Брой 11/2021
Доц. д-р А. Райнов, д.м.
Началник Отделениe по Ушни, Носни и Гърлени болести, Катедра по Хирургични болести, Университетска Болница „Лозенец” – София
Въведение
Широко разпространената представа, че „настинката“ или т.нар. „простуда“ е резултат единствено от излагането на организма на неблагоприятни климатични въздействия (влага и студ), без участието на бактериални и/или вирусни причинители, където мокрите дрехи и влажната коса водят до развитието на неспецифични възпалителни изменения в дихателните пътища, граничи със заблуда. Тази добила широка популярност неточна представа за промените, които настъпват в човешкия организъм най-често през есенно-зимния сезон, не отразява същността на заболяването и често кара пациентите да подценяват първоначалните симптоми на настинката, като не търсят навременна консултация със своите лични лекари и/или със специалисти по ушно-носни и гърлени (УНГ) болести.
В подкрепа на водещата роля на вирусните инфекции в патогенезата на това заболяване са приведени различни доказателства, като резултати от клинични наблюдения и клинични изпитания1, които разглеждат ролята на студа и влагата като предразполагащи фактори, които предизвикват съдов спазъм в дихателните пътища, намалявайки имунологичната защитна функция на лигавичната бариера и позволяват на латентно протичащи безсимптомни вирусни инфекции да се активират с последващо развитие на специфична клинична картина. Понастоящем настинката се разглежда като остър вирусен риносинуит с продължителност на симптомите по-малко от 10 дни2.
Много често, като еквивалент на определението настинка в публичното пространство се използва доста неправилно друг термин – „грип“ (или още по-неточното определение „грипоподобно“ състояние), което се отнася за отделно заболяване, предизвикано от специфичен причинител (грипния вирус) и протича с характерна клинична картина, която се различава съществено от симптомите на „обикновената“ настинка.
В повечето случаи простудата протича като самоограничаваща се инфекция и оплакванията отшумяват сравнително бързо. Нерядко обаче, особено при наслагване на допълнителна бактериална инфекция, могат да се развият редица усложнения при засягане на различни отдели на дихателната система: в горни дихателни пътища (ГДП) – ринит, синузит, фарингит, ларингит, докато при засягане на долните дихателни пътища (ДДП) – бронхити и пневмонии. Развитието на клиничната картина зависи както от входната врата на инфекцията и спецификата на причинителите, така и от механизма на заразяване и имунологичния статус на пациента. Появата на тези усложнения в голяма степен намалява работоспособността на пациентите и те са свързани с чести отсъствия от работа, генериране на финансови загуби както за работодателите, така и за самите пациенти, а ненавременното лечение е свързано с удължен процес на възстановяване и влошаване протичането на вече съществуващи хронични заболявания, като астма, хронична обструктивна белодробна болест и др.
В САЩ годишно от „простуда“ заболяват приблизително около 25 милиона души, като само за периода 2000/2001 г. средногодишната загуба е оценена на 40 милиарда долара. Ако към тези разходи се прибавят и средствата, изразходвани за закупуването на свободно достъпните в аптечната мрежа медикаменти, предназначени основно за облекчаване на симптомите на заболяването и същевременно с ниска ефективност спрямо вирусните причинители, както и пропуснатите работни дни, икономическата тежест на заболяването става изключително голяма, което определя социалната значимост на заболяването. От друга страна, хаотичното изписване на антибиотици крие допълнителен риск от развитие на микробиологична резистентност, която в световен мащаб придобива стряскащи размери.
Настинката засяга хора от всички възрастови групи по целия свят, като се счита че в детска възраст честотата на боледуване варира в широки граници – средно от около 8-9 3до 10-11 епизода4, а при възрастните пациенти (над 18-годишна възраст) – средно 2-3 епизода в рамките на една календарна година. През първата година от живота на децата сравнително по-често се засягат момчетата, след което с времето това съотношение се изравнява и започва постепенно да превалира заболяването сред момичетата5. Друг рисков фактор за респираторните инфекции в детска възраст е посещението на детски ясли и градини, като честотата на боледуване е право пропорционална на броя на децата в групата6. Интересна корелация е, че честите боледувания в предучилищна възраст намаляват значително броя на възпалителните епизоди при децата в училищата. Средната продължителност на боледуване в детска възраст надхвърля многократно общоприетата представа за кратковременно протичане, като на базата на проведените рандомизирани проучвания варира между 10 и 15 дни, а при наличие на симптоми от страна на долни дихателни пътища може да достигне и до 25 дни7.
