Брой 2/2012
Д-р Д. Меджидиева, н.с.I ст.
Началник-отделение „Професионални УНГ болести” и „Отоневрология”
Катедра „Професионални заболявания”, Медицински университет – София
Професионалните заболявания на слухово-сензорната система се развиват в резултат на продължително, а в някои случаи и на остро настъпващо въздействие на факторите на работната среда, превишаващи допустимите санитарно-хигиенни норми.
Тези рискови фактори може да бъдат:
1. Физически:
Черепно-мозъчни травми (напр. комоцио на лабиринта вследствие тъп удар по главата или счупване на базата на черепа с прекъсване на слухово-вестибуларния нерв), падания, експлозии изгаряния.
Шум – силен еднократен (взривоподобен), водещ до остра акустична травма или постоянни или интермитентни силни шумови въздействия.
Вибрации – локални или с общо вибровъздействие.
Ултразвук – механични колебания, разпространяващи се в газове, течности и твърди тела, които превишават горния праг на чуваемост – 20 kHz.
Инфразвук – нискочестотни механични колебания (1 до 20 Hz) с механичен произход предизвикани от машини; аеродинамичен произход – турбулентни потоци от газове, течност и др.
Резки промени в атмосферното налягане.
2. Токсични вещества – тежки метали и техните соли (живак, олово, манган), арсен, фосфор и др.; въглероден окис, бензол, анилинови бои и др.
Слуховият анализатор е особено податлив на патогенни въздействия, обуславящо се от слабата устойчивост вследствие на късното филогенетично развитие и висока диференцировка на тази сензорна система.
В зависимост от етиологичните фактори настъпват различни по характер увреждания.
При физически травматични увреждания обикновено се причинява травма на вътрешното ухо, често с руптура на кръглите или овалните мембрани, водеща до изливане на течности от вътрешното в средното ухо с оформяне на перилимфатични фистули.
При остра акустична травма преобладават механични въздействия върху вътрешното ухо. Вследствие на акустичното действие на мощният звук се разместват елементите на средното ухо, настъпват кръвоизливи, трофични нарушения, а по-късно и дегенеративна атрофия на Кортиевия орган, ганглийните клетки и нервни влакна.
При хронична акустична травма се увеличава пропускливостта на мембраните с последващ хидропс на лабиринта, невродегенеративни промени в слуховите сетивни клетки.
В патогенезата на професионалните увреждания на слуховия анализатор (СА) не трябва да се изключва и ролята на ЦНС. Акустичният дразнител, действащ чрез рецепторния апарат на СА, предизвиква рефлекторни реакции на превъзбуждане на ЦНС, а впоследствие води и до предпазно задържане посредством еферентни неврални пътища. Задръжният процес се повтаря в условията на работната среда продължително време, става хроничен и настъпват специфични патологични промени – клетъчните нервни елементи на вътрешното ухо дегенерират, загиват и се стига до трайно увреждане на слуха.
Ултразвуковите колебания оказват механични, термични и физикохимични ефекти в почти всички тъкани, органи и системи. Най-чувствителни са централната и периферната нервна система, кората на главния мозък, хипоталамусът, ретикуларната формация, вегетативната система и периферните нерви. Механизмът на ултразвуковата полиневропатия отначало се определя от рефлекторни въздействия, изходящи от вегетативните ядра на хипоталамуса, а по-късно от органични изменения в нервните стволове.
Нарушенията вследствие действие на инфразвук не са изучени достатъчно. Научните изследвания са доказали, че нискочестотната акустична енергия с достатъчен интензитет е дразнител за СА и механорецепторите на кожата, вследствие на което настъпват промени във функционалното състояние на СА, вестибуларния анализатор, ЦНС, сърдечносъдовата и дихателната система.
Механизмът на действие се обуславя от факта, че вътрешните органи на човека имат собствена честота на колебание в диапазон 6-8 Hz. При въздействие със същата честота може да възникне резонанс с последващи неприятни усещания и функционални нарушения на редица органи и системи.
При експозиция на токсични вещества, увреждащи кохлеата, най-често се засягат директно специализираните ресничести сетивни клетки или настъпват трофични промени.
