Придобити в обществото пневмонии

Брой 10/2003

Т. Кантарджиев, А. Кузманов, Ц. Велинов А
Национален център позаразни ипараэитни болести (НЦЗПБ)

Придобитите в обществото пневмонии (ПОП) представляват сериозно заболяване, увреждащо не само отделния индивид, но и общество­то като цяло. ПОП най-често се дефинират като остри инфек­ции на долния отдел на респираторния тракт, появяващи се у пациенти, които не са пребивавали в болница или друго здравно заведение в предходните 14 дни.

Инфекциите на долния отдел на респираторния тракт, при­добити в обществото, се разглеждат като колонизация на белодробната лигавица или инфек­ция от остър бронхит, остра екзацербация на хроничен брон­хит или хронична обструктивна белодробна болеет (ХОББ) до паренхимна инфекция с клиника на пневмония (ПОП).

Инфекциите на долния отдел на респираторния тракт са водеща причина за смъртността в световен мащаб по данни на СЗО, а за САЩ са водеща такава при смъртността, дължаща се на инфекциозни заболявания.

Освен здравния не трябва да се забравя и социално-икономическият аспект на заболяемостта от ПОП. Например за САЩ данните са следните: 2-3 милиона случая годишно на ПОП водят до близо 10000000 посе­щения при общопрактикуващите лекари, до 500 000 хоспитализации и до около 45000 смъртни случая (Infectious Diseases So­ciety of America; Center for Disease Control and Prevention; American Thoracic Society 2000).

ЕТИ0Л0ГИЯ
В голямата си част инфек­циите на долния отдел на респи­раторния тракт представляват самолимитиращи се вирусни инфекции с бенигнено протичане (остър бронхит), за разли­ва от инвазивните и тежки ПОП имат бактериален произход (екзацербация на хроничен бронхит или хронична обструк­тивна белодробна болест и пневмония).

ЕТИОЛОГИЧНА (МИКР0БИ0Л0ГИЧНА) ДИАГНОЗА
Етиологичната диагноза при инфекциите на долния отдел на респираторния тракт се основава на доказване на причини­теля на инфекцията с микробиологични изеледвания. Микробиологичните изеледвания са препоръчителни при амбулатор­но болните с леко протичаща ПОП и са задължителни при тежка клинична картина, риско­во болни и пациенти, подлежащи на хоспитализация.

Клиничните материали, осигуряващи правилна етиологична диагноза, са следните:
♦ храчка изеледва се микроскопски, оцветена по Gram и културелно за изолиране на микробния причинител. Изеледва се сутрин, след тоалет на устната кухина, и преди началото на антибиотичното лечение. Чувствителността на препара­та по Gram варира между 20-100%, а специфичността между 15-100%;
♦ хемокултура задължително изеледване при хоспитализирани болни с тежка инфекция на

ЛЕЧЕНИЕ НА ПРИДОБИТИТЕ В ОБЩЕСТВОТО ПНЕВМОНИИ

Информационната стойност на изследването е висока бактериемия се установява при до 70% от пневмококовите ПОП;
♦ серологични изследвания не се прилагат ру­тинно, а само при съмнение за атипичен причинител и имат стойност при определяне титъра на антителата към Mycoplasma pneumoniae и Chla­mydia pneumoniae, и то най-вече за проследяване хода на терапията. Прилагат се съицо латекс-аглутинационни методи за доказване антиген на микробния причинител;
♦ нормално стерилни материали спесимен от запушена четка, плеврална течност, иглена аспирационна биопсия. Процедурите на взимане са инвазивни и са препоръчителни само при хоспитализация на пациенти с тежка клинична картина и рисково болни. Изследват се микроскопски, с оцветяване по Gram и културелно за изолиране на мик­робния причинител.

За етиологичната диагноза на вирусните ПОП и инфекциите, причинени от Mycoplasma pneumo­niae и Chlamydia pneumoniae, се използват молекулярно-генетични методи ДНК проби и полимеразно-верижна реакция (PCR).

При една част от пациентите с инфекция на долния отдел на респираторния тракт (остър бронхит с вирусна генеза) заболяването е самолимитираицо се по протичане и не е необходимо антибиотично лечение.
За разлика от тях при болни, суспектни за пнев­мония или обостряне на хроничен бронхит или хронична обструктивна белодробна болеет, прилагането на антибиотик е задължително.

