Брой 11/2020
Доц. д-р П. Кабакчиев, д.м
Маските за лицето се превърнаха в символ на времето на пандемии, видима метафора на невероятно малките, невидими вирусни врагове, дебнещи хората по цялата земя зад всеки ъгъл. Допреди шест месеца носенето на маска привличаше любопитните погледи на хората в почти всички страни по света и бяха белег на необикновено поведение. Сега те се превърнаха в нормален знак за странното време, в което живеем. Масовото носене или неносене на маски е и белег на несигурността на правителствата по целия свят, несигурност, която се основава на липсващите или неясните данни за този вирус (с познато дори на неграмотните хора име – Covid-19), с които разполагат всички грижещи се за здравето на хората специалисти – лекари, медицински сестри, биолози, микробиолози и здравни администрации. Неяснотите по отношение на произхода, естеството, клиничната картина и лечението на заболяването, причинено от Covid-19, са причина и за раждането и разпространението на редица конспиративни теории- неверни, противоречиви и дори вредни. Някои такива теории се отнасят и към маските за лице. Основните въпроси са: Има ли изобщо полза от маските? При липса на строга изолация на хората, може ли носенето на маски да предпази обществото от увеличение броя на заразените? Възможни ли са и в кои случаи вредни въздействия от маските? Трябва ли да се носят маски на открити пространства? Има ли „опасни“ и „безопасни“ маски?
Въпреки множествените публикации в научната литература през последните девет месеца, все още има спорове дали членовете на обществото трябва да бъдат напътствани да носят маски. В редица страни, особено в САЩ, има големи и шумни демонстрации, в които участват дори и известни личности, които подлагат на съмнение и отрицание носенето на маски на обществени места и събития – концерти, театри, стадиони. Според последните статистики, в САЩ, където проблемът бе превърнат в политически дебат в голяма степен, една трета от хората са против и не носят маски на публични места, въпреки изнесените данни за големия брой заболели и починали хора. В държавите, първоначално и жестоко засегнати – Италия, Испания, вкл. Китай, масово около 80% от хората използват маски. Във Великобритания този процент е 36%, но поради опасения от започващата втора вълна правителството задължи носенето на маски в транспорта и магазините от 24 юли 2020 г, като налаганите при неспазване глоби са твърде изразителни. Задължителното носене на маски на публични места е задължително в редица страни – Германия, Чешка република, Австрия, Словакия, Турция, Мароко – в тези страни бе проучен и приложен азиатския метод за ограничаване на пандемията.
За да бъдем убедени в действието на маските за лице трябва да познаваме начина на разпространение на вируса Sars-CoV-2, както е правилно да бъде обозначаван. Веднъж заразили един организъм, вирусите се възпроизвеждат и размножават, разрушавайки клетките, в които този процес става, и попадат в телесните течности и секретите в белите дробове, устната кухина и носа/назофаринкса. Когато инфектираните хора кашлят или кихат, те „изстрелват“ във въздуха огромно количество (до 3000) капчици аерозоли, невидими за окото в голямата си част, които са пълни с вируси. Това става и при пеене и говорене, макар и в по-малки количества. По-големите капчици пътуват кратко и се отлагат върху околните повърхности, докато малките остават във въздуха в продължение на няколко часа (до 16 часа според някои изследователи), откъдето могат да бъдат вдишани и да инфектират други хора. Смята се, че Sars-CoV-2 вирусите са значително по-устойчиви в аерозоли от другите познати досега Коронавируси. Натоварените с вируси микроскопични капчици остават по-кратко във въздуха когато има движение, вентилация или климатик, въпреки че ролята на климатиците не е много определена. Има възгледи, че вирусите могат да бъдат предавани по климатичните системи, особено при липса на НЕРА филтри. Трябва да подчертаем, че проучванията на китайски учени на огнищата на разпространение на заболяването показват, че най-често инфектирането става в затворени пространства (колкото по-малки, лошо вентилирани и гъсто изпълнени с хора, толкова повече) – домовете на хората, офиси, магазини, ресторанти, болници, кина, обществен транспорт; единични са документираните случаи на заразяване навън. Най-застрашени от аерозолно заразяване са хората в непосредствена близост до носителя на вируси; а знаем, че в около 60% вирусоносителството не е свързано с явните клинични симптоми и по този начин е неразпознаваемо без специалните тестове.