Етиологични и патогенетични акценти
Настинката, известна в англосаксонската литература с термина “common cold” или „coryza”, е събирателно понятие, което обхваща голяма група заболявания, причинени от повече от 200 различни вируса, като нерядко в около 5% от случаите става въпрос не за моноинфекция, а за заразяване с повече от един вирусен причинител8. Тук остава спорен въпросът дали изолираният чрез полимеразна верижна реакция (polymerase chain reaction, PCR) генетичен материал се отнася за живи вируси, имайки предвид че може да бъде регистриран много след приключването на активната фаза на инфекциозното възпаление9.
Риновирусите (Rhinovirus, RhV) заемат преобладаващ дял – приблизително около 50% от всички причинители, като само при тях са описани повече от 100 серотипа в различните географски области. RhV имат подчертана сезонност с бимодален пик на разпространение – основно през есента и в по-малка степен при прехода от зимния към пролетния сезон. RhV инфекцииите започват предимно от конюнктивата на окото и предните отдели на лигавицата на носната кухина, като оттук чрез мукоцилиарния клирънс достигат до задните отдели на носната кухина и епифаринкса.
В зоната на назофарингеалната тонзила RhV навлизат в епителните клетки, като при 90% от вирусните серотипове използват специализирани рецепторни структури – междуклетъчните адхезионни молекули тип 1 (Intercellular Adhesion Molecule-1, ICAM-1). Веднъж навлезли в епителни клетки, RhV започват бързо да се реплицират, като ново поколение вируси се регистрира в рамките на първите 8-10 часа след първоначалната инокулация в предните отдели на носната кухина. Не всички RhV-инфекции водят до развитие на клинично изявена картина, като при около 15% от засегнатите пациенти инфекцията остава абсолютно безсимптомна. Максималната концентрация на RhV в носния секрет се регистрира на втория ден от заразяването, след което постепенно намалява.
Друг често срещан причинител са коронавирусите (coronavirus, CoV), които се изолират приблизително при 15% от пациентите с настинка, като имат подчертана сезонност – краят на есента и началото на зимата. На човечеството са познати 7 различни CoV вирусни щама, от които по-специално два – 229E и OC43, са сред най-честите вирусни причинители на възпалителните заболявания, засягащи предимно ГДП. В редки случаи CoV могат да засегнат и ДДП (бронхит, пневмония), като тези усложнения се срещат при пациенти предимно със съпътстващи кардиопулмонарни заболявания, малки деца, възрастни пациенти, пациенти с диабет или пациенти, провеждащи имуносупресивна терапия10.
Обикновено грипните вируси (Influenza virus, InfV) се свързват с отключването на отделно заболяване, протичащо с клинична картина, варираща в изключително широки граници – от безсимптомно протичане до заболяване с тежки усложнения, като по този начин в голяма степен може да се препокрие с картината на класическата настинка. Обикновено, грипните епидемии се срещат в северното полукълбо през зимния сезон, най-често в началото на годината, като нерядко се припокриват с пика на разпространение на респираторно синцитиалните вируси11. Първична зона на инфектиране при InfV е лигавицата на трахео-бронхиалното дърво.
Респираторно синцитиалните вируси (respiratory syncytial viruses, RSV) са сред най-честите причинители на настинка при деца до 2-годишна възраст, но нерядко засягат и възрастни хора. Характеризират се с подчертана сезонност, като обикновено пика на заболяването е през зимния сезон (около Нова Година)12. По-тежките форми на инфекции с RSV засягат предимно ДДП с развитието на картината на бронхит и/или пневмония като нерядко изискват болнично лечение. Най-податливи към такива усложнения са децата до 6-месечна възраст и пациентите след 65- годишна възраст, особено тези с придружаващи заболявания от страна на сърдечносъдовата система.
Човешкият метапневмовирус (human metapneumovirus, HMPV) е описан първи път през 2001 г.13, причинява симптоми сходни с тези на RSV, които варират от остри инфекции на ГДП до засягане на ДДП с развитието на клиничната картина на бронхиолит или пневмония. HMPV циркулира в човешката популация повече от 50 години, като на базата на проведените серологични проучвания е доказано, че до 5-годишна възраст всички деца в Холандия са се срещали с HMPV14.
Аденовирусите (adenovirus, AdenoV) причиняват пъстра палитра от заболявания – от остър катар на ГДП и конюнктивити до диария и гастроентерит, като за разлика от останалите вирусни причинители се срещат целогодишно и могат да засегнат хора от всички възрастови групи. AdenoV са изключително устойчиви в околната среда, могат да запазят своят контагиозен потенциал дълго време върху различни повърхности и са резистентни към много дезинфектанти.
