Брой 10/2018
Доц. д-р Г. Петрова, д.м., Д-р Д. Митева, Д-р В. Папочиева, Д-р Б. Георгиева, Проф. д-р П. Переновска, д.м.н.
Клиника по педиатрия, УМБАЛ “Александровска”, Катедра по педиатрия, МУ – София
Кашлицата е един от главните симптоми, за които се търси лекарска помощ. Влажната кашлица е съпроводена с експекторация и е предимно характерна за бронхити, синуити, пневмонии, бронхиектазии или вродени аномалии на дихателната система. Серозните храчки, които са по-течни по характер, дори и много обилни, се откашлят по-лесно в сравнение с вискозните, които изискват значителни усилия1.
Като правило, при повечето пациенти острата кашлица е самоограничаваща се и се повлиява от антитусивни средства, често без намесата на лекар. Персистиращата кашлица е почти винаги изява на подлежащо заболяване. Макар и трудно да се определи точния проблем, провокирал кашлицата, най-често са набеждавани цигарен дим, заден ринит, астма или гастроинтестинален рефлукс1. Най-честата причина за хронична влажна кашлица при деца в предучилищна възраст е протрахиран бактериален бронхит (ПББ)2,3. ПББ се дължи на бактериална инфекция на дихателните пътища при иначе здрави деца. Ако бъде оставен без лечение, персистиращата ендобронхиална инфекция е предпоставка за развитие на бронхиектазии4. В проучването на Wurzel и сътр. е установено, че изолирането на H. influenzae (от бронхо-алвеоларен лаваж) увеличава над 7 пъти риска за бронхиектазии (рисков шанс, 7.55; 95%, доверителен интервал CI: 1.66–34.28; P=0.009), в сравнение с децата без H. influenzae инфекция 4.
Макар и известен отдавна, в научната литература ПББ се среща под различни имена, включително персистираща ендобронхиална инфекция, хроничен бронхит или пре-бронхиектазии, а през последните 3 години беше „преоткрит“ като ПББ. Обширни изследвания по темата лисват до 2016 г., когато австралийски изследователи се фокусират над проблема с клинично наблюдение и инвазивни изследвания (бронхоалвеоларен лаваж – БАЛ) на стотици деца 4,5,6. Благодарение на тях се характеризира клиничния профил, имунологичните изменения и структурните аномалии в дихателните пътища при ПББ.
Първоначалната дефиниция на ПББ (от 2006 г.) се състоеше от: a) анамнеза за хронична влажна кашлица (над 4 седмици); б) положителна култура за респираторен патоген от БАЛ (с микробно число над 104 колония, формиращи единици от един вид в мл) и в) отшумяване на симптомите след 2-седмичен перорален курс на подходящо избран антибиотик (най-често амоксицилин-клавуланова киселина) 5.
ПББ се асоциира с бактериална инфекция на дихателните пътища. Най-често изолираните микроорганизми от БАЛ са H. influenzae, M. catarrhalis и/или S. pneumonia 5,7,8. Характерно за тези бактерии при деца с ПББ е, че притежават способност за образуване на биофилми9. Тъй като е известно, че бактериалната ерадикация е изключително трудна, при вече формиран биофилм, ранната и агресивна употреба на антибиотици, с цел да се елиминират патогените от дихателните пътища, преди последните да бъдат включени в изграден биофилм, е обоснована 9. Транзиторна вирусна инфекция в ранното детство може да предшества развитието на ПББ. Факторите, които опосредстват персистирането на бактериалната колонизация, включват имунен дефицит, нервно-мускулна болест, мукусни тапи при астматиците или лезии на дихателните пътища, които нарушават мукусния клирънс (трахеобронхомалация) или мукозния дренаж вследствие на аспирация. Персистиращата колонизация на дихателните пътища и неутрофилното възпаление може да доведе до хронична мукусна хиперсекреция и по-нататъшно възпаление. В някои случаи кумулативното увреждане на дихателните пътища, в резултат на рекурентна или персистираща бактериална инфекция, може да доведе до развитие на бронхиектазии. Повтарящата се бактериална експозиция, особено в детството, вероятно модифицира бъдещия отговор на имунната система в дихателната система.
