Брой 12/2016
Гл. ас. д-р Д. Меджидиева, Д-р А. Меджидиев, Д-р Вл. Бояджиева, Д-р Д. Доскова
Отделение УНГ – Отоневрология, Клиника по професионални болести, МУ – София
Отделение УНГ, УМБАЛСМ “Н. И. Пирогов” – София
Клиника по ревматология, УМБАЛ “Св. Иван Рилски” – София, МУ – София
Комплексното изследване на вестибуларният анализатор – отоневрологично изследване включва обективни методики:
• Регистрация на нистагъма.
• Изследване на статичното равновесие.
• Изследване на динамичното равновесие.
• Изследване на оптокинетичния нистагъм.
Регистрацията на нистагъмът се осъществява чрез електронистагмография (ENG) – регистрация на промените в биоелектричната активност на очната ябълка и очедвигателните мускули, за която няма единен световен стандарт за разчитане, т.е- изследването е с ориентировъчна стойност!
Съвременен метод за регистрацията на нистагъмът е видеонистагмографията, която е с по-добри условия на изследването, чрез изолиране на светлината като дразнител и значително по-комфортна методика за пациента. Видеонистагмографията ни дава изчистени данни за вестибуларната функция – премахва се зрителната компонента на вестибуларния нистагъм!
Изследването на статичното равновесие се осъществява чрез прилагането на т.нар. Вестибуло-спинални тестове, като се оценява способността на пациента да запази дадена статична поза. Наблюдават се промени както при засягане на вестибуларния анализатор, така и при заболявания на ЦНС и перифернодегенеративни заболявания.
Вестибуло-спинални тестове включват:
• Проба на Ромберг (предпочита се сенсибилизираната, особино при дискретни нарушения)
• Проба на Унтербергер
Стабилография/Краниокорпография, Постурография и др. – тези методи са обективна регистрация и анализ на вестибуло-спиналните рефлекси със статични и динамкични варианти.
Краниокорпографското изследване включва регистрация на отклоненията на тялото в статично положение и при пробата на Унтербергер. Особено важно е че изследването е обективно с висока диагностична стойност, но трудоемко за изпълнителя, скъпо и бавно
В отоневрологичната практика ККГ има особена стойност, защото дава възможност за регистрация на движенията както на тялото, така и на главата, респективно на отделни крайници по отношение на тялото, като дава възможност за обективизиране не само на балансните разстройства, но и на кординационните смущения.
Целта на настоящото проучване е с помощта на ККГ метод да се обективизира функционалното състояние на вестибуларния анализатор при работещи на височини.
Провеждането на отоневрологично изследване при професионални групи специалисти (в частност работа на височина) има своите особености. Програмата от прилаганите изследвания включва методики, които касаят не толкова поставяне на диагноза, а определяне функционалното състояние на вестибуларния анализатор следствие въздействието на вредни фактори, съпътстващи работата на обследваните специалисти.
За разлика от клиничното изследване, където първостепенно внимание отделяме на функцията на полуокръжните канали и съответно регистриране на нистагъма при професионалните групи, работещи на височини ни интересува повече състоянието на отолитовия апарат (гравитационно-инерционен датчик), неговата чувствителност и издръжливост към различни праволинейни ускорения. Полуокръжните канали се дразнят в незначителна степен и необходимостта от изследване на нистагъма при връщателни и калорични провокации е с малко информационно значение.
Вестибуло-спиналните рефлекси упражняват физични или тонични ефекти върху мускулатурата на главата, шията и раменния пояс с цел да се стабилизира положението на главата и позата на тялото по отношение на вектора на гравитация. Тяхното увреждане води до залитане в определена посока и промяна в телесната поза.
Вестибуло-спиналните пътища започват от макулите на лабиринтните рецептори на полуокръжните канали и отолитовия апарат и завършват в моторните неврони на антигравитационната шийна и лумбална мускулатура. Линеарните и ъглови ускорения на главата причиняват повишение на тонуса в ипсилатералната екстензорна мускулатура и реципрочно снижаване на тонуса на флексорните групи. Тези ефекти се реализират чрез латералните вестибуло-спинални трактуси. Друга група В.С.Р.-проекции по пътя на медиалните вестибуло-спинални връзки влизат в системата на Fasciculus longitudinalis medialis и участват в изграждането на вестибуло-цервикалните рефлекси за поддържане позата на главата в пространството.
В практиката този вид рефлекси се използват при пробите на Romberg, Fucuda-Unterberger, звездовиядния тест на Babinski-Weil. При интерпретацията на тези проби се има предвид, че обуславящите ги вестибуло-спинални рефлекси са твърде флексибелни и посоката на отклонение зависи от твърде комплексни фактори – изходната поза на тялото, балансната стратегия на отделния човек, състоянието на периферните рецепторни органи и това на централните неврални структури.