Предаването на вирусите от един пациент на друг сe осъществява чрез 3 основни механизма:
1. Контактен – при който вирусните частици попаднали в телесните секрети могат директно (от заразения пациент) или индиректно (чрез замърсени повърхности) да навлязат през съответната входна врата на организма и да установят своя патогенетичен модел на разпространение. Така например, RhV попадат в организма чрез секретите, полепнали по ръцете на пациентите, които се самозаразяват чрез докосване на конюнктивата и лигавицата в предните отдели на носната кухина, откъдето навлизат в директно в ГДП или индиректно през назо-лакрималния канал;
2. Аерогенен – чрез дребнокапкови аерозоли с големина на частиците < 5 µm. Тези частици могат да се задържат във въздуха за по-продължителен период от време (от порядъка на минути), могат да засъхнат под формата на „капкови ядра“ (droplet nuclei) и да бъдат пренасяни на големи разстояния от въздушните течения. Този път на разпространение е основен за InfV15. Аерогенен път на разпространение на инфекцията е описан и при RhV16. 3. Въздушно-капков – чрез едрокапкови аерозоли с големина на частиците > 5 µm. Капковите частици са с голяма маса и около 90% седиментират и падат на земята в радиус не по-голям от 2 метра от източника на заразяване. Едрокапковите аерозоли са натоварени с голям брой вирусни частици и се задържат за кратко време във въздуха. По въздушно-капков път най-ефективно се осъществява предаване на заразяването в радиус до 1 метър от източника.
Респираторните вируси се разпространяват най-често чрез кихане, по-малко при кашляне и далеч по-малко, при говорене. При грип например, концентрацията на InfV в отделящия се при изкашляне гърлен секрет, е значително по-висока, отколкото в разредения със слюнка секрет на устната кухина, който се отделя при говорене.
Клиника
Тук трябва да обърнем внимание, че лекостепенните форми на стрептококов фарингит са трудно различими от началната фаза на вирусните инфекции единствено на базата на оплакванията на пациентите и локалния статус, поради което често биват объркани със симптомите на настинка. Инкубационният период за развитието на симптомите на настинка, причинени от RhV, варира от 10 до 12 часа след заразяването, докато при InfV инфекции този период е значително по-дълъг – от 1 до 7 дни. Тежестта на симптомите нараства прогресивно, като пикът е към 2-3 ден от заразяването, след което постепенно затихват. Средната продължителност на настинката е около 7-10 дни, като основният симптомокомплекс включва: запушване на носа, хрема, кихане, зачервено гърло и кашлица. При засягане на носната лигавица вирусните причинители предизвикват вазодилатация и повишен съдов пермеабилитет, които клинически се изявяват със запушване на носа и засилена секреция, докато повишената секреция на мукусните жлези води до кихане.
Така описаният комплекс от симптоми е основен за настинката, причинена от RhV, докато при AdenoV и InfV се наблюдава директна увреда на лигавицата на трахео-бронхиалното дърво, където причиняват деструкция на епитела на ДДП. За разлика от тях, RhV нямат увреждащо действие върху носния епител и техният ефект е опосредстван от различни медиатори (цитокини, левкотриени, IL-1, IL-6, IL-8 и др.), като от тяхната концентрация се определя и тежестта на симптомите17. Възпаленото и болезнено гърло сравнително бързо отзвучават, а носната секреция от водниста постепенно се сгъстява и може да придобие слузно-гноевиден характер18. Болката по мускулите и ставите е рядко срещан симптом при RhV инфекции, докато при InfV-асоциираните инфекции е сред първоначалните оплаквания, насочващи вниманието на лекарите към диагнозата „грип“.
Повишената температура е рядко срещана при възрастните пациенти с RhV настинка, докато при децата с възпалителни промени в ГДП, независимо от причинителя, е често срещан симптом19.
При настинка възпалителните промени в ГДП не са ограничени само в лигавицата на носната кухина. При кихане се генерира високо налягане, което подпомага навлизането на аерозолни частици (най-често натоварени с RhV) от носната кухина през естествените отвори в околоносните кухини. По този начин, приблизително в около 2% от случаите на настинка може да се развие като усложнение синузит, особено ако не се вземат навременни мерки за подобряване дренажа на околоносните кухини още в първите дни на инфекцията20. Нерядко след 10 дена от началото на настинката може да се насложи и бактериална инфекция, с последващо развитие на остър гноен синузит.
