Геронтологични проблеми в оториноларингологията

Брой 10/2007

Д-р Петър Руев, д.м.
УНГ Клиника, МБАЛ Стара Загора ЕАД (Университетска)

Увод
Демографските промени в нашето общество през последните 15 години ясно очертават тенденцията към застаряване на населението. Тази тенден­ция не е нещо ново за Европа. Тя се наблюдава от няколко века, като от XVIII век до сега средната продължителност на живота се е увеличила близо два пъти. Икономическият, технологичен и соци­ален прогрес на демократичните общества води до по-добро качество на живот, като очакванията са това качество да се запази възможно най-дълго. „възрастните“, или по дефиниция тези над 65годишна възраст, не трябва да са пресипнали, глухи, изолирани, депресирани, замаяни или да чувстват болка. Оториноларингологът е този, който може да минимизира риска от вестибуларни нарушения, кой­то може да рехабилитира успешно слуховата загуба. Повечето от оториноларинголозите не практикуват пластично-естетичната хирургия на лицето, но диагнозата и терапията на ранния рак на ларинкса могат да запазят гласовата функция. Други чес­ти проблеми у възрастните пациенти, пред които е изправен оториноларингологът, са затрудненото носно дишане и нарушенията в акта на гълтането.
Целта на настоящото изследване е да се потърсят най-актуалните оториноларингологични про­блеми при пациентите в по-късна възраст и да се сподели клиничния опит на автора в духа на продължителното медицинско обучение2.

Рехабилитация на глухотата при възрастни
По литературни данни, от пет възрастни пациен­ти, нуждаещи се от слухов апарат, само един носи такъв3. Отказването от слухопротезиране причинява социален стрес и напрежение не само на отделната личност, но и на неговото семейство, прияте­ли и колеги.
Неусетното и бавно възрастово намаление на слу­ха е известно като пресбиакусис (Presbyacusis)4. Естественият процес на стареене на слуховия ана­лизатор засяга не само възможността за чуване на слабите тонове, но и способността за разбиране на говора в нормалната реч, особено в шумна среда.

Рехабилитацията на глухотата при възрастните може да се избърши чрез:
♦ Слухоби апарати / Hearing Aids, НА;
♦ Импланти в средното ухо / Middle Ear Implants, MEI;
♦ Костноприкрепени слухови апарати / Bone Anchored Hearing Aids, вАНА;
♦ Кохлеарни импланти / Cochlear Implants, Cl.

Тъй като възрастовото намаление на слуха се причислява към звукоприемното намаление на слуха, то именно слухопротезирането се явява препоръчителното лечение при тези пациенти. Слуховите апарати са електроакустични устройства, кои­то през последните години претърпяха значителни промени от чисто акустични до 100% дигитални. Те се различават също така и по форма, като обща е тенденцията към миниатюризиране и многофункционалност.
Имплантируемите в средното ухо слухови апара­ти са подходящи за пациенти, които имат средно до тежко намаление на слуха. Предимството на тези системи са в качеството на звука, специално в шумна среда. Освен това за разлика от слуховите апарати се избягва запушването на външния слухов проход и феномена на обратната връзка, а за тези, които страдат от рецидивиращ външен отит имплантируемите в средното ухо слухо6и апарати са много добро решение. Те обаче не са подходящи за пациенти със звукопроводно намале­ние на слуха и такива,с възпаление на средното ухо. При тези пациенти са подходящи костноприкрепбащите се слухоби апарати.

При пациенти с двустранна много тежка загуба на слуха са индицирани кохлеарни импланти. Поради добрите резултати при пациенти с едностранно или двустранно имплантирани кохлеарни импланти, тяхното приложение се разпространява, като за това се прилагат все по-разширени индикации.
За да функционира адекватно всяка една от гореизброените системи за слухопротезиране, е необхо­димо преди всичко точна клинична оценка от специ­алист-оториноларинголог, но и прецизна настрой­ка от аудиолог или слухопротесист, т.е. квалифицираният персонал е предпоставка за успешно слу­хопротезиране.

