Брой 1/2007
Доц. К. Костов, дм
Военномедицинска академия
ВЪВЕДЕНИЕ
Вероятно фразата „аз пак кашлям и отделям храчки, докторе“ е една от най-честите, която лекарите от общата практика могат да чуят от пациентите си, особено през зимните месеци. Обичайното последствие за пациента е предписване на антибиотик и муколитик, които за съжаление не дават желания ефект и така симптомите персистират и болния отново се връща с думите „кашлям ежедневно и не ми става по-добре, докторе“. Има различни причини за този бронхо-белодробен синдром от един обикновен остър бронхит, до една от най-честите причини хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ).
ХОББ понастоящем заема четвърто място сред причините за смърт в целия евят и е отговорна за 1 милион починали годишно като се нарежда на пето място в света по икономически разходи. Обратно на сърдечните и церебро-васкуларните болести, честотата на ХОББ нараства и болестта е отговорна за 15 000 смъртни случая всяка година във Великобритания, а в САЩ е третата по честота причина за смърт и единствената, чиято превалираност е нараснала в последните 20 години. Експертите смятат, че през 2020 г. ХОББ ще бъде третата по честота причина за смърт в света и петата по значимост болест след ИБО, депресивните състояния, транспортните катастрофи и церебро-васкуларните болести.
Европейското Респираторно Дружество (ERS) анализира наличните клинико-епидемиологични данни и експериментални материали и още през 1995 г. публикува официален документ, съставен от т.нар. European respiratory society task force на N. M. Siafakas и сътр., озаглабен: „Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD)“, който стана база на приетия една година по-късно национален консенсус в България. Същият беше преразгледан, осъвременен и допълнен през м. ноември 2002 г., когато бяха взети под внимание и основните постановки на „Глобалната инициатива за ХОББ“ (т.нар. GOLD).
Дефиниции и понятия
В древността, болестта е била наричана „катар“ (catarrh).
Терминът ХОББ е въведен в началото на 60-те години на миналия век от W. A. Briscoe, за да подчертае факта, че в болестта са въвлечени не само дихателните пътища, но така също белодробната циркулация и паренхима. Това става чрез преодоляване на различията в британската (назоваваща болестта хроничен бронхит) и американската (назоваваща болестта емфизем) терминологии, признавайки еднаквото номенклатурно значение на двете понятия, отнасящи се за една и съща болестна единица. За съжаление, много лекари все още продължават да си служат със старата терминология и обозначават болестта като хронична бронхиална обструкция, хронична обструктивна болест на дихателните пътища и др., което внася объркване и проблеми в комуникациите пациент личен лекар пулмолог.
Съвременното название на болестта ХОББ, се отнася за особена комбинация от респираторни болести, включващи белодробен емфизем и хроничен обструктивен бронхит, които почти винаги съществуват едновременно в различни степени на проява. Според някои абтори, в това понятие влизат дори бронхиалната астма и астматичния бронхит, но това не е общоприето становище. Според най-съвременните концепции, болестта е хроничен възпалителен процес, в основата на който стой продукцията на протеолитични ензими и токсични кислородни радикали, индуцирана от тютюневия дим и други инхалаторни дразнители. Още няма отговор на въпроса, защо само 1520% от пушачите развиват клинично значима ХОББ. Вероятно това се дължи на участие на други неизвестни, вродени или придобити, фактори в патогенезата на болестта. Само една обикновена спирометрия е достатъчна, за да открие сред асимптомните пушачи тези, които са в началната фаза на ХОББ. Болестта може да се счита за болест предимно на пушачите.
По-ясно казано, ХОББ може да възникне от хроничен бронхит, протичащ с хиперсекреция на мукус и/или от емфизем, характеризиращ се с деструкция на алвеоларнире прегради.
