Брой 12/2017
Д-р Д. Пазарджиклиев, д.м., доц. д-р И. Дойков, д.м., проф. д-р Д. Вичева, д.м.
УМБАЛ „Каспела“, УНГ отделение – Пловдив
Факултет по Медицина, Катедра УНГ болести, Медицински Университет – Пловдив
Въведение
Едно от най-спешните състояния в медицината въобще е обструкцията на горните дихателни пътища. В света около 40 млн. пациенти приемат ACE-инхибитори (1). Ангиоедемът е едно от техните странични действия. Наблюдава се при 0,1-0,2% от тези пациенти (2). Той се изявява независимо от продължителността на приема на медикамента. Почти винаги се локализира по лицето, устните и езика и това го прави потенциално животозастрашаващ, но рядко в единични случаи се стига до асфиксия.
Собствен опит
В нашата практика сме наблюдавали два случая на мъже, приемали еналаприл, които се представиха с оток на езика и изпаднаха в асфиксия, наложила извършването на коникотомия. И в двата случая бе провеждана терапия с глюкокортикостероиди, витамин Ц, калциев глюконат, фурантрил. Въпреки това отокът прогресира, и след краткотраен период на стридор доведе до асфиксия. Изследванията за наследствен ангиоедем бяха отрицателни и се прие, че отокът се дължи на приема на АСЕ-инхибитори. Единият пациент съобщи, че и преди е имал отоци по устните.
Дискусия
АСЕ-инхибиторите са показани за лечението на артериална хипертония, особено при наличието на камерна дисфункция и конгистивна сърдечна недостатъчност (3). Те са показани и при лечението на протеинурия и диабетна нефропатия (4). Ангиоедем се наблюдава при 0,1-0,2% от пациентит,е приемащи АСЕ-инхибитори (2). Счита се, че причината е акумулация на брадикинин. Той предизвиква вазодилатиция и повишава капилярната пропускливост (5). Не ясно защо само една малка част от пациентите развиват ангиоедем. Вероятно причината е генетичен дефицит на брадикинин метабилизиращи ензими като карбоксипептидаза N и аминопептидаза Р (6).
За разлика ангиоедема, при алергичната реакция от първи тип основна роля играе мастоцит медиираното освобождаване на вазоактивни медиатори. В 90% от тези случаи се наблюдава уртикария и генерализиран пруритус, които липсват при ангиоедема. Това е изключително важно, тъй като най-вероятно множество такива случаи погрешно се диагностицират като алергична реакция и не се свързват с приема на АСЕ-инхибитори. Потвърждение за това е случай, описан от Finley, в който един пациент в рамките на 3 години получил 18 епизода на ангиоедем, който едва на 19-я път бил свързан с АСЕ-инхибитора. (7). Освен това диференциацията между ангиоедема и алергичния оток е важна по отношение на поведението и лечението. Антихистамините, кортикостероидите и адреналина, които са в основата на лечението на алергията, са без ефект при ангиоедема.
В едно по-обширно проучване Sondhi открил, че за период от 5 години в интензивно отделение били постъпили 70 пациента с ангиоедем. При 45 (64%) от тях причината била употреба на АСЕ-инхибитори. Периодът на приема на медикамента варирал от 1 ден до 5 години. Нашите пациенти бяха приемали медикамента повече от година. Във всички случаи на Sondhi отокът бил разположен по устните и езика. Това го прави потенциално животозастрашаващ. Въпреки това в неговата серия само при 5 пациента (11%) се стигнало до дихателна недостатъчност (4 били интубирани и при един се наложила коникотомия) (9).
От основно значение при лечението на ангиоедема е поддръжката на дихателния път. От изключителна важност е мониторирането на дишането с пулсоксиметрия и кръвно-газов анализ. При данни за дихателна недостатъчност се предприема интубация през устата или през носа. При невъзможност се извършва трахеотомия (10, 11). Смъртни случаи поради задух са съобщени от Orfan – 1990; Уд – 1987; Адкинсон – 1992 (2, 11, 12). Преди екстубацията се снема подробен статус.
За борба с отока може да се използва прясно замразена плазма или брадикининовия антагонист icatibant(13). След спадане на отока пациентите се изписват без допълнителна терапия в дома. Трябва да се изключи наличието на наследствен ангионевротичен едем. Приемът на АСЕ-инхибитори трябва да се преустанови, това да бъде отбелязано в епикризата и да се сведе до знанието на личния лекар.
Изводи
Често значението на АСЕ-инхибитора в генезата на ангиоедема се подценява. Локализацията му в горните дихателни пътища е потенциално животозастрашаваща и макар и рядко може да се стигне до внезапна асфиксия, при която опитността на лекаря е поставена на изпитание.
Литература:
1. Messerli FH, Nussberger J. Vasopeptidase inhibition and angiocdcma. Lancet 2000; 356: 608-609
2. Imman W, Rawscn N, Wilton L, et al. Postmarketing surveillance of еnalapril : I . Results of prescription-event monitoring. BMJ 1998; 297: 826-829
3. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, et al. A comparison of еnalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med 1991; 325: 303-310
4. Cziraky MJ, Mchra IV, Wilson M, et al . C irrent issues in treating the hypertensive patient with diabetes: focus on diabetic nephropathy. Ann Pharmacother 1996; 30: 791-801
5. CugnoM,NussbergerJ, Cicardi M, etal . Bradykininand pathophysiology of angiocdcma. Int Immunopharmacol 2003; 3: 311-317
6. Adam A, Cugno M, Molinaro G, ct al. Aminopcptidase P in individuals with a history of angio-oedema on ACE inhibitors. Lancet 2002; 359: 2088-2089
7. Finley CJ; Silverman МА; Nunez АЕ Angiotensin converting enzyme inhibitor-induced angioedema: still unrecognized Am J Emerg Med 1992; 10: 550-552
8 Bas M, Adams V, Suvorava T, et al. Nonallergic angioedema: role of bradykinin. Allergy. 2007; 62: 842–56.
9. Sondhi; Lippmann M; Murali Airway Compromise Due to AngiotensinConverting Enzyme Inhibitor-Induced Angioedema CHEST 2004; 126: 400-404
10. Waldfahrer F; Lcuwcr A; Krause J; Iro H Severe oropharyngeal angioedema caused by ACE inhibitor. A case report. HNO 1995; 43: 35-38
11. Orfan N; Patterson R; Dykewicz MS Severe angiocdcma related to ACE inhibitors in patients with a history of idiopathic angioedema. JAMA 1990; 264: 1287-9
12 . Adkinson NF Drug allergy (Grand Rounds at the John Hopkins Hospital) JAMA 1992; 268: 771-773
13. Hassen GW, Kalantari H, Parraga M, et al. Fresh frozen plasma for progressive and refractory angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema. J Emerg Med. 2013;44(4):764–72