Възрастово намаление на слуха може ли да се забави процесът?
Близо 30-35% от възрастните между 65 и 75 години имат различна степен на намаление на слуха, а 40-50% от възрастните над 75 години имат възрастово намаление на слуха, което поблиява небла­гоприятно комуникативните им възможности3.
Schuknecht и Woellner, 1955, определят два типа на пресбиакусис, в зависимост от хистопатологията епителиална и неврална атрофия4, които днес са познати като сензорен и неврален презбиакусис класификация, сбързана с мястото на устанобените възрастови увреждания.
По късно Schuknecht въвежда и понятието метаболитен пресбиакусис дефект на физичните и химични процеси на продукция на енергия, което се доближава до сегашните представи за естеството на възрастовите увреждания5. Съвременните научни търсения в областта на стареенето опре­делят този процес като натрупване на реактивни свободни радикали (reactive oxygen species, ROS)6. Персистиращите атаки на ROS върху клетъчните и митохондриални структури водят до смърт на клетката и тъканно увреждане. Възрастовото намаление на слуха или пресбиакусис е категория слухово увреждане, което се характеризира с намаляване на слуховата чувствителност и представлява прогресивно високочестотно звукоприемно намаление на слуха. Загубата на слухови клетки, в резултат на този процес, има за резултат именно понижаване прага на чуване. Процеси или меропри­ятия, насочени към намаляване на оксидативния стрес и митохондриалната дисфункция демонстрират възможността за редукция на прогресията на процесите на стареене. Такива са антиоксидантите (най-вече витамини АСЕ), хранителните добавки (най-вече лецитин, ацетил-Ькарнитин, а-липоева киселина) и т.н.7.

Затруднено носно дишане при възрастни възрастните пациенти съобщават за същите оплаквания от страна на носа, както и по-младите, но с тази разлика, че освен оториноларингологичното заболяване по-6ъзрастните пациенти 6 побечето от случайте имат и други системни заболя­вания, чието лечение може да окаже ефект вър­ху носа. Такива са случайте, при които прилагането на диуретици или седативни антихистамини водят до повишаване на вискозитета на мукуса. Също така оплакванията при възрастните пациен­ти са по-продължителни и често са съпроводени с канцерофобия. Секретолитиците и облажняването на лигавицата на носа, заедно с избягване на иритативните влияния, са минимумът мероприятия при тези пациенти.

Друг важен проблем, свързан с нарушеното носно дишане е, че възрастните пациенти се оплакват по-често и от гастроезофагеален рефлукс, за раз­лика от по-младите. Атрофията на лигавицата на горните дихателни пътища е предпоставка за по-лесно увреждане от киселия стомашен сок. Освен това нелекуваният гастроезофагеален рефлукс може да причини и редица ларингеални и фарингеални симптоми. Втези случаи, прилагането на продължителна медикаментозна терапия с инхибитори на протонната помпа, заедно с обичайната немедика­ментозна антирефлуксна терапия са предпоставка за възстановяване на лигавицата.

Дрезгав глас при възрастни
Какво се случва с гласа с напредване на възрастта е известно отдавна. всеки може да разпознае гласа на възрастния човек, които е треперещ, с намален обем и флексибилност. Нестабилността на гласа при възрастните може обективно да бъде измерена чрез извършване на акустичен анализ и определяне на акустичните параметри jitter (честотни вариа­ции) и shimmer (амплитудни вариации), които се увеличват с напредване на възрастта, и които, заед­но с ограничаване на функцията на белите дробове, водят до гореописаните гласови промени.Те имат и своите анатомични промени, изразяващи се в промени в ларинкса и белите дробове. Ларингеалните промени се изразяват в калцификация и осификация на хиалинните хрущяли, атрофия на мускулатурата с нарастване на съединителната тъкан. От друга страна е налице намаляване на миелинизацията на нервите и заместване на еластина с колаген, което в крайна сметка води до недостатъчност на фонацията. Тук е уместно да споменем и възможността за подмладяване на гласа, което е свързано и с възможността за подмладяване от пластично-естетичен характер и премахване на диспропорцията между външния вид на възрастния пациент и неговия глас.

В забисимост от степента на недостатъчност на фонацията са и методите на лечение. При недос­татъчност на затварянето на глотиса под 1 тт е индицирана гласова рехабилитация, при недоста­тъчност 1 -2 тт е показано билатерално инжектиране на гласните връзки със силикон, а при недос­татъчност във фонацията над 2 тт е показана тиропластика под местна анестезия: Laryngeal Framework Surgery Type I (Medialisation) или Laryngeal Framework Surgery Type IV (Cricothyroid approximation). Трябва да отбележим, че при тиропластиките са проблемни късните резултати, но ранните резултати са много добри8.