Проф. Ben Cowling, завеждащ катедра по епидемиология в Хонг Конг, е категоричен, че носенето на маски от хора вече инфектирани (дори когато нямат никакви симптоми на заболяване) в магазини, транспорт и обществени места с много хора, значително намалява отделяните аерозоли при кашляне и кихане и така пренасянето не само на всички коронавируси, но и на всички други пренасяни по въздушно-капков път грипни, риновируси, аденовируси. Маските, носени от болни хора, помагат и за редуциране отлагането на вируси посредством капчици секрет по околните повърхности при кашлица. А вирусоносители (без симптоми) могат да бъдат всички и по време на инкубационния период, който за Sars-CoV-2 е до 5-14 дни.
И така – маските на тези, които вече са вирусоносители, могат значително да намалят пренасянето на вируси към здравите; но могат ли маските да предпазят тези, които са здрави?
Във всички случаи маските помагат, в различна степен според различните типове маски:
Така наречените „анти маски“ са безспорно изключение и най-лошата възможност; направени от различни материали – найлон, дантела, метални нишки (маските за пейнтбол), подобни на рибарска мрежа, те не осигуряват никаква протекция както от болни хора, така и на здравите. Те са най-разпространени сред т.нар. „анти-маскари“, като предизвикват критики от всички научни общности, напоследък дори и от масмедиите, както в случая с американската певица Lana Del Rey през октомври т.г.
Шийни „гети“, преди използвани главно от спортисти и военни, са направени от полиестер. Предимството е че са лесни за употреба и могат да се перат. Някои изследвания сочат, че не са достатъчно ефективни и при кашляне големите капки секрет се раздробяват от гетите и по този начин увеличават микроскопичните в аерозола; възможен е по- добър вариант, когато се използват два слоя от тях. Лесни са и за изпиране и стерилизиране.
Бандани и кърпи са много лош заместител на маските за лице и са на предпоследно място в класацията за ефективност, независимо от материала от който са направени. Единственото добро, което може да се каже, че са малко по-добри от нищо.
Маски клапа или вентил за издишане. За разлика от маските, носени за да предпазят вирусоносителите от разпространение на инфекцията, маските с ексхалационни клапи са предназначени единствено да предпазват този, който ги носи. Тези маски поначало са предназначени за индустриални работници, които вдишват филтриран въздух през материята на маската, а издишват през клапата, като минимизират вдишването на химически вещества, прашни частици и други нежелани елементи. Този дизайн прави тези маски практически безполезни, давайки възможност на еднопосочната клапа лесно да разпръсква навън вирусни частици и така да допринася за разпространение на инфекциите. Това е причината този тип маски да са забранени в самолетите, болниците и редица учреждения в САЩ (primer- Мауо Clinic).
Маските от плат- независимо дали направени вкъщи или фабрично, се превърнаха в символ на пандемията. Смята се, че вирусът Sars-CoV-2 може да бъде активен в тъкани в рамките на 48 часа, но основното предимство на платнените маски е, че много лесно могат да бъдат прани (с перилни препарати, сапун – поради мастния повърхностен слой на вируса, поне на 60°С) и дезинфектирани. Използването на платнени маски е и начин се опазване на околната среда – определен проблем при използването на еднократни маски. Трябва да се знае, че повишеният комфорт и пропускливост на маската (по-лесно дишане) са обратно пропорционални на безопасността.
Най-често използвани са двупластовите платнени маски, но Световната здравна организация препоръчва използването на три слоя за ефективно изолиране от околната среда; такъв дизайн дава ефективност подобно на професионалните хирургични маски. Платнените маски, ушити от няколко слоя от памучни тениски или калъфки на възглавници, осигуряват умерена ефикасност, предпазвайки преминаването на Sars-CoV-2 (с размери 0.07-0.09 микрометра) и дори на по-малки вируси, но най-ефективни са тези от нетъкан текстил – полимерен полипропилен.