За децата с ПББ е доказано, че имат значително повишен процент неутрофили в долните дихателни пътища в сравнение със здрави контроли10. Но като цяло нямат сигнификантни отклонения в имунната система. При тях е доказана повишена експресия на тол-лайк рецептори-2 и -4 и РНК при положителна бактериална култура от БАЛ; повишена БАЛ концентрация на IL-8, матрична метало-протеаза9, човешки b-дефензин-2, манан-свързаващ лецитин, сърфактант протеин А; нормална продукция от БАЛ клетки на IL-6, IL-8, IL-10 TNFa; нормални серумни нива CD3, CD4, CD8, CD19 и NK- клетки; нормални серумни нива на: а) IgG, IgA, IgM и IgG субкласове; б) IgG нива срещу рекол антиген (Тетаничен токсоид и H. Influenza); в)компонентите от системата на комплемента 9,11 . Макар и описани малки промени в сравнение с тези на здрави деца, все още не е изяснено дали тези отклонения са причината за, или са резултат от инфекцията12.
Тъй като децата в предучилищна възраст трудно могат да отхрачат, за точно микробиологично изследване на колонизацията на техните долни дихателни пътища се разчита на бронхоскопска оценка, но провеждането на БАЛ е инвазивна процедура, неподходяща за целите на амбулаторно проследяване. Ето защо старата дефиниция на ПББ се определя за ПББ-микробиологичен, а се приема една по-опростена дефиниция за ПББ (5): включваща а) хронична влажна кашлица; б) липса на симптоми, насочващи за специфично заболяване (напр. за муковисцидоза, първична цилиарна дискинезия, алфа1-антитрипсинов дефицит) и в)повлияване на симптомите след 2-седмичен курс на подходящ перорален антибиотик. Това е т.нар. клиничен ПББ. Въведен е и термина разширен ПББ, който включва един от предходните 2, но за овладяването на които обаче е необходимо 4-седмично антибиотично лечение.
За рекурентен ПББ се говори при >3 епизода на микробиологичен или клиничен ПББ в рамките на 1 година 12.
В много случаи ПББ погрешно се диагностицира като астма (нощна кашлица), но трябва да се подчертае, че влажна кашлица без обструкция, дори и временно повлияна от бронходилататори, не е астма 2,5,7,13.
Трахеобронхомалацията (дефинирана като повече от 50% намаление на диаметъра на трахеята и бронхите при издишване) е честа находка при деца с ПББ, като може да бъде първичен феномен (променен мукозен клирънс) или вторичен (малация, възникнала в условията на интензивно възпаление в дихателните пътища) 4,5,7,12,14. При 74% от децата с трагеобронхомалация е доказано наличие на ПББ 11,12,14.
Независимо от факта, че децата с ПББ имат влажна кашлица, при тях често липсват други симптоми. По-голямата част от тях посещават детски заведения [съотношение на шансовете (OR) =8.4, 95% доверителен интервал (CI): 2.3–30.5]15. Кашлицата, често продължава няколко седмици или месеци и по-често е с обилни секрети, които аускултаторно се проявяват с влажни хрипове и крепитации. По анамнестични данни повечето родители съобщават за настинка или друга инфекция на дихателните пътища като начална изява на кашлицата, предимно със започването на посещения в детско заведение. Ако не се лекува кашлицата, може да продължи и с месеци3,12. Рядко има данни за повишена температура и децата надават добре на тегло 13.
При наличие на хронична влажна кашлица се препоръчва рентгеново изследване на белите дробове. Рентгеновият образ е без отклонения или с неспецифични перибронхитни изменения около хилусите12. Спирометриите (където са приложими) са с нормални показатели, а кръвните изследвания са неспецифични (макар и при налична бактериална инфекция, броят на левкоцитие и CRP са нормални).