Според приетият от Европейското респираторно дружество (ERS) консенсус, ХОББ се дефинира като болест, характеризираща се с редукция на максималния експираторен поток и забавено изпразване на белите дробове, като посочените параметри не търпят съществени промени в продължение на месеци, а ограничението във въздушния поток е с бавна прогресия и показва минимална реверзибилност след приложение на бронходилататори. Болестта представя различни комбинации на белодробен емфизем хроничен бронхит. Терминът ХОББ изключва бронхиектазии, които са локализиран процес, въпреки че може да бъде част от крайната фаза в развитието на дифузните бронхиектазии. Дефиницията изключва и други обструктивни състояния като обструкция на ГДП, саркоидоза, кистична фиброза и облитериращ бронхиолит. Доколкото при ХОББ се наблюдават и случаи с повишена бронхиална реактивност, се счита, че бронхиалната астма и астматичният бронхит също могат да предшествaт появата на ХОББ, но са клинични единици, отделни от ХОББ. в клиничната практика съществува разграничаване между Хроничен Бронхит и Бронхиална Астма като отделни болестни единици, но това при някои пациенти е много трудно, поради съществуване на взаимно преплитащи се клинични компоненти, т.е. някаква част от всяко едно от двете състояния може да присъства в един и същи пациент. В практиката „чисти“ случаи на Хроничен Бронхит и Емфизем се срещат изключително рядко и представляват по-скоро изключения, отколкото правило.
Публикуваните стандарти на Американското торакално общество (ATS) определят ХОББ като комплексна болест, характеризираща се с обструкция на дихателния поток, дължаща се на хроничен бронхит и/или белодробен емфизем, която има бавна прогресия, може да се придружава от бронхиална хиперреактивност и може да бъде частично реверзибилна (<15 %), за разлика от по-високата (>15%) реверзибилност, характерна за бронхиалната астма.
Британската торакална асоциация (BTS) дефинира ХОББ като състояние, характеризиращо се с обструкция на дихателния поток (фЕ01 <в0 % от предвидената стойност и фЕО/фвК < 70%), което е бавно прогресиращо и не се променя съществено спонтанно или в отговор на терапията.
Според най-новите постановки на Глобалната инициатива за ХОББ, 2001 г. (т.нар. GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), npegcтавена от СЗО и Националния здравен институт на САЩ, ХОББ е болестно състояние, характеризиращо се с ограничаване на въздушния дебит, което не е напълно обратимо. Ограничаването на въздушния дебит обикновено е едновременно и прогресиращо, и е свързано с патологичен възпалителен процес на белия дроб под въздействието на вредни частици и газове.
Както се вижда, тази дефиниция не използва термини като хроничен бронхит и емфизем (термин от патологията) и изключва бронхиалната астма, която е обратимо ограничение на въздушния поток с възпаление на дихателните пътища, различно от това при ХОББ.
През 2004 г. бяха публикувани съвместни стандарти за диагноза и лечение на ХОББ на Американското торакално общество (ATS) и Европейското респираторно дружество (ERS), в които ХОББ е дефинирана като предотвратимо и лечимо болестно състояние, характеризиращо се обструкция на въздушния поток, която не е напълно реверзибилна. Обструкцията на въздушния поток обикновено е прогресивна и асоциирана с абнормен възпалителен отговор от страна на БД към вредни частици или газове, най-често произхождащи от цигарения дим. въпреки, че ХОББ засяга БД, той предизвиква значителни последствия от системен характер. Както се вижда от сравнението с досега публикуваните дефиниции, в тази има еволюция и три съществени промени:
1) че ХОББ е „предотвратимо и лечимо болестно състояние" ; 2) че „предизвиква значителни последствия от системен характер"; 3) най-честата причина за възпалителните промени в белите дробове е цигареният дим.
2. различна прогноза
3. различна по клетъчен тип възпалителна реакция
4. различна терапия
5. различен отговор на терапията
ЕТИОАОГИЯ И РИСКОВИ фАКТОРИ
Рисковите фактори за болестта са генетични, конституционални, поведенчески, социо-икономически и фактори, свързани с околната среда. Тютюнопушенето и професионалните вредности (пари, дразнители, дим) са единствените рискови фактори, които могат да бъдат премахнати, което винаги трябва да бъде опитано. Тютюнопушенето е водещ рисков фактор (над 95% от пациентите във високо развитите общества са пушачи), но до 20% от пациентите с ХОББ може никога да не са пушили цигари. Пушачите разбили ХОББ, обикновено са с анамнеза за над 20 пакет-години („pack years"). Болестта възниква вследствие на взаимодействие на рисковите фактори.