Хирургичните маски за еднократна употреба са произведени от нетъкана многослойна негоряща тъкан и се фиксират с връзки около ушите или главата. Те са резултат от многобройни стандартизирани тестове, за да осигуряват добро дишане и адекватна филтрация и протекция срещу преминаване на течности. Хирургичните маски са три пъти по-ефективни от платнените, блокират микроорганизми и аерозоли- коронавируси, вируси на грипа, риновируси; по отношение на Sars-CoV-2 се приема ефективност 65%, като колкото по-добре прилягат към лицето, толкова са по-ефикасни. Има няколко проблема при този тип маски: трябва да се поставят и отстраняват по специален начин, не трябва да се пипат – по външната им влажна повърхност е доказано, че вирусите се задържат до седем дни; лесно се навлажняват и от вътрешната страна, а значителен проблем е и наличието на пазара и сред хората на голям брой неразличими по външен вид ментета. Ефективността на хирургичните маски бе и причина здравните служби в редица страни да отправят апел в началото на пандемията хората да не ги използват; целта бе този тип предпазни средства да бъде запазен за употреба предимно от лекари и медицински сестри, които се сблъскаха на първа линия с инфектираните пациенти в условията на недостиг (дори в богати институции в САЩ и Великобритания) на лични предпазни средства. Най-качествени хирургични маски са производство на компаниите 3М и Kimberly-Clark.
Маските от типа еластични респиратори са две категории – покриващи половината лице, и цяла маска – покриващи цялото лице, включващи и защитен щит. Тези маски са за многократно използване, плътно прилепващи до лицето и със сменящи се респиратори; филтрацията, която гарантират, е поне колкото тази на N95. Тези, които са със защитен щит покриват и очите и дават допълнителна защита по този начин. Както всички маски, и те имат недостатъци – трудно и трудоемко е почистването и дезинфекцията им, причиняват физически и психологичен дискомфорт на тези, които ги използват, недостатъчно сигурни са при филтрирането на течности; тези, които са с клапа за издишане не подсигуряват защита за околните. Все пак, поради сигурната филтрация и многократната им употреба, носенето им се насърчава от здравните власти, тъй като по този начин се намалява използването на маските от тип N95 – една такава маска може да спести стотици, дори хиляди N95.
Филтриращите лицеви респиратори са най-ефективните от гледна точка на безопасност маски по отношение предпазването от микроорганизми. Те са по известни като N95 (N97, N99, N100 маски USA стандарт, KN95 – Китайски стандарт), като цифрите означават процента на частици, които могат да бъдат филтрирани. Разликата от хирургичните маски е, че те са тествани и сертифицирани да филтрират и твърди (прахови) частици с големина 0.075 μm. Този тип маски са с различни размери и имат значителни удобства за по-добро адаптиране към лицето на този, който ги използва. Този тип маски са много ефективни (доказано с тестове) както за аерозоли, така и по отношение предпазването от вируси, вкл. грипните. Имайки предвид недостига на маски в световен мащаб, както и по-високите им цени, експериментални данни потвърждават че стерилизацията на тези маски с етиленов окис и кислородна вода запазват качествата и филтриращата им ефективност. Недостатък на филтриращите лицеви респиратори, поради това че трябва да се държат плътно прилепени към лицето, че са неудобни, трудно се толерират при продължително носене и могат да предизвикат дори охлузване и абразия на кожата. Поради наличието на твърде много новопроизведени, в голяма степен и не дотам ефективни маски (независимо от цената), при вземане на решение за вида на маската трябва много внимателно да се четат всички данни, посочени (и отпечатани понякога върху маската) за продукта; за това има специални инструкции от отговорните здравни служби по света. Стандартизацията на Европейската общност (и СЗО от 2009 г) определя следните три възможност класа на защита: 1/ маски от тип FFP1 („Filtering facepieces protection“- връзката за фиксиране е жълта), които филтрират 80 % външния въздух; 2/ маски от тип FFP2, които филтрират 92 % външния въздух (синя или бяла връзка); 3/ маски от тип FFP3 (червена връзка), които филтрират 98 % външния въздух. Отличните предпазни свойства на тези маски се отнася само до тези, които нямат експираторна клапа. Маските от тип FFP1 не са подходящи за предпазване от Sars-CoV-2. Маските от типовете FFP2 и FFP3, както и N95 и тези с по-горни номера, се приемат като стандарт за безопасност в Европейската общност и се използват масово и от авиокомпаниите.
