Брой 2/2013
Доц. д-р Ирина Николова, гл. ас. Нико Бенбасат
Катедра „Фармакология, фармакотерапия и токсикология”,
Фармацевтичен факултет, МУ – София
Ототоксичност означава увреждане на външното, средното или вътрешното ухо. Описани са над 800 лекарства, 35 билки и 150 химични субстанции, които проявяват ототоксичен потенциал. Ототоксичността обикновено е обратима и дозо-зависима, но макар и рядко се наблюдават необратими промени. Ототоксичните субстанции нарушават чувствителните клетки в кохлеата и/или вестибуларния апарат. Обикновено първият алармиращ симптом за ототоксичност е проявата на тинитус. Тинитус е субективно усещане за „шум в ушите“, който не е причинен от околната среда. Не може да се определи колко хора по света страдат от тинитус, но се предполага, че всеки 7-ми човек страда от тинитус в някакъв период от живота. Около 30% от пациентите над 60 годишна възраст страдат от тинитус. При около 20-30% от пациентите с тинитус, състоянието променя ежедневния им начин на живот, настроението и съня и се налага да потърсят лекарска помощ и психотерапия. Най-често пациентите се оплакват от звънене. Звукът в ушите може да се опише и като тътен, чукане, бръмчене, чуруликане, пищене, бучене, щурчене, дрънчене, цвърчене, куркане, свиркане, крещене, скърцане, туптене, съскане. Може да се чува като шум от течаща вода, чупене на чаши, камбанен или телефонен звън, животински звуци, звук от трион или от преминаващ влак, както и музикални звуци. По принцип тинитус са прости звуци. Ототоксичността попада в полезрението на клиницистите след откритието на стрептомицин през 1944 година. Ототоксичността може да се прояви още като хиперакузис, атаксия, замаяност, вертиго, болки в ушите и загуба на слуха.
Причини за проявата на тинитус
Редица състояния могат да причинят или влошат тинитуса, но често точната причина не може да бъде установена. Чести причини са възраст обусловен тинитус, продължително излагане на силен шум, натрупване на ушна кал, вродени дефекти, болест на Мениер, стрес и депресия, темпоро-мандибуларни заболявания, травми в областта на главата и шията, васкуларни заболявания, тумори, хипертония и лекарства. При дефицит на витамин В12 също често се наблюдава тинитус.
Лекарства причиняващи тинитус
Над 450 лекарства могат да причинят тинитус. В много класове лекарства, като нестероидни противовъзпалителни, антихистамини, антихипертензивни, антималарийни, антидепресанти, анксиолитици, антипсихотици, антиконвулсанти, антибиотици, антинеопластични и други, има представители, които предизвикват тинитус.
Риск от проява на тинитус
Нисък риск
80% от лекарствата
Среден риск
15% от лекарствата
Висок риск
5% от лекарствата
Лекарство индуцираният тинитус често е дозо-зависим и изчезва след спирането на приема на лекарството. Периодът, за който изчезват симптомите на тинитус варира изключително много – от дни – до месеци и дори години.
Антинеопластични лекарства
Платина-съдържащите химиотерапевтици, проявяват кохлеарна токсичност и тинитус.
cisplatin, carboplatin, oxaliplatin
Цисплатин е №1 сред ототоксичните лекарства. Ототоксичният му потенциал се оценява от 30% до над 80%. Цисплатин-индуцираната ототоксичност е дозо-зависима, обикновено билатерална и при над 30% от пациентите се проявява още след първата доза. Загубата на слуха е почти винаги прогресивна и перманентна.
Антибиотици
Амиогликозидните антибиотици широко се използват при лечение на Грам-отрицателни бактериални инфекции.
streptomycin, kanamycin, neomycin, amikacin, gentamicin, tobramycin, netilmicin, sisomicin
Аминогликозидните антибиотици предизвикват силно изразена кохлео-вестибуларна токсичност, независимо от пътя на приложение. В допълнение те проявяват и нефротоксичност. Установено е, че при потисната ренална функция или при едновременно приемане на бримкови диуретици, ототоксичността на аминогликозидните антибиотици се засилва. Други фактори, които могат да повишат риска от ототоксичност на аминогликозидните антибиотици са: продължителен прием (над 10 дни), напреднала възраст, едновременно приемане на други нефротоксични лекарства, предишен прием на аминогликозиди, анамнеза за налично нарущение на слуха. Установено е, че кохлеарната токсичност на аминогликозидите се дължи главно на дегенерация на ресничестите клетки и се наблюдава по-често при възрастни, отколкото при деца. С най-нисък потенциал за проява на ототоксичност е нетилмицин. Като правило, терапията с аминогликозидни антибиотици, трябва да се мониторира.
Макролидните антибиотици широко се използват в практиката.
еrythromycin, аzithromycin, clarithromycin
Еритромицин е въведен в клиничната практика през 1952 година, но първото съобщение за ототоксичност е чак през 1972 година. Ототоксичността се проявява в рамките на 3 дни от началото на терапията и се изразява в намаляване на слуха с или без тинитус. Подобрение се наблюдава 1 ден след спиране на приема, а пълно възстановяване се наблюдава в рамките на 1 месец. Необратима ототоксичност е наблюдавана при пациенти с нарушена бъбречна или чернодробна функция и приемащи макролидни антибиотици.