Рисковите фактори за ХОББ могат да бъдат разделени и на следните групи:
1. Установени:
(a) тютюнопушене,
(b) професионални вредности (например пушек при горене на дърва),
(c) агантитрипсинов дефицит;
2. Вероятни:
(a) замърсяване на атмосферния въздух,
(b) лош социално-икономически статус (бедност, мизерия),
(c) ранна експозиция на пушек от детска възраст,
(d) алкохолна злоупотреба,
(e) бронхиална хиперреактивност;
3. възможни:
(a) ниско телесно тегло при раждане,
(b) детски респираторни инфекции,
(c) фамилна обремененост,
(d) атопия,
(e) дефицит на секреторен IgA (1дА-несекретори),
(f) кръвна група А.
КЛИНИЧНА КАРТИНА
В началото на болестта няма никакви симптоми или пациента се оплаква от обичайната си пушаческа кашлица, която се дължи на усилената секреция на мукус. Докато не се появи задух, пациентът не търси лекарска помощ. Именно появата на затруднения в дишането (задух) е кардиналният и обикновено първият алармиращ симптом, за съжаление появяващ се късно в протичането на болестта, когато фЕ01 падне под 50 % от предвидената стойност.
Задухът при физически усилия е кардинален симптом при ХОББ!
Типични симптоми при ХОББ
♦ многогодишен тежък пушач често над 20 цигари дневно;
♦ дългогодишна продуктивна кашлица;
♦ в началото само сутрешна кашлица, а по-късно и в останалите часове на деня, но рядко нарушаваща съня;
♦ понякога поява на кашлични синкопи след продължителен пристъп на кашлица;
♦ слузни храчки, които при екзацервации стават гнойни, но все пак 6 оскъдно количество;
♦ кашлицата и храчките обикновено се засилват през зимните месеци поради инфекции;
♦ незабележимо начало на задух при усилие със свиркащи хрипове и стягане в гърдите;
♦ използване на допълнителна дихателна мускулатура на гръдния кош, раменния пояс и коремната мускулатура при седнало положение на болния с повдигнати рамене и типично парадоксално хлътване на долните междуребрия при вдишване (симптом на Hoover);
♦ някои пациенти развиват тежки ЕЦБ на болестта, водещи до хронична дихателна и сърдечна недостатъчност т.нар. blue bloater тип ХОББ;
♦ други пациенти имат оскъдна (дори липсваща) експекторация или нямат хипоксия в покой, но задухът, тежестта 6 гърдите и емфиземът са добре изразени т.нар. pink puffer тип ХОББ; тези пациенти са обикновено с поднормено тегло;
♦ някои пациенти се представят по-скоро със смесена симптоматика, отколкото типични blue bloater или pink puffer;
♦ издишване през стиснати устни;
♦ често болки в гръдния кош, дължащи се на ИБО или опъване на интеркосталните нерви;
♦ отоци около глезените при белодробно сърце;
Нетипични симптоми за ХОББ
♦ хемоптиза (винаги да се мисли за тромбоемболия и карцином);
♦ сезонни изостряния през пролетта и лятото
(по-типични за астма);
♦ отличен отговор на бронходилататори или кортикостероиди (по-типичен за астма);
♦ постоянна или гнойна експекторация (по-типична за бронхиектазии);
♦ задух без продуктивна кашлица или сухи хрипове са по-характерни за сърдечно заболяване или друго белодробно заболяване, напр. интерстициална белодробна фиброза.
В практиката все още се ползват с популярност след пулмолозите два клинични варианти на ХОББ „pink puffer" и „blue bloater", които не се приемат от всички специалисти. Немската школа (Welte Т.) стига до там, че определи варианта „pink puffer" за системна форма на ХОББ, а варианта „blue bloater" за негова локална форма.
Типичният пациент с ХОББ е над 50-годиииен, дългогодишен пушач (>20 години по 1 кутия на ден) и се представя с продуктивна в началото, предимно сутрешна кашлица (с напредване на болестта целодневна), със слузна, а при екзацервации гнойни храчки, към които се прибавят задух, хриптене и/или свиркане в гърдите, понякога температура. В ранните стадии на болестта симптомите са епизодични, но по-късно стават постоянни. Постоянният задух се поябява по-късно в развитието на ХОББ, обикновено в шестото десетилетие. С прогресиране на болестта интервалите между екзацервациите се скъсяват, появява се хипоксемия, по-късно и цианоза, която може да бъде no-изразена поради вторичната компенсаторна еритроцитоза. Появата на ситен тремор, стръмно подскачащ пуле, безсъние и главоболие, особено изразено сутрин (в началото може да е само сутрин), вече намеква за хиперкапния и набвизане на болестта в стадий на напреднала дихателна недостатъчност с последващидихателна ацидоза, белодробно сърце с дясна декомпенсация, абдоминален дискомфорт от хепатомегалията и периферии отоци. Появата на загуба на тегло и психична депресия е белег на напреднала болест и е сигнал за лоша прогноза.