Значително подобрение на гласа при възрастните се постига чрез повишаване на общия мускулен тонус, затова горещо препоръчваме фитнес.
От друга страна е наложително да се лекува наличният гастроезофагеален рефлукс, да се избягват всички други иритативни влияния върху гласа и да се спазва хигиена на гласа. Превенцията е ключът към запазване на гласа, а появата на дрезгав глас в повечето случаи остава завинаги.

Рак на ларинкса при възрастни
Злокачествените новообразования като биологичен феномен представляват процес на акумулиране на широк спектър от генетични увреждания. Развитието на туморния процес преминава през няколко фази: инициация, пролиферация и прогресия с формиране на злокачественото новообразувание. Ракът на ларинкса е най-честият сред тези на главата и шията, и представлява около 3.5% от новорегистрираните случаи на рак въобще.
По данни на Националния раков регистър, ракът на ларинкса след 60-годишна възраст намалява като случаи при мъжете, а при жените е константно ниска величина9. Съпоставимо с другите национални регистри, нашите данни са малко над световните (10.0/100 000 при мъжете; 0.5/100 000 при жени­те), като разпространението в България представлява 15.4 на 100 000 при мъжете и 0.9 на 100 000 при жените. Анализирайки обаче разпространението по възрастови групи се установява, че при жените има нарастване във възрастта над 75 години. При мъже­те такава зависимост няма и се установява намаляване на разпространението с напредване на възрастта, която в интервала над 60-те години се движи в рамките на 30-35 на 100 000. Като цяло обаче, при жените не се наблюдава увеличение на случай­те за 20-зодишен период, докато при мъжете има тенденция за слабо увеличение9.

За разлика от рака на ларинкса, при по-млади пациенти, където злоупотребата с цигари и алкохол е най-важната предпоставка за развитие на злокачествения процес, при по-възрастните пациенти има случаи без подобни рискови фактори, което се обяснява и с доказването на друзи хистологични видове, извън плоскоклетъчния рак. Трябва да отбележим, че пациентите с рак на ларинк­са и възраст над 70 години имат повишен риск от миокарден инфаркт по време на операцията, но като цяло не се установява разлика в преживяемостта или в непосредствените усложнения от рак на ларинкса, т.е. при ранна диагноза и адекват­но комплексно лечение се очакват добри резултати.

Проблеми с гълтането при възрастни
Дисфагията при възрастните пациенти е често явление и прогресира с напредване на възрастта. Малнутрицията, последваща дисфагията, е предпоставка за други увреждания, затова лечението й е от съществено значение за качеството на живот на възрастния пациент. Причините за появата на дисфазия са много, но най-честите са: мозъчно-съдовата болест и други неврологични заболявания като Паркинсоновата болест, болестта на Алцхаймер и т.н. Злокачествените новоо­бразования на белите дробове, хранопровода, щитовидната жлеза и друзи съседни структури също могат да започнат с дисфазия или в хода на тяхното лечение дисфагията да е съпътстващ терапията симптом. Оценката на пациентите с дисфагия включва задължително ендоскопско изеледване на фаринкса и ларинкса, и обзорна рентгенография на гръдния кош, като в повечето случаи оценката е интердисциплинарна и изисква щателно уточняване и прецизно лечение.

Отоларингологични причини и последствия при загуба на равновесието при възрастни в гериатричната литература Rubenstein и Josephson, 2002, са формулирани най-честите при­чини за припадания при възрастни10.
Нарушенията в равновесието при възрастни паци­енти са подобни при тези-в no-млада възраст, с изключение на доброкачественото пароксизмално позиционно вертиго (BPPV), което се наблюда­ва предимно в no-млада възраст. Прогресивното намаляване на механизмите на хомеостаза при въз­растните, заедно с намалената двигателна активност, често са причина за драматична загуба на равновесието. От друга страна, загубата на рав­новесие ограничава допълнително двигателната активност и затруднява вестибуларната компен­сация и т.н. в тези случаи внимателната двигател­на активност с избягване на провокиращите движе­ния, съчетана с продължителна невротропна тера­пия и без включване на антибертигинозни средства са комплексът от мерки, които биха довели до връщане към обичайните ежедневни занимания.

Заключение
Добрата новина е, че хората живеят все повече и повече. Лошата е, че качеството на живот не е еднакво през различните възрасти. Задача на съвременната медицина е да повишава качеството на живота, което превръща гериатрията в отделен раздел от медицината11. Промените в демографските показатели през последните години са ключът в разбиране на влиянието, което застаряването на населението би оказало върху ежедневната медицинска практика.