В отделението по професионални УНГ болести и отоневрология при МБАЛ “Св. Иван Рилски” – МИ, гр. София са изследвани общо 66 работещи, като обслужващ персонал на радио-ретранслатори. Разпределени са в групи по възраст, трудов стаж и височина на работата, както следва: Възраст: 20 – 25, 25 – 30, 30 – 35, 35 – 40, 40-45, 50+; Трудов стаж: 1 – 5 г., 5 – 10 г., 10 – 15 г., 15 + г.; Височина на работа: 35 m, 50 m, 65 m.
Пациентите са изследвани по метода ККГ, въведен в клиничната практика от Claussen, 1965 г. За регистрация по фотооптичен път на оксилациите и движенията на тялото и главата при изпълнение на различни тестове (Romberg, Fucuda-Unterberger и Babinski-Weil).
Изследването (ККG) има висока изразителност, възможност за квантификация и документиране на резултатите, отчитайки се по екстраполационен картографски метод, чрез математически показатели:
• Надлъжно придвижване (дистанция между изходната и крайната точка в положението на пациента при норма от 30 cm до 113 cm).
• Странично отклонение (дистанция между най-ляво и дясно положение на маркери в хода на теста при норма от 5 cm до 16 cm).
• Ъглово изместване (големина на ъгъла между сагиталната линия в началото на теста и линията, свързваща изходното и крайното положение на един и същи маркер при норма 55° на дясно и 48° на ляво).
Анализът на резултатите от проведените изследвания установи, че най-голямо средно надлъжно преместване се наблюдава при работещи на възраст над 50 г., като тенденциите за позитивиране на този показател започват още след 25 г.: 112, 114,7, 116, 116,2, 116, 3, 132,8.
Този показател е информативен по отношение баланса на периферните и централните отдели на вестибуларно-сензорната система и насочва за тенденция към функционално засягане на централната компонента.
По отношение на тенденциите наблюдавани като отношение към трудовия стаж е налице експоненциално нарастване на средното надлъжно преместване след 5 години трудов стаж: 113, 113,8, 115,1, 122,6.
Зависимостта от фактора височина на работа спрямо надлъжното придвижване е слабо изразена и няма статистическа достоверност: 115,1, 115,9, 116,8.
Средното странично отклонение и неговата посока е показател за баланса между двата вестибуларни апарата и интегративната функция на ЦНС като цяло. Отпадното засягане на левия вестибуларен анализатор води до понижение на тонуса на дясната половина на телесната мускулатура и съответното странично отклонение на тялото. Аналогично е и за другия вестибуларен анализатор. Средното странично отклонение над нормата е белег за нарушени интегративни процеси между периферния и централния отдел на вестибуларната сензорна система, а съответната посока на отклонение за превалиране или отпадане на функцията на съответния субстрат. Средното странично отклонение има слаба зависимост от възрастта на изследваните, макар и с лека тенденция за нарастването и с напредване на възрастта: 17, 17.2, 17.3, 17.6, 18.1, 18.5.
Посоката на отклонение като показател в случая има слаба информативна стойност, тъй като не се забелязва ясно изразена латерализация , както такава липсва и при съпоставяне на възраст и трудов стаж, т.е. имаме симетричен тип реакция за двата анализатора.
По отношение на височина на работа има тенденция за нарастване на средното странично отклонение с увеличаване на височината, което е израз на вестибуларна дисфунция, породена от екстремалните условия, в които са поставени сензорните системи при височинна работа, т.е. конфликта на информацията постъпваща по различни входни канали (сензорни системи) и интегративната функция на ЦНС: 17.1, 17.9, 18.2.
По отношение факторът височина на работа отново нямаме ясно изразена латерализация на отговора, като отклонението на ляво в проценти варира за 35 м. – 50 м. – 65 м., съответно 44, 53, 55, за дясно 56, 47, 45.
В заключение краниокорпографията като обективна методика със своя многофакторен анализ на резултатите може да има важно място в изследването на функционалното състояние на слухово-вестибуларната сензорна система при екстремални и нефизиологични натоварвания на вестибуларната сензорна систама (линейни тангенциални отклонения).
Височинната работа има значение повече като фактор за дисоциация на периферните и централни отдели на вестибуларния анализатор (надлъжно преместване и странично отклонение). Позитивната корелация на вестибуларната дисфункция е изразена от една страна с нарастване на възрастта и от друга много по-ясно по отношение увеличаване на трудовия стаж. Наблюдаваният симетричен отговор на реакция на двата анализатора не се влияят от трудов сатж, възраст и тангенциално ускорение.
