Брой 10/2021
Д-р Н. Шекерова Пулмолог – Сливен
Covid-19 e остро инфекциозно респираторно заболяване, което се причинява от специфичен вирусен щам SARS-CoV-2. Въпросният вирусен щам е подтип на групата короновируси. Първоначално е регистриран в Китай през декември 2019 г., но в момента е със световно разпространение, поради което се говори за пандемия. От началото на световната епидемия до днес се натрупаха много научни данни, включващи милиони пациенти, в резултат на които се оформиха рецензирани протоколи за диагностика, лечение и възстановяване.
Тези подходи се прилагат успешно в САЩ, Израел, Европа и др. Смята се, че приложението на постигнатите научни заключения в клиничната практика намалява смъртността и тежките последици от болестта. В Европа например смъртността е сведена до 2,5%. В България смъртността варира в рамките на 4,5% (1). По последни данни на Европейския център за контрол на заболяванията България е на второ място по смъртност в Европа. Смъртността сред пациенти с тежък COVID-19 може да бъде значително намалена чрез ранна идентификация и навременно лечение. Инкубационният период при COVID-19 e 2-14 дни или средно приблизително 5 дни. Обикновено заболяването се проявява с повишена температура и симптоми на възпаление от страна на горните дихателни пътища, каквито са суха кашлица и диспнея. Често се наблюдава и безсимптомно протичане. В някои случаи се съобщават и други симптоми като аносмия, коремни болки, гадене, диария и др. Клиничното протичане на COVID-19 вaрира от много леко заболяване до появата на тежки пневмонии и дори критични животозастрашаващи усложнения като остър респираторен дистрес синдром (ОРДС), шок и полиорганна дисфункция.
Като репрезентативен метод за ранна диагностика на COVID-19 инфекция е PCR тестът чрез изолиране на проби от носоглътката пациента. Леките случаи се изолират вкъщи с назначена симптоматична терапия – нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), хидратация, локални имунни аналгетици (Imunobor Protect Zn, Imunobor Protect) (2) и имунорегулатори (Imuflam) (3). Независимо от лекото протичане е важно да се следят виталните показатели, за да се вземат бързи действия при влошаване на заболяването. Пациенти с тежки клинични прояви – диспнея, цианоза, дискомфорт в гръдния кош или промяна в психичното състояние, както и такива със симптоми на дихателен дистрес – SpO2 ≤ 93%, честота на дишане < 22/ минута, а също и възрастни над 65 години с определени придружаващи заболявания, трябва да се хоспитализират.
Хоспитализираните пациенти трябва да получават поддържаща и кислородна терапия като се проследяват динамично чрез лабораторни и образни изследвания – рентгенография, компютърна томография (KT), или ултразвуково изследване (УЗИ) на гръден кош. Прогресията на интерстициалния пневмонит се демонстрира чрез лимфоцитопения, повишен C реактивен протеин и КТ находки от типа „матово стъкло” и уплътняване на интер- и/или интралобуларните прегради, което говори за оток на интерстициалното пространство. Дихателна реанимация е показана при пациенти с критичен COVID-19, при които се проявяват признаци за дихателна недостатъчност, а именно диспнея с хипоксемия; < 94%; дихателна честота < 30/минута. Неинвазивната вентилация с овлажнен кислород се прилага при пациенти с лек до умерен задух. Ендотрахеална интубация е показана при пациенти, нереагиращи на неинвазивната кислородотерапия. Механична вентилация и екстракорпорална мембранна оксигенация се прилага в много редки случай, когато горните терапевтични методи не дават резултат.
Понастоящем няма специфично антивирусно лечение. Всеки терапевтичен подход, включващ антивирусни медиакменти като например ремдесивир, следва да се решава строго индивидуално. Обикновено лечението се прецизира на базата на патогенетичните процеси при COVID-19. В началото заболяването се дължи главно на репликацията на коронавируса. По-късно в хода на инфекцията започва да превалира имунна дисрегулация и ексцесивно възпаление, което води до увреждане на тъканите екстрапулмонално. Следователно в началото антивирусните терапии се очаква да имат най-добър лечебен отговор, а впоследствие на преден план се обсъждат противовъзпалителните и имуносупресивни терапии. Антибиотичната профилактика е доста дискутабилна, тъй като само 6-8% от пациентите с COVID-19 развиват бактериална инфекция (4). Освен клинично и анамнестично някои лабораторни изследвания помагат за оценка на протичането на инфекцията, причинена от COVID-19, което подпомага правилния терапевтичен подход. Лабораторните находки са по-изразени при тежки и критични случаи, но могат да присъстват и при асимптоматични пациенти. При изследване на пълна кръвна картина (ПКК) се регистрира левкопения или най-често левкоцитоза и лимфопения.
Успоредно с данните от ПКК са завишени и възпалителните маркери LDH, CRP и Ferritin. Чернодробните маркери AST и ALT също за с повишени стойности. При по-тежко протичане, освен лимфоцитопения в ПКК, се регистрира и тромбоцитопения. Назначава се и разширено изследване на възпалителните маркери като се наблюдават също Il-6, procalcitonin и др. Техните високи нива предполагат прогресия на имунната дисрегулация до цитокинова буря. Следи се пълния коагулационен статус и особено d-dimer. Световната здравна организация определя d-dimer като важен прогностичен показател за изхода от заболяването. При лоша прогноза се следи и кръвно-газов анализ, показатели (creatinin, urea AST, ALT GGT и др.) за оценка на органната функция с оглед засягане на бъбреци, черен дроб и др. вътрешни органи. Според протоколите за лечение при лека форма на COVID-19 и при липса на необходимост от кислородотерапия, ремдесивир и глюкокортикоиди не са показани, тъй като може да се възпрепятства нормалния имунен отговор (5).