Резките промени в атмосферното налягане са свързани с хемодинамични промени в stria vascularis при повишено налягане и развитие на газова емболия в лабиринтните съдове с последващ хидропс съответно при прехода от повишено към нормално атмосферно налягане (Кесонна болест).
Рисковите производства за възникване на професионални заболявания най-често са: черната и цветната металургия, добивът на руда, машиностроенето, металообработващата и химическата промишленост, строителството, транспортът, леярството, текстилното производство, корабостроенето, поддържането на авиационна техника, професиите, свързани с обслужване на свръхзвукови самолети, ултразвукова дефектоскопия, пиезоелектрични излъчватели, и др.
Най-значимата клинична проява на шумовия слухов неврит се явява намаляването на слуха по типа на кохлеарен неврит. Професионалното намаляване на слуха обикновено е двустранно и трайните слухови загуби се развиват бавно между четвъртата и десетата година от трудовия стаж. Нерядко те са предшествани от адаптация към шума, която се характеризира с лекостепенно начално намаляване на слуха, възникващо непосредствено след неговото въздействие и изчезващо бързо след прекъсване на действието. Адаптацията към шума се разглежда като защитна реакция на СА срещу акустичния дразнител, а умората се явява предпатологично състояние, което при липса на продължителна почивка може да доведе до трайно увреждане на слуха. Развитието на началния стадий на професионално намаляване на слуха се предшества от чувство за шум в ушите с различен интензитет и честотна характеристика, световъртеж и главоболие.
Възприемането на разговорна и шепотна реч в този период не се нарушава. Важен диагностичен метод е тоналната аудиометрия. Тя трябва да се провежда няколко часа след прекратяване действието на шума. Характерно за началния стадий на поражение е повишаване на прага за възприемане на високи звукови честоти – 4000 – 8000 Hz. При прогресиране на патологичния процес прагът се повишава последователно за средни и ниски честоти. Степента на речева дискриминация е запазена в началния стадий, но се влошава с прогресиране загубата на слуха.
Особено място в патологията на органа на слуха заемат пораженията, обусловени от въздействие на свръхсилни шумове и звуци. Тяхното краткотрайно действие може да предизвика пълна загуба на слуха, обикновено едностранна, често придружена от вестибуларни прояви.
Вредното влияние на шума върху централната и вегетативната нервна система и други органи и системи се проявява при интензивност, доста по-ниска от тази, предизвикваща трайните слухови изменения. Функционалните смущения на ЦНС предшестват трайните слухови изменения и са по-чести при млади и новопостъпили работници в шумна среда. Те са по типа на астенични реакции и астено-вегетативен синдром. Характерът и степента на изменения на нервната и сърдечносъдовата система зависят от интензивността на шума. При въздействие на интензивен шум се забелязва забавяне на вегетативните и съдовите реакции, а при по-слабо интензивен преобладава повишена реактивност на нервната система.
Основни характеристики на професионалния слухов неврит:
– Увреждане на невро-сензорните клетки на вътрешното ухо на двата слухови анализатора.
Началното звукоприемно намаляване на слуха е в най-висока степен за 4000 Hz. С прогресиране на трудовия стаж над 10 години се разширява зоната на максимално намаляване на слуха от 3000 до 8000 Hz.
– Непрекъснатото шумово въздействие в продължение на години е по-вредно от въздействие с прекъсвания, през които се включват адаптационните промени и ухото почива. След прекратяване на шумовото въздействие загубата на слуха прогресира незначително.
– Приети са три степени на слухова загуба (Д. Димов, 1998).
– Намаляване на слуха до 35 dB се отчита като социално адекватен слух, І степен (35-65 dB), ІІ степен (65-90 dB) , ІII степен – над 91 dB.
– Комбинираното въздействие на шум и вибрации при по-продължителна експозиция води до развитие на клинична картина на невро-сензорен слухов неврит, често със засягане от периферен тип на вестибуларния анализатор.
– Ултразвуковото въздействие се характеризира основно с увреждане на нервната система и прояви на неврастенен синдром, промени в психо-емоционалната сфера и такива във функцията на слуховия и вестибуларния анализатор. Слуховите нарушения включват непостоянен субективен шум с предимно високочестотна характеристика, лекостепенно намаляване на слуха от звукоприемен тип с позитивиране на надпраговите проби.