ДИАГНОЗА НА ХОББ
Диагнозата на ХОББ се базира на клинични критерии след обстойна оценка на клиничното протичане, физикалното изеледване, рентгенографията на гръден кош, фИД (спирометрия) и някои лаборатории тестове. Ранният асимптомен стадий се долавя със спирометрия, която е ключ към ранната диагноза и показва снижение на фЕО^ в този стадий спирането на тютюнопушенето може да доведе до подобряване на функционалните показатели или до чувствително забавяне прогреса на обструкцията и загубата на функционален обем, която при пациентите с ХОББ е над 50 60 мл/год за фЕС^ (при здрави възрастни индивиди над 30 г. нормалното годишно снижаване на фЕС^ не превишава 50 мл/год и нормално е 20-30 мл/год). Прогресирането на болестта не може да бъде спряно, ако не бъде диагностицирана 6 ранния стадий.
Пушачите трябва системно да бъдат изследвани за налична бронхиална обструкция и това е задача на общопрактикуващите лекари, които при регистриране на патологични динамични параметри на дишането, насочващи към безеимптомна обструкция, да насочват пациента за навременна консултация с пулмолог.
Класификация на ХОББ според тежестта стадии и клинични форми
Според GOLD и стандартите от последната й актуализация през м. юли 2003 г., болестта има пет стадия на тежест:
Стадий 0 (рисков). Характеризира се с хронична кашлица и отделяне на ХЧ без промени във функционалните показатели. Пациентите са обикновено на възраст над 20 г.
Стадий I (лека). При леката форма на ХОББ обикновено (но не винаги) има хронична кашлица, отделяне на храчки и леко ограничение на въздушния поток с фЕО1/фвК<70%, но с нормално фЕС^ (>в0% от предвидената стойност). в този стадий пациентът може да не осъзнава, че има нарушена Бф. В този стадий пациентите са обикновено на възраст над 35 г.
Стадий II (средно или умерено тежка). При средно или умерено тежката форма на ХОББ има прогресия на симптомите с поява на задух при усилие. функционалните параметри са влошени – от предвидената стойност. Тази форма отговаря на стадий IIA от първата версия на GOLD, 2001 г. Пациентите са обикновено на възраст над 50 г.
Стадий III (тежка). Тази форма на ХОББ отговаря на МБ стадий от първата версия на GOLD, 2001 г. с 30%<фЕ01<50% от предвидената стойност. в този стадий симптомите рязко се обострят, влошавайки качеството на живот и прогнозата. Пациентите са обикновено на възраст над 60 г. Стадий IV (много тежка). При много тежката форма на ХОББ вече има дихателна недостатъчност или клинични признаци на дясна декомпенсация. в този стадий има тежко ограничение на въздушния поток фЕС^ < 30 % от предвидената стойност. Болните могат да бъдат класифицирани 6 този стадий и при фЕ01 > 30 % от предвидената стойност, ако посочените по-горе усложнения са налице. в този стадий има застрашаващи живота обострения и чувствително влошено качество на живот. Пациентите са обикновено на възраст над 70 г.
Забележка: всички стойности на 0ЕО1 са след използване на бронходилататор (постбронходилататорни).
Стъпаловиден принцип за лечение на стабилна ХОББ
При обсъждане на лечението при всеки стадий важат следните три компоненти: (а) спиране на ТТП, (ъ) избягване на рискови фактори и (с) противогрипна ваксинация.
Лечение в стадий 0 (рисков)
В този стадий важат трите терапевтични принципа, изложени по-горе. Не се провежда постоянна (ежедневна) медикаментозна терапия. Лечение в стадий I (лека ХОББ)
В този стадий се провежда само инхалаторна терапия с краткодействащ БДТ при нужда.
Лечение в стадий II (средно тежка ХОББ)
В този стадий се добавя: (а) постоянно (ежедневно) лечение с един или повече дългодействащи БДТ (р2-адренергични агонисти и АХГ), (ъ) рехабилитация. Такива могат да бъдат комбинации на салметерол/формотерол с ипратропиум или тиотропиум.
