопластика или фундопексия, но дори и след него симптомите продължават от 4 до 14 месеца, което налага и приложе­ние на медикаменти. Изводи Ларингофарингеалният рефлукс трябва да се има предвид при упорити и трудно поддаващи се на ле­чение възпалителни процеси в ГДП. Паренето зад гръдната кост и киселите оригвания не са задължителни оплаквания. Симптомите се проявяват в целодневно и в изправено положение. Характерно за ЛФР са отокът и хиперемията в аритеноидната и интераритеноидната об­ласти. Когато се предполага нали­чие на ЛФР, е уместно прилагане на инхибитори на протонната помпа и Н2 блокери. Литература 1. Bogdasarian RS, Olson NR. Posterior glot­tic laryngeal stenosis. Otolaryngol Head Neck Surg 1980; 88: 765-772. 2. Halum SL, Postma GN, Johnston C, Belafsky PC, Koufman JA. Patients with isolated laryngopharyngeal reflux are not obese. Lar­yngoscope 2005; 115 (6): 1042-1045. 3. Kawamura 0, Aslam M, Rittmann T, Hof­mann C, Shaker R. Physical and pH properties of gastroesophagopharyngeal reifluxate: a 24-hour simultaneous ambulatory imped­ance and pH study. Am J Gastroenterol 2004; 99 (6): 1020-1022. 4. Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Preva­lence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryn­gol Head Neck Surg 2000; 123 (4): 385-388. [Erratum in: Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124 (1): 104.] 5. Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, Shaw GY. Laryngopharyngeal reflux: position statement of the Committee on Speech, Voice, and Swal­lowing Disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Oto­laryngol Head Neck Surg 2002; 127: 32-35. 6. Koufman JA, Belafsky PC, Bach KK, Dan­iel E, Postma GN. Prevalence of esophagitis in patients with pH-documented loryngopharyngeal reflux. Laryngoscope 2002: 112: 1606-1609. 7. Koufman JA. The otolaryngologic mani­festations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryn­geal injury. Laryngoscope 1991; 101 (4, suppl 53): 1-78. 8. Oelschlager BK, Eubanks TR, Maronian N, et al. Laryngoscopy and pharyngeal pH ore complementary in the diagnosis of gas­troesophageal-laryngeal reflux. J Gastrointest Surg 2002; 6 (2): 189-194. 9. Ossakaow SJ, Elta G, Colturi T, et al. Esoph­ageal reflux and dysmotility as the basis for persistent cervical symptoms. Ann Otol Rhinol Laryngol 1987;96:387-392. 10. Postma GN, Johnson LF, Koufman JA. Treatment of laryngopharyngeal reflux. ENT J 2002; 81 (suppl 2): 24-26. 11. Postma GN, Tomek MS, Belafsky PC, Koufman JA. Esophageal motor function in laryngopharyngeal reflux is superior to that of classic gastroesophageal reflux disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110 (12): 1114-1116.