Клиничните прояви при инфразвуково въздействие се изразяват в променлив комплекс от неприятни усещания – гадене, световъртеж, затруднено дишане, страх и др. На пръв план изпъкват симптомите на функционално разстройство на ЦНС с невро-циркулаторна дистония от хипотоничен тип. Особено страда органът на слуха, установява се чувство на налягане в ушите с повишаване прага на чуваемост. Тези симптоми се проявят при действие на инфразвук с интензивност под 150 dB и честота 1-7 Нz.
Токсичните слухови неврити може да се проявят клинично по-бързо или по-бавно в зависимост от силата и продължителността на въздействие на етиологичния фактор. Различават се остри и хронични форми. При острите форми има бързо настъпващо намаляване на слуха и в късо време може да се достигне до пълна глухота. Те често се придружават от вестибуларни прояви от периферен тип – връщателен световъртеж, нарушено равновесие, гадене, повръщане. При хроничните форми клиничните прояви се изразяват в намаляване на слуха предимно за високочестотния диапазон с постепенно засягане и на средночестотния. Намаляването на слуха е двустранно от звукоприемен тип, с ранно позитивиране на надпраговите тестове. Важен симптом е субективният шум в ушите, който често продължава и след пълно оглушаване на пациента, което предизвиква дискомфорт и често го невротизира.
Професионалният характер на слуховото увреждане се установява въз основа на клиничната картина: остро или постепенно развитие на заболяването от типа на двустранен кохлеарен неврит с преимуществено повишаване на прага на възприемане в областта на високите честоти (4000-8000 Нz). Липсват видими нарушения в звуковия апарат, тъпанчевата мембрана, няма признаци на възпалителни промени. Необходимо е да се отчита трудовият стаж в условия на професионални вредности, а също и възможността за развитие на кохлеарен неврит вследствие на прекарани инфекциозни заболявания, контузии, прием на ототоксични препарати.
Диагнозата се поставя чрез комплексно отчитане на данните от подробна анамнеза, оториноларингологичен статус, оценка на слуховата загуба от тоналната прагова, надпрагова и говорна аудиометрия, при необходимост и обективна аудиометрия (слухово предизвикани стволови евокирани потенциали – ССЕП).
В диференциалнодиагностичен план е необходимо да бъдат изключени следните заболявания: възрастово оглушаване (пресбиакузис), наследствена загуба на слуха, кохлеарна отосклероза, Мениерова болест, метаболитни заболявания, васкуларни заболявания, заболявания на ЦНС (акустичен неврином).
Развитието на професионалните слухови увреждания зависи от интензивността и честотата на шума, характера за токсичните нокси, продължителното им и ежедневно въздействие в условията на труд, индивидуалните особености на организма. Първоначално уврежданията са функционални и обратими, по-късно стават трайни. Ако работникът бъде изведен от контакт с вредния стимул, слухът може да се стабилизира, ако не продължава да отслабва, и се стига до различна степен на глухота. Презбиакузисът оказва допълнително влияние с остаряване на пациента, а наличието на слухова загуба прави работника по-податлив на действието на ототоксични вещества (аминоглюкозидни антибиотици и др.).
Правилното решение на въпроса за степента и характера на професионалните слухови увреждания и експертизата на работоспособността при въздействие на шумово-вибрационните, токсо-химични и други неблагоприятни фактори на работната среда е възможно благодарение на различните методи за изследване на слуха. Те са обикновени, с малка информативност (изследване с камертони) и специализирани (електроакустична апаратура – аудиометри). Аудиометрията е основен метод за определяне на степента, характера и нивото на увреждане на слуховия орган. Тя бива тонална (прагова и надпрагова), говорна субективна аудиометрия и обективна аудиометрия (ССЕП).
За слуховата експертиза ползваме таблицата на Клодин Портман. Тя отчита слуховата загуба в проценти, като се сравняват двата метода на изследване на слуха: ориентировъчният – с шепот и разговорна реч, и аудиометричният – чрез децибели за двете уши.