Лечение в стадий III (тежна ХОББ)
В този стадий към терапевтичните насоки от стадий II (комбинации на салметерол/формотерол с ипратропиум или тиотропиум) могат да се добавят ИКС при положителен КСТ или при чести ЕЦБ.
Лечение в стадий IV (много тежна ХОББ)
В този стадий към терапебтичните насоки от стадий III се добавят: (а) ДКТ при ДН, (ъ) преценка на необходимостта от хирургично лечение, (с) лечение на настъпили усложнения.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА НА ХОББ
Основните диференциално диагностични възможности за ХОББ при непедиатрични пациенти са:
Бронхиектазии. Характерно е голямо количество гнойни храчки, обикновено свързано с бактериална инфекция, барабанни пръсти, едри влажни хрипове, КАТ данни за бронхиални разширения с уплътнение на бронхиалната стена. При ХОББ храчките стават гнойни само при инфекциозни екзацервации. Хемоптизата не е рядка при бронхиектазии и може да се появи и при неусложнена ХОББ, но винаги трябва да насочва мисленето към малигнитет. Основната болест в ДД обаче е бронхиалната астма. Не трябва да се забравя, че някои болни с астма имат сходна клинична и функционална характеристика с ХОББ, поради което разграничаване не е възможно. Счита се, че около 10-15% от болните с ХОББ и астма имат клинични характеристики и на двете болести и се третират или като особена форма на ХОББ (астматична форма), или като астма в стадий на ХОББ. Трябва да се има предвид и възможността за едновременното съществуване и на двете болести.
Застойна сърдечна недостатъчност. Налице са базални пукания (крепитации), рентгенологични данни за кардиомегалия, белодробен застой или едем, функционални промени в статичните, а не в динамичните показатели.
Остър трахеобронхит. в основата обикновено е остра вирусна инфекция, която засяга предимно централните дихателни пътища (трахея и големи бронхи). Липсва изразена белодробна находка, протича леко и бързопреходно, понякога с ретростернално дразнене и дискомфорт, по-често с краткотрайна субфебрилна температура и най-често се регистрира изострено дишане.
Обикновен хроничен бронхит. Тук често вирусна инфекция предхожда бактериална суперинфекция. Пациентите са от всяка възраст и липсват изразени нарушения в белодробната функция (фЕО^ > 50 % от предвидената стойност) и в аускултаторната находка.
Белодробна тубернулоза. Установява се белодробен инфилтрат или нодуларни сенки, микробиологично потвърждение, епидемиологични данни, анамнеза за прекарана в миналото първична ТБ, имуносупресия.
Торанална саркоидоза. При нея също може да се регистрират клинични и функционални признаци на бронхообструктивен синдром от 6 % (в 1-и рентгенов стадий) до 66% (в Ill-и рентгенов стадий) от болните. Диагнозата се решава от рентгенологичните данни за двустранна хилусна лимфаденопатия (с или без белодробни изменения), дисоциацията между тези промени и оскъдните субективни, аускултаторни и функционални изменения и накрая от трансбронхиална биопсия, а понякога и от биопсията на бронхиалната лигавица, която, дори и видимо нормална, може да покаже изменения, специфични за саркоидоза.
ПРОГНОЗА, ПРОГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ И ХОД НА ХОББ
Постепенното влошаване на състоянието е неизбежно при пациентите с ХОББ и е тясно свързано с напредване на болестта, честите екзацербации, а понякога и други фактори.