Предпазен шлем/щит с неподвижен предпазител
Поради възможността Sars-CoV-2 да причинява инфекция през лигавиците на очите, предпазителите (щитове) на лицето, при правилно носене, осигуряват много добра протекция срещу пръски от респираторните секрети. Прозрачните щитове, направени от 250 μm полиетилен, в допълнение на трипластовите маски и други лични предпазни средства (ръкавици, престилки, шапки за еднократна употреба), са отлична защита за преглеждащите и грижещите се за пациенти с Sars-CoV-2. Лицевите щитове трябва да се фиксират добре и да стоят близо до лицето, да покриват и брадичката и да се измиват и дезинфектират след всяка употреба. Не трябва в никакъв случай да се смята, че те могат да предпазват колкото маските, напротив – да се поставят винаги заедно. Прозрачните щитове не са добра защита срещу аерозолите, натоварени с вирусни частици.
Прозрачни маски
Поставянето на маски, покриващи носа и устата по време на епидемии и пандемии има много голямо значение за здравето на хората. Това обаче създава проблеми за хората с намален слух и напълно глухите, които в различна степен разбират говора посредством „четене“ по устните. Маските са голямо предизвикателство и за обучението и развитието на говора при малките деца с намален или липсващ слух. Това налага използването на прозрачни маски, като до 2000 г. има няколко компании с одобрени модели – ClearMask™, FaceView Mask™ и The Communicator прозрачни хирургични маски. Те са приложими в болници, училища, магазини. Освен че тези маски блокират капчици и аерозоли, със своята напълно прозрачна и незамъгляваща се пластмасова част осигуряват добра визуална комуникация при говор и ясно показват емоциите на носещите ги, като облекчават работата с децата, както и в операционните зали – избягвайки конфузни ситуации.
Детски предпазни маски
Широко прието е, че децата до двегодишна възраст могат да не носят маски. Това е и позицията на здравните власти в редица страни. Американската асоциация на педиатрите категорично препоръчва носенето на маски по време на пандемията от COVID-19 от всички деца над две години, независимо дали имат други заболявания, с редки изключения. Родителите трябва да търсят най-добре прилепващи и същевременно най-комфортни маски за децата си, със съответните размери. Платнените маски (редовно изпирани и дезинфектирани), носени в детски градини и училища, значително намаляват разпространението на вирусите от децата към възрастните си родители, към имащите редица съпътстващи заболявания дядовци и баби вкъщи. Малките деца трябва да бъдат приучавани (може и под формата на игра) как правилно да носят маските, да не ги разменят или използват многократно без дезинфекция. Важно е и когато спят децата да свалят маските си.
Маските в близкото бъдеще
Пандемията от COVID-19 е причината да бъдат потърсени нови решения по отношение на персоналните предпазни средства и маските, не само като различен цвят и картинки, но и прототипи с нови концептуални технологии. Фирмата LG и дизайнерът Oliver Perretta са конструирали леки, многократни и зареждащи се маски, където UV-LED кушки или електрическо поле ще стерилизира повърхността на маската. За подобряване на комуникацията на хората с маски LED Flex-дисплеи ще предават специфични съобщения (разработват се дори дисплеи с превод на друг език), ще имат вградени слушалки и микрофони. Тези нововъведения не са тествани все още и вероятно ще имат и нововъведени цени.
Маските на лицето – конспиративни лъжливи теории
Конспиративни теории (включително на български „специалисти“) изразяват мнение, че маските са антихуманни и че убиват хората, които ги носят. През май тази година в редица страни бе разпространено мнение, че носенето на маски може да причини сериозно влошаване на редица медицински заболявания, издадени бяха и специални карти за доказване нуждата някои пациенти да не носят маски.
Според група световноизвестни пулмолози (European Respiratory Society-ERS, 2020) няма медицински доказателства за изключване на пациенти с белодробни заболявания – астма, ХОББ и други, от носенето на маски, а точно обратното – може да изложи подобни пациенти (545 милиона по света) на излишен риск от заразяване с COVID-19. Ново изследване в САЩ, публикувано в Annals of the American Thoracic Society, потвърждава мнението на европейските специалисти. M. Campos от Университета на Маями провежда редица тестове при пациенти, страдащи от ХОББ и астма, в резултат на което препоръчва на обществени места, където социалната дистанция е трудно постижима, да се носят хирургични и маски от плат, които в значителна степен намаляват риска за вирусно или бактериално заболяване. В МedРagetoday.com той единствено не препоръчва носенето специално на N95 маски при пациенти, страдащи от ХОББ, поради по-голямото им съпротивление.