Вирусната инфекция в ГДП често се свързва с дисфункция на Евстахиевата тръба, която се счита за основен предразполагащ фактор за възпаление на лигавицата на средното ухо, предвид нейните анатомични особености в детска възраст – по-къса, по-широка и по-хоризонтално разположена. В около 20% от случаите на настинка още в първите 3-4 дни от появата на началните симптоми може да се развие остър гноен среден отит, което е и най-честата форма бактериално усложнение в детска възраст21. Пневмонията се среща много често като бактериално усложнение на предшестваща вирусна инфекция в ГДП, но нерядко развитието на пневмонични изменения в ДДП може да бъде резултат и от първична вирусна инфекция. В около 30% от случаите на пневмония в детска възраст е установена смесена вирусно-бактериална генеза22.
Профилактични мерки
Колкото и маловажно на пръв поглед да изглежда, основно за ограничаване на разпространяването на вирусните инфекции в дихателните пътища е поведението на пациентите и профилактичните мерки които взимаме. Съществуват понятия като „етикет на кашляне“, според който е достатъчно да поставим ръка пред устата и да извърнем глава встрани за да се ограничим пътя на разпространение на едрокапковите аерозолни частици, намалявайки вирусния товар и ограничавайки риска от разпространение на инфекцията по въздушно-капков път. Наред със спазването на дистанция и различните методи на дезинфекция, носенето на маска в азиатските общества е въпрос на самосъзнание и здравна култура, а не на ограничаване на техните гражданските свободи. Тук е изключително важно да се направи разграничаване между „маска“ и „респиратор“. Обикновените трислойни маски са въведени в медицинската практика още през миналия век и са доказали своята ефективност през годините.
Всеки медицински специалист, особено колегите с хирургичен профил, използват ежедневно този вид предпазно средство при влизане в операционната зала, не с цел да предпазят себе си, а да ограничат риска от заразяване на оперативното поле, улавяйки едрокапковите аерозолни частици и ограничавайки пътя на разпространение на инфекциозните причинители. Респираторите прилягат плътно към лицето и служат за двупосочна защита – намаляват риска на разпространение и същевременно служат като средство за индивидуална защита. В зависимост от своята конструкция, респираторите биват 2 типа – с и без клапа. Клапният механизъм облекчава издишването, но в значителна степен намалява защитата на този, който носи респиратора. Съществуват няколко стандарта, които определят ефективността на тези устройства по отношение на тяхната способност да филтрират частици с големина не по-малка от 0.3 микрона.
Причината, поради която се разглеждат частици с размери по-големи от 0.3 микрона, е фактът, че тези частици са с максимална прониквателна способност (most penetrating particle size, MPPS). Частици с по-малки размери губят своята кинетична енергия и започват да се движат хаотично в пространството, добре познатото от физиката брауново движение. При тези нелинейни отклонения взаимодействат с молекулите и твърдите частици във въздуха, отблъскват се от тях и рязко променят своята траектория („ефект на флипера“), като по този начин стават лесни за филтриране. Ефективността на респираторите се оценява в проценти. Американският стандарт е N95 и се регулира от центъра за контрол на заболяванията (Center for Disease Control , CDC), а неговият европейски еквивалент е EN standard 149:2001 – (filtering face piece score, FFP). Китайският стандарт е KN95, който отговаря на N95/FFP2.
Практиката е показала, че тези индивидуални средства за защита са неприложими в ранна възраст, не само при децата, посещаващи детските градини, но дори и в прогимназиалните класове. Това налага използването на други бариерни средства за индивидуална защита и предпазване от развитие на вирусни заболявания в дихателните пътища.
1. За предпазване на носната лигавица на българския пазар е регистриран Nasaleze Cold & Flu Blocker, който съдържа натурален инертен целулозен прах от растителен произход (93%); Мента на прах (2%); прах от европейски див чесън (5%). Продуктът е приложим при деца по-големи от > 3-годишна възраст, бременни, родилки и кърмачки;
2. За орфаренгеалната лигавица е регистриран препаратът ViruProtect, който е разрешен за употреба при деца над 4-годишна възраст и се използва под формата на спрей за гърлото. Той съдържа глицерол – осмотично активна бариера, която улавя вирусните частици и трипсин, спиращ размножаването и разпространението на вирусите. ViruProtect може да се впръсква на всеки 2 часа х 2 впръсквания до 5-6 пъти на ден. Ефективността на препарата е доказана спрямо всички основни групи вирусни причинители на настинка в редица клинични проучвания като намалява не само риска от развитие на настинка, но и редуцира продължителността на вече започнала вирусна инфекция23.