Постепенно влошаване
♦ Прогресиране на белодробното увреждане
♦ Развитие на белодробно сърце
♦ Придружаващи сърдечно-съдови болести
♦ Развитие на белодробен злокачествен процес
♦ Асоциирана с болестта загуба на тегло
♦ Психична депресия
Остро влошаване
♦ Пневмония или трахеобронхиална инфекция от вирусен или бактериален произход
♦ Белодробен тромбоемболизъм
♦ Пневмоторакс
♦ Злокачествен тумор
Следните фактори се асоциират с повишена болестност и смъртност при пациентите с ХОББ: (а) снижени функционални параметри (фЕ01 < 1.0 л); (ъ) кръвно-газови промени задълбочаваща се хиперкапния, особено при наличие на сърдечно заболяване; (с) съпътстващи заболявания; (d) чести обостряния; (е) мукусна хиперсекреция; (f) продължаване на ТТП; (д) лошо хранене; (h) кортикотерапия и (i) напреднала възраст (над 70 г.). Ако болният спре пушенето, има единствения шанс да забави скоростта на сриване на белодробната функция. Типичният ход на ХОББ се характеризира с: (а) значително по-стръмно от очакваното за възрастта снижаване на функционалните параметри на дишането (за фЕО^ 50-60 мл годишно); (ъ) задух първоначално при усилие, но впоследствие в покой; (с) КШ и ХЧ, в началото сутрин, но по-късно през целия ден; (d) зачестяващи остри респираторни Иф, предимно през зимата; (е) хипоксия при усилие, но по-късно по време на сън и при покой; (f) хронична дихателна недостатъчност и белодробно сърце; (д) терминална остра дихателна недостатъчност. ЕКЗАЦЕРВАЦИИ в ХОДА НА ХОББ Липсва общоприета дефиниция за екзацервация на ХОББ, както и на астма. Най-общо екзацервацията може да бъд определена като „остро настъпило, нарастващо от ден на ден влошабане на стабилния ход на болестта, което изискба промяна в обичайната терапия". Ако се опитаме да обобщим литературата по въпроса обаче, бихме определили най-точно екзацервацията като остро (за дни или седмици) влошаване и нарастване над изходното ниво на симптомите на една стабилна ХОББ (симптомите са дадени по-долу) с относително бърз спад в белодробните функционални показатели и газобата обмана. Тази дефиниция различава екзацервацията от обичайното изостряне на симптомите в рамките на няколко часа, което може да бъде преодолено с краткодействащи бронходилататори. Някой автори ползват и по-кратко определение на екзацервацията и я определят като „влошаване на симптомите изискващо прилагане на курс с антибиотици и/или системни кортикостероиди". Тази дефиниция, базирана на симптоми, помага и за опредеделяне на пациентите, нуждаещи се от антибиотична терапия. Активните пушачи имат no-чести екзацервации от непушачите и спирането на цигарите редуцира числото им с около една трета. Ролята на острите бактериални инфекции в хода на ХОББ ♦ Сред интеркурентните усложнения на болестта инфекциите са най-чести и важни. Те водят до остър спад във фЕС^ и са най-честата причина за смърт. Инфекциозните изостряния на ХОББ са чести през зимните месеци и се случбат средно три пъти на година. Представят се най-често под формата на остър гноен трахеобронхит със засилваща се кашлица, храчки и задух, често без температура, левкоцитоза и нови рентгенологични изменения. ♦ Микробиологичните посевви от храчки помагат за изолиране на бактерии в 40-60% от случайте с остри екзацербации на ХОББ. Най-често изолираните патогени при инфекциозните изостряния на ХОББ по обобщени данни от литературата са: (а) Н. influenzae, (b) S. pneumoniae, (с) Moraxella catarrhalis и (d) Mycoplasma pneumoniae. По-рядко изолирани са Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, H. Parainfluenzae. Серологични методи за изследване на имунния отговор на бактериалните антигени се използват за да се докаже дали определен бактериален агент е отговорен за инфекциозния тласък. Всички публикувани студии демонстрираха ограниченията в информацията, подадена от тези серологични методи както по отношение чубствителността, така и по отношение на специфичността. Ролята на персистиращата бактериална колонизация на дихателните пътища Има публикувани данни за ролята на Haemophilus influenzae в инфекциозните тласъци на ХОББ и персистиращата колонизация с Haemophilus influenzae на дихателните пътища при част от пациентите с ХОББ, което може да има съществено значение за интермитентните екзацервации на болестта. Ролята на острите вирусни инфекции в хода на ХОББ В повечето случаи отключващият фактор на един инфекциозен тласък при ХОББ остава неизвестен, но твърде често това може да бъде вирусна инфекция най-често influenza A and в virus, рагаinfluenca virus, coronavirus и rhinovirus (асоцииран с т.