Брой 7/2019
Доц. д-р В. Стратев, д.м., доц. д-р Д. Петкова, д.м., д-р В. Димитрова, д. м., Д-р Т. Добрева
Клиника по Пневмология и фтизиатрия, УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна
Секция Дерматовенерология, Тракийски университет, МФ – Стара Загора
Клиника по Кожни и Венерически болести, УМБАЛ – Стара Загора
Въведение
Хроничната кашлица е най-честият персистиращ симптом при амбулаторните пациенти от всички възрасти и е най-честата причина за посещение при общопрактикуващ лекар (1). Кашлицата се класифицира като остра – която продължава до 3 седмици, подостра – между 3 и 8 седмици, и хронична – която продължава над 8 седмици (2). Когато кашлицата персистира дълго време и е тежка, може сериозно да влоши качеството на живот и да доведе до повръщане, мускулни болки, фрактури на ребра, инконтиненция, умора и депресия. Това има и психосоциален ефект и оказва негативно влияние върху социалния живот (3).
Оценка на хроничната кашлица
Началната оценка трябва да се фокусира върху идентифицирането на подлежащите причини за хронична кашлица като употребата на ACE-инхибитори, фактори от околната среда, тютюнопушене, ХОББ. Трябва да се отхвърлят и така наречените червени флагове (алармиращи симптоми): треска, загуба на тегло, кръвохрак, дрезгав глас, повтарящи се пневмонии, тютюнопушене над 20 пакетогодини, които предполагат сериозна подлежаща причина (4). Описанието на пациента за характера на кашлицата не трябва да определя клиничния подход. Диагностичният подход се фокусира върху 4-те най-чести причини за хронична кашлица: постназален дрип синдром, астма, неастматичен еозинофилен бронхит и ГЕРБ (5). След оценка и емпирично лечение на тези етиологии могат да се търсят други по-редки причини.
ЕТИОЛОГИЯ НА ХРОНИЧНА КАШЛИЦА ПРИ ВЪЗРАСТНИ И ДЕЦА
Чести причини
• ACE инхибитори
• Астма
• ГЕРБ
• Неастматичен еозинофилен бронхит
• Тютюнопушене
• Постназален дрип синдром
Чести причини
• Астма
• Протрахиран бактериален бронхит
• Постназален дрип синдром (> 6 г)
По-редки причини
• Бронхиектазии
• ХОББ
• ОСА
• Коклюш
• Постинфекциозен бронхоспазъм
По-редки причини
• Чуждо тяло (при малки деца)
• ГЕРБ
• Коклюш
• Постинфекциозен бронхоспазъм
Редки причини
• Бронхиолит
• Бронхогенен карцином
• Хронична аспирация
• Хронична интерстициална белодробна болест
• Психогенна кашлица
• Саркоидоза
• Туберкулоза
Редки причини
• Хронична аспирация
• Вродени малформации
• Кистична фиброза
• Първична цилиарна дискинезия
• Психогенна кашлица
• Синдром на Турет
Чести причини за хронична кашлица
1. Постназален дрип синдром
Това е най-честата причина за хронична кашлица. Понастоящем се използва терминът кашличен синдром от горни дихателни пътища, поради факта че множеството етиологични фактори като хроничен риносинуит, алергичен/неалергичен ринит се рaзличават трудно само по клиничното си представяне (6). Наличието на ринорея, кихане, сърбеж в носа и постназален дренаж предполагат диагнозата, но отсъствието им не я изключва. Находката включва оточни конхи, директна визуализация на постназалния дрип и хипертрофирала лигавица на задния фаринкс. Ако се изолира специфичен причинител, се започва лечение, докато в останалите случаи началната терапия е с деконгестанти и антихистамини. Интраназален кортикостероид, промивки със салинни разтвори, назални антихолинергетици или антихистамини са добра опция (6). Клинично подобрение настъпва в рамките на дни до седмици, максимум до втория месец. Ако има подозрение за хроничен риносинуит, се използва компютърна томография или флексибилна назоларингоскопия, тъй като рентгенографията има ниска чувствителност (7).
2. Астма и ХОББ
Честотата на астмата при пациенти с хронична кашлица варира между 24% и 29% (8). Тя трябва да се подозира при пациенти на по-млада възраст, които се оплакват от задух, свирене и стягане в гърдите. Ако физикалното изследване и спирометрията са нормални, обикновено е необходимо провеждането на бронхопровокационен тест. Пациентите с ХОББ също могат да се представят с хронична кашлица, която обикновено е продуктивна. ХОББ се предполага при пушачи, обикновено над 45 годишна възраст. Диагнозата се поставя чрез спирометрия. При съмнение за бронхообструктивно заболяване за поставяне на коректна диагноза и започване на лечение е необходимо пациентите да се насочат към специалист по белодробни болести.