Заключение
Голямото разнообразие на вирусните причинители, които участват в патогенезата на настинката, налага задълбочено познаване на техните специфики в клиничното протичане, за да може пациентите да бъдат прецизирани диагностично и да се оптимизира тяхното лечение, което би спомогнало в голяма степен за подобряване на изхода от заболяването. От друга страна, сложните взаимоотношения между вирусните и бактериалните микроорганизми определя риска от появата в хода на заболяването на сериозни усложнения, които нерядко могат да бъдат животозастрашаващи. Безразборното изписване на антибиотици в световен мащаб увеличава застрашително антибактериалната резистентност като намалява значително ефективността на съществуващите антибиотични средства, а развитието на нови молекули е скъп и бавен процес. Разработването на бързи, ефективни и прецизни тестове за доказване на вирусните причинители, както и разработването на съвременни противовирусни медикаменти, би спомогнал за намаляване на социалната тежест на настинката в световен мащаб.
Библиография:
1. Eccles R. Acute cooling of the body surface and the common cold. Rhinology 2002; 40:109-114.
2. Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol Jet al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012. Rhinol Suppl 2012; 23:3 p preceding table of contents, 1-298.
3. Simasek M, Blandino DA. Treatment of the common cold. Am Fam Physician 2007; 75:515-520.
4. Gruber C, Keil T, Kulig Met al. History of respiratory infections in the first 12 yr among children from a birth cohort. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19:505-512.
5. Monto AS. Studies of the community and family: acute respiratory illness and infection. Epidemiol Rev 1994; 16:351-373.
6. Ball TM, Holberg CJ, Aldous MB, Martinez FD, Wright AL. Influence of attendance at day care on the common cold from birth through 13 years of age. Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:121-126.
7. Thompson M, Vodicka TA, Blair PSet al. Duration of symptoms of respiratory tract infections in children: systematic review. BMJ 2013; 347:f7027.
8. Drews AL, Atmar RL, Glezen WP, Baxter BD, Piedra PA, Greenberg SB. Dual respiratory virus infections. Clin Infect Dis 1997; 25:1421-1429.
9. Nokso-Koivisto J, Kinnari TJ, Lindahl P, Hovi T, Pitkaranta A. Human picornavirus and coronavirus RNA in nasopharynx of children without concurrent respiratory symptoms. J Med Virol 2002; 66:417-420.
10. Su S, Wong G, Shi Wet al. Epidemiology, Genetic Recombination, and Pathogenesis of Coronaviruses. Trends Microbiol 2016; 24:490-502.
11. Jartti T, Jartti L, Ruuskanen O, Soderlund-Venermo M. New respiratory viral infections. Curr Opin Pulm Med 2012; 18:271-278.
12. Weigl JA, Puppe W, Meyer CUet al. Ten years’ experience with year-round active surveillance of up to 19 respiratory pathogens in children. Eur J Pediatr 2007; 166:957-966.
13. van den Hoogen BG, de Jong JC, Groen Jet al. A newly discovered human pneumovirus isolated from young children with respiratory tract disease. Nat Med 2001; 7:719-724.
14. Heikkinen T, Jarvinen A. The common cold. Lancet 2003; 361:51-59.
15. Hutchinson EC, Yamauchi Y. Understanding Influenza. Methods Mol Biol 2018; 1836:1-21.
16. Dick EC, Jennings LC, Mink KA, Wartgow CD, Inhorn SL. Aerosol transmission of rhinovirus colds. J Infect Dis 1987; 156:442-448.
17. Turner RB, Weingand KW, Yeh CH, Leedy DW. Association between interleukin-8 concentration in nasal secretions and severity of symptoms of experimental rhinovirus colds. Clin Infect Dis 1998; 26:840-846.
18. Igarashi Y, Skoner DP, Doyle WJ, White MV, Fireman P, Kaliner MA. Analysis of nasal secretions during experimental rhinovirus upper respiratory infections. J Allergy Clin Immunol 1993; 92:722-731.
19. Putto A, Ruuskanen O, Meurman O. Fever in respiratory virus infections. Am J Dis Child 1986; 140:1159-1163.
20. Puhakka T, Makela MJ, Malmstrom Ket al. The common cold: effects of intranasal fluticasone propionate treatment. J Allergy Clin Immunol 1998; 101:726-731.
21. Tapiainen T, Luotonen L, Kontiokari T, Renko M, Uhari M. Xylitol administered only during respiratory infections failed to prevent acute otitis media. Pediatrics 2002; 109:E19.
22. Juven T, Mertsola J, Waris Met al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:293-298.
23. Davison G, Perkins E, Jones AWet al. Coldzyme(R) Mouth Spray reduces duration of upper respiratory tract infection symptoms in endurance athletes under free living conditions. Eur J Sport Sci 2021; 21:771-780.