н. common cold). Въвеждането на PCR-техниките за вирусна диагноза направи възможна по-детайлната оценка на значението на вирусите (особено rhinovirus) за екзацервациите на ХОББ. Нарастващото замърсябане на околната среда се асоциира също с нарастващите екзацервации на ХОББ. Домашно лечение на ХОББ в екзацервация При началната преценка на една екзацербация е важно да се реши и въпросът за и против бактериална инфекция, с оглед необходимостта от приложение на антибиотик. в публикации е доказано, че при 3в % от случайте на приложение на антибиотици, същите са били излишни поради небактериалния характер на екзацербацията, докато в 36 % с документирана бактериална инфекция, не е проведена антибиотична терапия. Домашно лечение на екзацервация на ХОББ се провежда при пациенти в „нулев" стадий, както и при тези с лека и умерено тежка форма на болестта, при които липсват белези на дихателна недостатъчност и респираторна ацидоза. При всички останали форми (стадии), както и при изразена възпалителна компонента (пневмония), лечението е желателно да се пробежда в болница. При домашното лечение на екзацербация на ХОББ се използбат същите групи медикаменти: ♦ краткодействащи инхалаторни (32-агонисти (дозиращи инхалатори) в интербални дози по 12 инхалации през 2-4 часа до 4 инхалации през 46 часа, в зависимост от тежестта и оплакбанията на болния. Приложението на р2-агонисти може да стаба и чрез домашни небулайзери с използване на разтвори за инхалиране в дози за salbutamol 2.02.5 мг през 4-6 часа при съответното разреждане с физиологичен серум. ♦ орални и инхалаторни кортикостероиди (КС). Доказано е, че включбането на орални КС 6 дози 3040 мг за 10 дни със стомашна протекция в случайте на по-тежки и упорити екзацербации, които не се поблиябат от забишените дози бронходилататори съкращаба периода на възстанобябане. ♦ орални метилксантини (novphyllin, theophyllin) с индивидуадно дозиране и внимание за странични явления; ♦ муколитици при жилави секрети; ♦ орални антибиотици (респираторни хинолони, макролиди, синтетични аминопеницилини) или при нарушена стомашно-чревна резорбция парентерални форми, за предпочитане тези, които позволяват секвенциална терапия (макролиди, респираторни хинолони). Ефективността на антибиотиците е по-сигурна при наличие на три важни симптома: задълбочаване на задуха, увеличени количествено секрети и гнойни секрети. Лечение с продължителност от 7 дни обикновено е достатъчно. По-продължително лечение се налага при пациенти с по-чести екзацервации. ♦ кислород (като бронходилататор) при наличие на кислороден концентратор; ♦ диуретици, в случайте на нобопочбили се отоци, със следене на калий, особено ако се прилагат високи дози (3-агонисти. Пациентите трябба да бъдат адекватно хидратирани и да избягбат употребата на седатибни и хипнотични медикаменти. влошабането на общото състояние на болния или неповлияването от приложената терапия, налага хоспитализация (табл.6). ♦ Интензифициране на симптомите с бързо или внезапно развитие на задух в покой ♦ Тежка ХОББ ♦ Поява на нови физикални белези (цианоза, периферии отоци) ♦ Неповлияване на острите симптоми от амбулаторното лечение ♦ Сериозни съпътстващи заболявания ♦ Новопоявила се аритмия ♦ Несигурност в диагнозата ♦ Напреднала възраст ♦ Социални индикации Боднично лечение на ХОББ в екзацервация Болничното лечение на ХОББ в екзацервация започва с повторна задълбочена оценка на тежестта на състоянието на пациента, която има следните компоненти: (а) повторна клинична оценка, (ъ) измерване на АГ, (с)рентгенография на гръдния кош (за изключване на друга патология), (d) хемокултура и посявка на храчки (само при септични пациенти). Лечебните мероприятия при хоспитализирани болни съдържат: (а) контролирана кислородотерапия, (ъ) инхалаторни бронходилататори (с небулизатор или дозиращи аерозоли), (с) антибиотици (при показания), (d) орални или интравенозни КС, (е) интравенозен aminophyllin при пациенти с недостатъчен терапевтичен отговор на инхалаторни бронходилататори, (f) лечение на дихателната декомпенсация (кислород и механична вентилация при нужда) и (д) физиотерапия. УСЛОЖНЕНИЯ НА ХОББ Кардиоваснуларни усложнения ♦ пулмонална хипертония ♦ дясна сърдечна декомпенсация белодробно сърце ♦ съдова болеет: - коронарна - цереброваскуларна - периферна съдова инсуфициенция ♦ системна хипертония Муснулоснелетни усложнения ♦ скелетно мускулна дисфункция ♦ остеопороза Ментални нарушения ♦ депресия, страхови изживявянай-я ♦ когнитивни нарушения Ран Нарушения на съня Нарушения на храненето Сексуални нарушения ТЕРМИНАЛНА ХОББ В терминалната фаза бронхиалната обструкция е обикновено тежка, с 0EOj nog 0.5 л, с хронична хипоксемия и нерядко с хиперкапния, тревожност и депресивни изживявания, невъзможност за извършване на нормалните дневни задължения, а в най-тежките случаи и с невъзможност за самообслужване. Болните стават зависими и се страхуват от смъртта. Характерна черта на терминалната фаза са честите хоспитализации, които нерядко налагат вентилаторна подкрепа. Идва онзи момент, в който, въпреки интензивната терапия, състоянието на пациента прогресивно се влошава и се изправяме пред неизбежната смърт. Това е най-трудният момент за лечителя, когато е оставил зад себе си „безгрижния" период на изписване на лекарства, на обучение в използване на кислород, на диетични и физиотерапевтични съвети. Това е бил период на взаимно доберие и колаборация между лекаря и пациента. В терминалната фаза тоба доберие е разколебано и усилията изглеждат безуспешни. Колкото и парадоксално да звучи обаче, и в тази крайна фаза все още може да се направи нещо. Това е идеалният момент за включване на пациента в различии форми на рехабилитация, целящи подобрение на качеството на живот и на душевния статус. Повечето от пациентите с терминален ХОББ са в напреднала възраст и принципно не се плашат от смъртта, която приемат като естествен процес. По-чест при тях е страхът от самото протичане на процеса на умиране.Те се страхуват от задушаване или загуба на контрол в последните си часове. Повечето от пациентите с терминална ХОББ не са подготвени за края си и споделят, че лекуващите лекари не са им е отделили време за да дискутират с тях този проблем. Данните от научните студии сочат, че над 50% от хоспитализираните болни с ХОББ умират с умерени или силни болки и със задух. Освен това, болните с ХОББ много по-често от другите болни загиват в интензивни сектори на механична вентилация и с тежък задух. Да очакваш смъртта на близък, който страда от недостиг на въздух, е тежко не само за него самия, но и за членовете на фамилията, и за медицинския персонал. Ето защо борбата с мъчителния задух е от първостепенно значение в терминалната фаза на ХОББ. Болните трябва да бъдат наясно и чрез лечителите да приемат спокойно факта, че се намират в палиативната фаза на болестта. В тази фаза най-честите мъчителни симптоми са: (а) задух (доминиращ симптом), (b) кашлица и трудно отделящи се храчки, (с) депресия и безпокойство, (d) безсъние, (е) мускулна слабост и обща отпадналост, (f) делириум, (д) болки, (h) безапетитие и (i) загуба на тегло Проучвания, направени в САЩ сочат, че пациентите 6втерминална фаза на ХОББ, особено в интензивните сектори, се третират често много агресивно, в противоречие с техните лични желания, което прави смъртта им още по-мъчителна. Отказът на пациента от активна вентилационна подкрепа не означава отказ от нашето човешко отношение към неговите последни желания. Повечето от болните желаят да умрат в домашна обстановка и в обкръжение на най-близките си. За съжаление обаче, това става най-често в болницата и трябва да се направи всичко възможно, за да се осигури присъствието на близките до леглото на болния. С болния и близките му трябва предварително и на време да се дискутират такива важни въпроси като възможността за приложение на кардио-пулмонална ресусцитация, вентилационна подкрепа при епизод на остра дихателна недостатъчност с евентуален шанс за връщане към спонтанно дишане и сваляне от респиратора, както и невъзможността да се премине на спонтанно дишане. При тези разговори трябва да се избягва боравенето с много медицински детайли, а да се даде само съществена информация, която да е лесно разбираема и да не натоварва допълнително болния. Трябба да се подходи съчувстващо към емоциите на пациента (плач, сълзи) и да му се осигурява тишината, която по-често от всеки друг път му е необходима. Трябва да се избягват в разговора думите „умиране" и „смърт“, но когато дискутираме прогнозата, трябва да сме максимално близо до истината. Добре е да бъдат ползвани изрази като „да се надяваме на по-добро, но да се подготвим и за най-лошото“, когато се дискутира прогнозата на преживяемостта. Деликатното водене на разговора се налага и от честата депресия от която страдат болните в тази фаза на болестта.