Маски не се препоръчват при някои обстоятелства: пациенти, когато са в активен остър респираторен дистрес, с ХОББ; деца под 2-годишна възраст, децата по време на сън; хора в безсъзнание, психично болни или умствено изоставащи, които не могат да преценяват обстоятелствата и да се грижат за себе си.
Не се налага да се носят маски когато има достатъчно социално дистанциране – паркове, планини, пусти улици и градини; трябва да се внимава и при шофиране с маска, защото може да се замъглят очилата на тези, които ги носят.
Как да носим правилно маската за лице
Маските имат значение само тогава, когато се поставят, носят и дезинфектират по всички правила; ето най-важните, според Медицинския университет Johns Hopkins:
• Маските с голяма вероятност намаляват разпространението на COVID-19 само ако са масово използвани от хората на обществени места, когато няма възможност за социално дистанциране;
• Трябва да започнем с поставянето – маската се поставя и сваля с чисти, предварително измити със сапун ръце, като държим само лентите (или ластици) за фиксиране и избягваме да докосваме повърхностите ѝ, които може би са замърсени с вируси;
• Маската трябва да покрива задължително носа, устата и брадичката на този, който я носи, затова трябва внимателно да се намести; не оставяйте носа открит!
• Трябва да сте сигурни, че удобно можете да дишате и да говорите през маската;
• Маските за еднократна употреба трябва да се изхвърлят когато са разкъсани, замърсени, мокри или носени продължително време (2-3 часа);
• Не разменяйте маската си с други хора, дори с членове на семейството си;
• Маските за многократна употреба трябва да бъдат внимателно изпирани след носене с домашни детергенти при температура поне 60°С; прозрачните щитове за лице трябва да се измиват внимателно след всяка употреба;
• Маските не трябва да бъдат докосвани или донамествани докато са носени;
• Не се препоръчва носенето на бандани, шийни гети или маски с клапи за издишване (вирусите преминават през тези клапи, ако носещият е вирусоносител);
• Носенето на две маски подобрява безопасността, но затруднява дишането и говора, понеже те са технологично измервани и оценявани.
За да оцените най-общо ефективността на една маска, има прост тест: ако можете да духнете една запалена свещ, докато сте с маска, означава че тя не може да ви осигури и най-малка защита!
При хората с бради маските не прилепват плътно към лицето, затова те трябва да бъдат обръснати. Нелепи са кадрите от интервюто на български интензивисти от водеща болница, които носят маските си много брадясали…
В заключение, трябва да подчертаем, че мнението в масмедиите на някои „специалисти“, че маските за лице не могат да ни предпазят от разпространение на инфекцията, са абсолютно неверни. Анализ на данните за всички здравни работници в Китай категорично показва, че от тези, които са носели NК95 респиратори, няма нито един разболял се, независимо че са се грижили за тежко високо контагиозни болни в приемни отделения и реанимации.
В Чехия – страната която бе давана за пример в Европейската общност по отношение контрола на коронавируса, поради задължителното носене на маски от средата на март, въведено от учения Petr Ludwig, поради отмяната на всички рестрикции на 30 юни и неносенето на маски, втората вълна на пандемията бе с тъжен рекорд от 11 000 нови случая, регистрирани на 17 октомври – най-много на милион население в света!
Хората в Прага празнуват отмяната на маските с обща трапеза на Карлови мост на 30 юни 2020
Разбира се, че работещите и грижещите се за болни хора – лекари, сестри и всички останали, трябва да са най-стриктно изпълняващите изискванията и за защитни облекла, ръкавици и др. В условията на пандемия в болниците, диагностично-консултативните центрове и кабинетите трябва да бъдат осигурени всички възможни условия и консумативи от най-висока класа за запазване здравето на работещите в тях. Това може да се постигне с много финансови средства, но и с правилна здравна политика и системно упражняван контрол, както и с носенето на лична отговорност. Нито една страна в света не може и не трябва да позволи, защото са заболели, да се лиши от медицински специалисти в условията на пандемия, в случая- с COVID 19.