При наличие на атопична екзема или алергична сенсибилизация може да се изследват специфични IgE в серума или да се проведат кожно-алергични тестове. Микробиологично изследване трябва да се направи максимално бързо, но рядко се получава положителен резултат от храчка или гърлен секрет 12. От БАЛ при децата с ПББ, освен гореспоменатите бактерии, се изолират и различни вируси (Adenovirus, Influenza A и B, Metapneumovirus, Parainfluenza virus, Coronavirus, Respiratory syncytial virus и Rhinovirus), но тяхното клинично значение все още не е изяснено 12.
Най-честата диференциална диагноза на ПББ е постинфекциозната остатъчна кашлица 2,16. Трябва да се изключат още чужди тела в дихателните пътища и кашлица, поради адено-тонзиларна хипертрофия, както и по-редките муковицидзоза, първична цилиарни дискинезия, апирационен синдром и имунен дефицит12. Положителният бронходилататорен тест насочва към астма, но трябва да се вземе предвид, че астмата може да се усложни с ПББ 12.
При липса на ефект от лечението с антибиотици допълнително може да се направят потни тестове (за муковисцидоза), издишан азотен окис (за първична цилиарна дискинезия), КАТ на бели дробове (за бронхиектазии) и имунологични изследвания 3,17.
При липса на резултат от посочените изследвания може да се направи бронхоскопия3.
Лечението на ПББ е преди всичко антибиотици. Без лечение много деца ще имат постоянни симптоми за дълъг период от време. Въз основа на вероятната налична бактериална флора, най-обичайната международна препоръка за лечение е амоксицилин-клавуланова киселина, чиято ефикасност е установена в рандомизирано, плацебо контролирано проучване 18. Тъй като само според данните от последното, само 48% от децата са били с напълно отшумяване на кашлицата, много клиницисти продължават приложение на антибиотик и над 2 седмици. Орален цефалоспорин, триметоприм-сулфаметоксазол и макролиди също могат да бъдат прилагани, но съобразно микробиологичната находка и в оптимални, а не субмаксимални дози 12,19,20. Последните американски насоки препоръчват лечение първоначално за две седмици, отчасти с оглед минимизиране на страничните ефекти и развитие на антибиотична резистентност 5,20. Ако няма значително подобрение след две седмици лечение, се препоръчва лечението да бъде удължено до четири седмици 20.
Приложението на суб-инхибиторни концентрации на бета-лактами може да предразположи към трансформиране на нетипизируем H. influenzae във фенотип с биофилм, което опосредства антибиотична резистентност и повишена склонност към инфекции. Препоръките за поведение включват:9
1. Строго проследяване на придържането към антибиотичното лечение, за да се избегнат суб-инхибиторни концентрации.
2. Възможността да се премине от двукратен дневно на трикратен прием, или да се повиши дозата, трябва да се обмисли, за да се удължи времето с по-високи минимални инхибиторни концентрации.
Европейското ръководство препоръчва допълнително и дихателна рехабилитация, особено при наличие на тархеобронхомалация, но за нейния ефект лисват клинични проучвания 14.
Хроничната влажна кашлица е много разпространена сред децата в предучилищна възраст, повечето от които се оценяват от общопрактикуващия лекар (ОПЛ). От решаващо значение е ОПЛ да определи дали симптомите представляват повтарящи се вирусни инфекции с безсимптомни периоди между тях, или симптомите са постоянни за дълъг период от време. При много деца продължителната кашлица ще премине без лечение, но трябва да се подозира ПББ, когато няма подобрение на симптомите след най-малко четири до осем седмици и има значителни секрети аускултаторно в дихателните пътища 3,19. При оценяването за ПББ трябва да се насочат усилията антибиочната употреба да е рационална и минимална 21.