Началното решение за антибиотикотерапия и изборът на определен антибиотик зависят от тежестта на клиничната картина, от това дали е изолиран микробът причинител, от неговата чувствителност на антибактериални агенти. в този аспект за лечение на ПОП у нас не могат наготово да се въведат готови схеми и алгоритми от проучвания и консенсусни решения на чужди автори.

У нас като по све­та най-чест причинител на инфекциите на дол­ния отдел на респираторния тракт са пневмококите, следвани от Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Escherichia coli и Klebsiella pneumoniae. За причинителите на атипични пневмонии Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae у нас няма достатъчно дан­ни и проучвания. Не трябва да се забравя фактът, че в много случаи на ПОП не е изолиран етиологичният агент или не е правено микробио­логично изеледване.

А каква е картината с резистентността към антибиотици у нас?
За някои патогенни бактерии ситуацията е по­добна на тази по света например
♦ пеницилиновата резистентност на Haemophi­lus influenzae у нас е 33% (Национален център по заразни и паразитни болести 2001), а в САЩ и Канада 32% (American Thoracic Society; Canadian In­fectious Diseases Society-2001);
♦ продукцията на лактамаза от Moraxella catar­rhalis у нас е като в САЩ, Канада и Западна Евро­па над 90%.
Има, разбира се, и разлики:
♦ резистентността на пневмококите към пеницилин у нас е 22% (Национален център по заразни и паразитни болести 2001), а в САЩ 16% (American Thoracic Society 2001);
♦ резистентността на пневмококите към макролиди в България е 15% (Национален център по заразни и паразитни болести 2001), а в САЩ и Канада 10% (American Thoracic Society; Canadian Infectious Diseases Society-2001);
♦ продукцията на лактамаза от Klebsiella pneu­moniae e 50% в Канада (Canadian Infectious Diseases Society 2001), а у нас e 30%.
От всичко гореспоменато за етиологичната структура у нас, както и от локалните данни за резистентност (НЦЗПБ 1998-2001) на причини­телите на бактериални инфекции на долния отдел на респираторния тракт (ПОП), след задълбочен преглед на авторитетни научни публикации и консенсусни решения от чужбина (European Study on Community-acquired Pneumonia-ESOCAP 1998; The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2002) cu позволяваме да предложим следната схема за емпирична терапия на придобити в обществото пневмонии (ПОП):

ЕМПИРИЧНО ИЗВЪНБОЛНИЧНО АНТИБИОТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПОП
ПЕНИЦИЛИНИ И ЦефАЛОСПОРИНИ

Amoxycillin
♦ възрастни 500-1000 тд дневно за 7 дни
♦ деца 50-100 тд/kg дневно за 7 дни
Amoxycillin + clavulanat
♦ възрастни 2000 тд дневно за 7 дни
♦ деца 50тд/кд дневно

Cefuroxime axetil
♦ възрастни 1000 тд дневно за 7-10 дни
♦ деца 30 тд/кд 7-10 дни

МАКРОЛИДИ*
Azithromycin
♦ възрастни 500 тд 24 h per os за 3 дни;
или 500 тд първия ден и по 250 тд за 5 дни
♦ деца 10 тд/kg ДД Clarithromycin
♦ 250-500 mg /12 h per os за 7-10 дни
♦ no 15 тд/кд /12 h per os 10 дни

ТЕТРАЦИКЛИ НИ*
Doxycyclin 100 mg 12 h per os за 10 дни

ЕМПИРИЧНО БОЛНИЧНО АНТИБИОТИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПОП
ПЕНИЦИЛИНИ И ЦЕфАЛОСПОРИНИ Benzylpenicillin 1-4000000 U 4 h i.v. за 10-14 дни Amoxycillin 500-2000 тд 8 h per os/i.v. за 10-14 дни Amoxycillin + clavulanat 1000 mg 8 h per os/i.v. за 10-14 дни
Cefuroxime 750-1500 mg 8 h per i.v. за 10-14 дни Cefotaxime 500-1000 mg 8 h i.v. за 10-14 дни Ceftriaxone 1000 mg 8 h i.v. за 10-14 дни
ЦЕфАЛОСПОРИНИ в комбинация с МАКРОЛИДИ
Cefotaxime 500-1000 тд 8 h i.v. + Azithromycin 500 тд 24 h i.v. за 10-14 дни Ceftriaxone 1000 тд 8 h i.v. + Azithromycin
500 mg 24 h i.v. за 10-14 дни