Носенето на маски само по себе си не дава пълна гаранция за здравето в условия на вирусни пандемии. Понякога маските създават дори илюзорно чувство за сигурност и носещите ги подценяват с лека ръка останалите важни мерки за опазване от инфекция. Изключително важно е да се следват всички изисквани – спазване на дистанция, миене на ръцете, правилна стерилизация – спазване на всички изисквания.
Да се справим успешно с пандемията с Covid-19 е изключително предизвикателство и може да бъде успешно само ако всички ние – цялостната организация на здравеопазването, широките маси и всеки от нас, специалистите по здравни грижи, заедно и поотделно, сме достатъчно информирани и отговорни.
Литература
• Anti-mask protesters are wearing masks that don’t offer COVID-19 protection to prove their point. Herb ScribnerHYPERLINK “https://www.twitter.com/HerbScribner”@HerbScribner Jul 17, 2020.
• T. Parker-Pope: A Bid to Rescue the Neck Gaiters. The NY Times, Aug 2020.
• Fischer E, M. Fischer, D. Grass: :Low-cost measurement of face mask e fficacy for filtering expelled droplets during speech. Science Advances, Vol. 6, no. 36, Sep 2020.
• Rettner R. Don’t wear masks with valves, CDC says. Live Science. August 13, 2020
• Konda А, A. Prakash, G. Moss, M. Schmoldt et al: Aerosol Filtration Efficiency of Common Fabrics Used in Respiratory Cloth Masks. ACS Nano, 26;14(5):6339-6347, 2020.
• Davies А, K-А. Thompson, K. Giri, G. Kafatos, et al: Testing the efficacy of homemade masks: would they protect in an influenza pandemic? Public Health Prep. (4) 7:413-8. 2013.
• Watson J: A Visual Guide to Face Masks: What Works, What Doesn’t. Medscape, September 17, 2020
• Sickbert-Bennett E, J. Samet, P. Clapp et al: Filtration Efficiency of Hospital Face Mask Alternatives Available for Use During the COVID-19 Pandemic. JAMA Intern Med. Published online August 11, 2020.
• Soriano JB, et al HYPERLINK “https://erj.ersjournals.com/content/early/2020/09/09/13993003.03325-2020″”HYPERLINK “https://erj.ersjournals.com/content/early/2020/09/09/13993003.03325-2020″Face masks, respiratory patients and COVID-19HYPERLINK “https://erj.ersjournals.com/content/early/2020/09/09/13993003.03325-2020″”HYPERLINK “https://erj.ersjournals.com/content/early/2020/09/09/13993003.03325-2020” Eur Respir J 2020; DOI: 10.1183/13993003.03325-2020.
• Annals of the American Thoracic Society
• Source Reference: Samannan R HYPERLINK “https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1513/AnnalsATS.202007-812RL””HYPERLINK “https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1513/AnnalsATS.202007-812RL”Effect of face masks on gas exchange in healthy persons and patients with COPDHYPERLINK “https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1513/AnnalsATS.202007-812RL””HYPERLINK “https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1513/AnnalsATS.202007-812RL” Ann ATS 2020; DOI: 10.1513/AnnalsATS.202007-812RL.
• S. Boyles Mask Mandate Exemptions Put Pulmonary Patients at Risk. https://www. / MedPageToday, October 2, 2020.
• J. J. Y. Ong, C. Bharatendu, Y. Goh et al: Headaches associated with personal protective equipment—A cross-sectional study among frontline healthcare workers during COVID-19. Headache CrossRefPubMedGoogle Scholar, 60, 864–877, 2020.
• Advice on the use of masks in the context of COVID-19,(World Health Organization, 4.2020.
• M. Klompas, C. A. Morris, J. Sinclair et al: Universal masking in hospitals in the Covid-19 era. N. Engl. J. Med. 382, e63, 2020.
• D. K. Chu, E. A. Akl, S. Duda, et al: COVID-19 Systematic Urgent Review Group Effort (SURGE) study authors, Physical distancing, face masks, and eye protection to prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Lancet 395, 1973–1987, 2020.