При влошаване към кислородотерапията се допълва фармакотерапия с ремдесивир (200 мг първоначално болус за 5-10 дни, след което 100 мг/24 часа) и дексаметазон (per os 6 мг/24 часа до 10 дни) (6). Важен елемент от лечението на COVID-19 е антикоагулацията и съдовата протекция. Антикоагулантите не са подходящи за лечение вкъщи, а при пациенти с придружаващи заболявания, като например при хронична бъбречна недостаъчност (ХБН) трябва да се титрира дозата. Други продукти от групата на антиангрегантите не се препоръчват за лечение или превенция на съдовите усложнения при COVID-19. Това са Dipyridamol (Antistenocardin), acetylsalicylic acid (75-100 mg) и др. (7,8). Утвърдената фармакотерапия се прилага при строги индикации, поради което е уместно търсенето на природни алтернативи с доказан ефект, които са подходящи в хода за заболяването и във възстановителния период.
Тъй като периодът ПОСТ-COVID е продължителен е важно продуктите, които се използват да бъдат с висок профил на безопасност при продължителна употреба и висок дозов режим. Такъв продукт, който се оформя като изключително подходящ при лечение на COVID-19 и ПОСТ-COVID, е природният продукт Imuflam (Borola Ltd). Той съдържа Съдържа 350 мг екстракт от растението котешки нокът – Cat’s Claw (Uncaria tomentosa) и 150 мг екстракт от растението Tanacetum parthenium. От една страна Imuflam подобрява лимфопенията (9), има антивирусно действие, конкурентно на ремдесивир, (10) а от друга действа противовъзпалително като един “природен кортикостероид” чрез инхибиране на NF-kapa-B (11). Важни ефекти на Imuflam са аналгетичен, антитромботичен и антихистаминов (11, 12). Всички тези позитивни терапевтични ефекти са необходими и са цел при лечението на COVID-19 и във възстановителния период.
Клиничен опит
В клиничната си практика имам опит с Imuflam при над 100 пациента. Назначавам Imuflam в остра фаза на COVID-19 и ПОСТ-COVID при пациенти със затруднено дишане и фиброзни изменения. Дозировката му е 2 пъти по 1 капсула след хранене. За удобство на пациента капсулите Imuflam могат да се приемат наведнъж за деня. След включване на Imuflam в остра фаза наблюдавам по-бързо овладяване на възпалението, още на 20-я ден. CRP намалява по-бързо, фиброзните изменения регресират, бързо се овладява кашлицата и фебрилитета. Препоръчвам Imuflam особено при пациенти с придружаващи заболявания, тъй като е природен продукт с висок профил на безопасност и поносимост. При приложение на Imuflam е възможно да се намали дозировката на кортикостероиди. В ПОСТ-COVID периода прилагам Imuflam за минимум 3 месеца в дозировка 2 пъти по 1 капсула поради продължаващата дълго време имунна дисрегулация и остатъчните възпалителни процеси (13). Наблюдавам по-бързо общо възстановяване на пациентите, намалява адинамията и нестихващата кашлица.
Първите впечатления от ефекта на Imuflam насочват към неговото широко приложение в клиничната практика при пациенти с инфекция от COVID-19 и във възстановителния период. Благоприятните му ефекти и отлична поносимост насочват терапевтичното мислене за приложение на по-високи дози Imuflam. Поради продължителното възстановяване на пациентите след COVID-19 препоръката е Imuflam да се приема минимум 6 месеца.
Библиография
1) Димитров Г, Вълков Т, Димитров Д. Интерактивен справочник за лечение на COVID-19 (2021) ISBN 978-619-90225-4-2
2) Атанасова К. Imunobor Protect Zinc – приложение и клинична полза за клиничната практика в условията на пандемия от COVID-19; GP news 2020 (7)
3) Дойчинова Ц, Добрев Р. Синдром “Цитокинова буря” при Covid-19. Природни решения: GP news 2021 (4)
4) Langford, B.J et al., Bacterial co-infection and secondary infection in patients with COVID-19: a living rapid review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect, 2020. 26(12): p.1622-1629
5) Gandhi, R.T., J.B. Lynch, and C. Del Rio, Mild or Moderate Covid-19. N Engl J Med, 2020. 383 (18): p. 1757-1766
6) Rochwerg, B., et al., Remdesivir for sever Covid-19. BMJ, 2020. 370
7) NICE. Covid-19 rapid guideline
8) Health, N. I.o. Covid treatment guidelines Panel. Coronavirus desease 2019
9) Akesson, R. W. Pero, and F. Ivars, extract of Uncaria tomentosa, prolongs lymphocyte survival in vivo,” Phytomedicine, vol. 10, no. 1, pp. 23–33, 2003
10) Andres F. Yepes-P´erez et al. Investigating Potential Inhibitory Effect of Uncaria tomentosa (Cat’s Claw) against the Main Protease 3CLpro of SARS-CoV-2 by Molecular Modeling
11) Wang et al., 2015
12) Eur. J. Immunol. 2002
13) Jacob K, Sushma Boppana et al. Sustained cellular immune dysregulation in individuals recovering from SARS-CoV-2 infection:Journal Clin Investigation 2021; 131 (1): e 14091