Свръхупотребата на антибиотици и неподходящите предписания могат да повишат вирулентността на патогените, засилвайки увредата на стената на дихателните пътища и да потенцират увеличаването на антибиотична резистентност. Изключително важно е определянето на участващия eтиологичен фактор и на асоциираните състояния. Това е задължително при „трудните за лечение“ пациенти. Наличието на възпалителна реакция на дихателните пътища може да доведе до необратими увреждания в структурата на белия дроб, дори и при най-леките състояния, ако не се лекуват. Научните данни за ПББ понастоящем се увеличават въз основа на клинични наблюдения, показващи, че заболяването е потенциален прекурсор на хронично гнойно заболяване или бронхиектазии. Необходими са ни повече познания за честотата, основните причини, рисковите фактори и лечението на продължителен бактериален бронхит 21.
Благодарност: Обзорът е подготвен във връзка с грант от Съвета по наука към Медицински Университет София ( проект №.7770/декември 2017, грант № 106/2018)
Библиография:
1. Chang AB, et al. Cough throughout life: children, adults and the senile. Pulm Pharmacol Ther;2007, 20: 371–382.
2. Craven V, Everard ML. Protracted bacterial bronchitis: reinventing an old disease. Arch Dis Child 2013;98:72–6.
3. Shields MD, Thavagnanam S. The difficult coughing child: prolonged acute cough in children. Cough 2013; 9: 11
4. Wurzel DF, Marchant JM, Yerkovich ST, et al. Protracted bacterial bronchitis in children: natural history and risk factors for bronchiectasis. Chest 2016;150:1101–8.
5. Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, et al. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest 2006;129:1132-41.
6. Marchant JM, Gibson PG, Grissell TV, et al. Prospective assessment of protracted bacterial bronchitis: airway inflammation and innate immune activation. Pediatr Pulmonol 2008;43:1092-99.
7. Donnelly D, Critchlow A, Everard ML. Outcomes in children treated for persistent bacterial bronchitis. Thorax 2007;62:80-4.
8. Kompare M, Weinberger M. Protracted bacterial bronchitis in young children: Association with airway malacia. J Pediatr 2012;160:88-92
9. Sacco, O et al. Recurrence of Protracted Bacterial Bronchitis in Children, CHEST , 2017 Volume 151 , Issue 4 , 940
10. Wurzel DF, Mackay IM, Marchant JM, et al. Adenovirus species C is associated with chronic suppurative lung diseases in children. Clin Infect Dis 2014;59:34-40
11. Wurzel DF, Marchant JM, Yerkovich ST et al. Prospective characterization of protracted bacterial bronchitis in children. Chest 2014; 145: 1271 – 8
12. Chang AB, Upham JW, Masters IB et al. Protracted bacterial bronchitis: The last decade and the road ahead. Pediatr Pulmonol 2016; 51: 225 – 42
13. British Thoracic Society Cough Guideline Group. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax 2008; 63: iii1 – 15
14. Kompare M, Weinberger M. Protracted bacterial bronchitis in young children: association with airway malacia. J Pediatr 2012; 160: 88 – 92
15. Wurzel DF, Mackay IM, Marchant JM, et al. Adenovirus species C is associated with chronic suppurative lung diseases in children. Clin Infect Dis 2014;59:34-40
16. Kantar A, Bernardini R, Paravati F et al. Chronic cough in preschool children. Early Hum Dev 2013; 89: S19 – 24
17. Mehr S. The immunological investigation of a child with chronic wet cough. Paediatr Respir Rev 2012; 13: 144 – 9
18. Marchant J, Masters IB, Champion A et al. Randomised controlled trial of amoxycillin clavulanate in children with chronic wet cough. Thorax 2012; 67: 689 – 93.
19. Chang AB, Oppenheimer JJ, Weinberger M et al. Children With Chronic Wet or Productive Cough–Treatment and Investigations: A Systematic Review. Chest 2016; 149: 120 – 42.,
20. CHEST Expert Cough Panel. Management of Children With Chronic Wet Cough and Protracted Bacterial Bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2017; 151: 884 – 90
21. Bidiwala A, Krilov LR, Pirzada M et al. Pro-Con Debate: Protracted Bacterial Bronchitis as a Cause of Chronic Cough in Children. Pediatr Ann 2015; 44: 329 – 36