3. Неастматичен еозинофилен бронхит
Той се характеризира с хронична кашлица при пациенти без обективни данни за вариабилна белодробна обструкция, нормална бронхиална хиперреактивност и еозинофилия в храчка (9). Оценка на храчка не се прави рутинно в амбулаторната практика, но може да се индуцира чрез инхалация на салинен разтвор или да се изследва бронхоалвеоларен лаваж в специализирани центрове. Точната честота е неясна, но се смята че е между 10-30% от случаите, насочени за оценка на хронична кашлица (10). Еозинофилният бронхит не отговаря на лечение с инхалаторни бронходилататори, но се повлиява от лечение с инхалаторни кортикостероиди.
4. Гастроезофагеална/ларингофарингеална рефлуксна болест
Честотата на ГЕРБ и ларингофарингеалната рефлуксна болест като причина за хронична кашлица варира между 0 и 73% (11). Асоциираните манифестации като парене зад гръдната кост, горчив вкус, дрезгав глас помагат за диагнозата. Въпреки че няколко неконтролирани проучвания показват подобрение на хроничната кашлица с антиацидно лечение, по-скорошни рандомизирани и контролирани проучвания не показват разлика между инхибиторите на протонната помпа (ИПП) и плацебо (12). Няма достатъчно убедителни данни, че ИПП са универсално ефективни при ГЕРБ-индуцирана хронична кашлица, но въпреки това консенсусните документи препоръчват емпирична терапия поне за 8 седмици в съчетание с промяна начина на живот и отслабване (13). Добавянето на H2-рецепторни блокери може да има благоприятен ефект.
5. Кашлица, свързана с прием на АСЕ-инхибитори
Този тип хронична кашлица е с честота между 5% и 35% и е по-честа при жени (14). Тя може да започне от часове до месеци след приема на първата доза. След като се спре медикаментът, кашлицата се преустановява за седмица до 3 месеца. Това е единственият начин да се определи дали АСЕ инхибиторът е причина за кашлицата. Добра алтернатива на АСЕ-инхибиторите са ангиотензин-рецепторните блокери. Ако има сериозни индикации за АСЕ инхибитори, те може да се включат отново, като при някои пациенти кашлицата не започва отново.
Опции за рефрактерна кашлица
Пациенти с неясна хронична кашлица след оценка и лечение за чести причини трябва да се насочат към пулмолог или УНГ специалист (5). Невромодулаторите могат да бъдат ефективни на основа на хипотезата, че рефрактерната хронична кашлица може да се дължи на хиперчувствителност на кашличния рефлекс, причинен от периферни и централни механизми. Лечението включва Габапентин (Nurotonin, Gabagamma), който подобрява симптомите в рамките на 4 седмици.
Книгопис:
1. Centers for Disease Control and Prevention. National ambulatory medical care survey: 2013 state and national summary tables. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/namcs_summary/2013_namcs_web_tables.pdf.
2. Gibson PG, Ryan NM. Cough pharmacotherapy: current and future status. Expert Opin Pharmacother. 2011 Aug;12:1745–1755.
3. French CL, Irwin RS, Curley FJ, Krikorian CJ. Impact of chronic cough on quality of life. Arch Intern Med. 1998;158(15):1657-1661.
4. Gibson PG, Chang AB, Glasgow NJ, et al. CICADA: cough in children and adults: diagnosis and assessment. Australian cough guidelines summary statement. Med J Aust. 2010;192(5):265-271.
5. Irwin RS, French CT, Lewis SZ, Diekemper RL, Gold PM; CHEST Expert Cough Panel. Overview of the management of cough: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2014;146(4):885-889.
6. Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 suppl):63S-71S.
7. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al.; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI); American Academy of Rhinosinusitis: establishing defnitions for clinical research and patient care. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(6 suppl):155-212.
8. Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(1 suppl):75S-79S.
9. Brightling CE. Cough due to asthma and nonasthmatic eosinophilic bronchitis. Lung. 2010;188(suppl 1):S13-S17.
10. Dabrowska M, Grabczak EM, Arcimowicz M, et al. Causes of chroniccough in non-smoking patients. Adv Exp Med Biol. 2015;873:25-33.
11. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet. 2008;371(9621):1364-1374.
12. Faruqi S, Molyneux ID, Fathi H, Wright C, Thompson R, Morice AH. Chronic cough and esomeprazole: a double-blind placebo-controlled parallel study. Respirology. 2011;16(7):1150-1156.
13. Kahrilas PJ, Altman KW, Chang AB, et al.; CHEST Expert Cough Panel. Chronic cough due to gastroesophageal reflux in adults: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2016;150(6):1341-1360.
14. Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006; 129(1 suppl):169S-173S.