Антималарийни
Хинин и неговите деривати предизвикват временно или перманентно увреждане на слуха, като основния симптом е тинитус.
quinine, chloroquine
В Европа, хинин се използва за лечение на малария от 1630 година, но чак през 19ти век лекарите установяват ототоксичния му потенциал. Ототоксичните ефекти се изразяват във вертиго, тинитус, и обикновено обратима, билатерална загуба на слуха. Днес приложението на хинин е главно за лечение на нощни крампи. Тинитус придизвикан от хинин и хлороквин много наподобява този при прием на салицилати. Перманентна ототоксичност се наблюдава при прием на високи дози или продължително време.
Диуретици
Бримковите диуретици са с мощен ефект и се използват за лечение на застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, хипертония и бронхопулмонарна дисплазия.
bumetanide, ethacrynic acid, furosemide
Ототоксичността обикновено е обратима, но са наблюдавани случаи на перманентна загуба на слуха при пациенти с бъбречна недостатъчност и такива приемащи едновременно аминогликозидни антибиотици.
Нестероидни противовъзпалителни лекарства
По принцип, не се очаква поява на тинитус, когато аспирин се приема в терапевтични дози за лечение на болка, температура или профилактика на кардио-васкуларни инциденти. Но при прием на много по-високи дози, като например за лечение на ревматологични заболявания, аспирин може да предизвика тинитус. Обикновено ототоксичността на салицилатите е обратима в рамките на 72 часа след спиране на приема, но в медицинската литература са описани и единични случаи на перманентна загуба на слуха. Механизмът на салицилатната ототоксичност се счита, че се дължи на биохимични и метаболитни, а не на морфологични промени. При малък процент от човешката популация се наблюдава свръхчувствителност към ефектите на аспирин, като при тях тинитус може да се прояви дори при прием на много ниски дози аспирин. Тези пациенти трябва да избягват приема на аспирин, както и да спазват диета бедна на салицилати. Ежедневно с диетата се приемат от 10 до 200 mg салицилати.
От останалите НСПВл има съобщения за проява на тинитус при прием на ибупрофен, диклофенак и напроксен.
Билки с ототоксичен потенциал
За разлика от лекарствата, броят на билките с ототоксичен потенциал описани в PDR for Herbal Medicines е само 35. Това се дължи главно на факта, че те се приемат в много по-ниски дози.
Химични субстанции, предизвикващи тинитус
Познати са около 150 химични субстанции, проявяващи ототоксичен потенциал, от които органичните разтворители и тежките метали са с най-изразен потенциал. В следващата таблица са представени химични субстанции, които могат да предизвикват тинитус.
Съвети към пациентите
1. Появата на тинитус е строго индивидуална. Тинитус може да се прояви минути след приложението на бримков диуретик, 2-3 дни след като е започнал приема на аминогликозиден антибиотик или след като е спрян приема на бензодиазепин.
2. Отзвучаването на симптоматиката е строго индивидуална – от дни, месеци и години
3. Тинитус трудно се диагностицира и лекува. Често се налага на пациентите да се научат да живеят с този проблем. При някои пациенти добър ефект се получава, когато се научат да игнорират звука в ушите, т.е. „да не го чуват“. При други, шума в ушите, може да бъде „маскиран“, при наличието на допустим шум в околната среда. При тях, тинитуса създава проблем само когато са в тиха среда. При тези пациенти се препоръчва да спят на музика.
4. Фокусирането на вниманието върху „шума в ушите“, влошава състоянието на пациентите. Много е важно за пациентите да разберат, че те самите могат да контролират степента, с която шумът в ушите може да наруши техния ежедневен начин на живот.
5. Пациентите, които не могат да понесат „шума в ушите“, трябва да потърсят лекарска помощ. Често те ще се нуждаят и от психологична и емоционална подкрепа.
6. Още съвети:
– Избягване на много шумни места и звуци
– Намаляване приема на сол
– Избягване на стимуланти, като кофеин и тютюнопушене
– Избягване на преумора
– Редуване на умерена физическа активност и почивка
– Избягване комбинирането на лекарства с ототоксичен потенциал, както и едновременното приемане на ототоксични и нефротоксични лекарства.
Литература
Bauman NG. Ototoxic drugs exposed. 3rd ed. 2010, Stewartstown PA, Integrity First Publications.
Briggs RD, Gadre AK. Ototoxicity. Grand Rounds Presentation, UTMB, Dept. of Otolaryngology. November 7, 2001.
Andersson G, McKenna L. 2006. The role of cognition in tinnitus. Acta oto-laryngologica. Supplementum: 39-43
Hesser H, Weise C, Westin VZ, Andersson G. 2011. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive-behavioral therapy for tinnitus distress. Clinical psychology review 31: 545-53
Elisabeth Wallhäusser-Franke, Michael Schredl, Wolfgang Delb. Tinnitus and insomnia: Is hyperarousal the common denominator? Sleep Medicine Reviews, Volume 17, Issue 1, February 2013, Pages 65-74
Aage R. Møller Tinnitus: presence and future Progress in Brain Research, Volume 166, 2007, Pages 3-16
Gerhard Andersson, Olav Kyrre Svalastog, Viktor Kaldo, Ali Sarkohi Future thinking in tinnitus patients Journal of Psychosomatic Research, Volume 63, Issue 2, August 2007, Pages 191-194
Katalin Dohrmann, Nathan Weisz, Winfried Schlee, Thomas Hartmann, Thomas Elbert Neurofeedback for treating tinnitus Progress in Brain Research, Volume 166, 2007, Pages 473-485,554
