Брой 12/2022
Д-р Г. Марков, Д-р Р. Христова,д.м., Д-р Н. Андонова, Д-р Я. Здравков, д.м.,
Проф. д-р А. Оскар, д.м.
Клиника по очни болести, Kатедра по Офталмология, УМБАЛ ,, Александровска”, Медицински университет – София, България
Резюме
Коронавирусната пандемия продължава да създава сериозни здравни, социални и икономически проблеми в глобален мащаб. Причинява се от вируса SARS-CoV-2 и се предава предимно по въздушно-капков път. Най-често се развива инфекция на горните и/или долни дихателни пътища. Потенциално е възможно да се засегне всеки орган. Очното засягане при COVID-19 се характеризира с изключително разнообразни прояви и степени на тежест – от преходен конюнктивит до слепота от ретинални съдови оклузии. Наблюдава се в около 11% от инфектираните и най-честата проява е конюнктивитът. Честотата на развитие на вътреочно възпаление – увеит, към момента е неясна. Увеитът може да се изяви по време на острия стадий или месеци по-късно. Патогенезата не е ясна, но се предполага участието на автовъзпалителни или автоимунни механизми, тъй като вирусът все още не е бил изолиран от вътреочна течност при пациенти с активен увеит и в повечето случай процесът се повлиява благоприятно от кортикостероидна и имуносупресивна терапия. Наблюдавани са всички анатомо-топографски форми на увеит, с грануломатозни и негрануломатозни варианти. Предните увеити имат най-добра прогноза. При останалите форми – интермедиерен, заден и панувеит може да се наложи продължителна имуномодулираща терапия. При COVID-19-асоцииран увеит винаги трябва да се изключи и вторична инфекция, особено при неповлияване или влошаване от кортикостероиди.
Въведение
Коронавирусната пандемия продължава да създава сериозни здравни, социални и икономически проблеми в глобален мащаб [1]. Oт момента на обявяването на пандемията от СЗО на 11 март 2020 г. до края на август 2022 г. са потвърдени 600 милиона случаи [2]. Причинява се от вируса SARS-CoV-2 и се предава предимно по въздушно-капков път [1,3]. Най-често се развива инфекция на горните и/или долни дихателни пътища [1,3]. Потенциално е възможно да се засегне всеки орган, като се описва и развитието на тежък мултисистемен възпалителен синдром [1,3,4]. Съдово-оклузивните инциденти са чести и могат да се наблюдават дори при леки форми на заболяването [3]. Вирусът проявява тенденция към чести мутации, които могат да имат непредсказуеми последствия по отношение на клиничната картина и отговора към наличните ваксини [1,3].
При респираторна инфекция диагнозата се основава на клиничната картина, специализирани лабораторни изследвания (ПКК, антитела, възпалителни маркери и др.), включително антигенни и PCR тестове на назофарингеален секрет, и на данните от рентгенография, компютърна аксиална томография или ядрено-магнитен резонанс на гръден кош [1,3]. В случаи на прояви от страна на екстра-респираторни органи и системи са показани и други специфични изследвания.
Терапията зависи от тежестта на засягането като при тежките форми може да включва антибиотици, антимикотични агенти, противовирусни средства, антиагреганти, кислородотерапия (или неинвазивна вентилация, интубация и механична вентилация), реконвалесцентна плазма и противовъзпалителни медикаменти – кортикостероиди (КС) и некортикостероидни имуномодулиращи агенти като тоцилизумаб (anti-IL6) [1,3,6,7,8].
COVID-19-асоциирано вътреочно възпаление
Очното засягане при COVID-19 се характеризира с изключително разнообразни прояви и степени на тежест – от преходен конюнктивит до слепота от ретинални съдови оклузии [9,10,11]. Наблюдава се в около 11% от инфектираните и най-честата проява е конюнктивитът [12]. Честотата на развитие на вътреочно възпаление – увеит, към момента е неясна. Увеитът може да се изяви по време на острия стадий или месеци по-късно [13]. Патогенезата не е уточнена. Вирусът на SARS-CoV-2 е бил изолиран от сълзи, конюнктива и вътреочни тъкани, но дали се касае за директен цитопатичен ефект, имунна реакция към вирусни частици или за комбинация от фактори все още e нерешен въпрос [14,15]. Освен това към момента вирусът не е бил изолиран от очи с активен увеит или ендофталмит. Развитието на увеит след ваксинация против COVID-19, както и имунологичните особености на SARS-CoV-2, са аргументи в полза на вероятни автовъзпалителни или автоимунни механизми в патогенезата [16,17]. Очните манифестации може да се развият и вследствие на вторична инфекция с вируси от херпетичната група, бактерии (включително туберкулоза) и фунги (кандида, аспергилус, мукор) като резултат от имунна дисрегулация, асоциирана с COVID-19, или при продължителна терапия със системни кортикостероиди, антибиотици и имуномодулатори. Наблюдавани са всички анатомо-топографски форми на увеит с грануломатозни и негрануломатозни варианти.
Преден увеит
Предните увеити засягат ириса и предните отдели на цилиарното тяло. Типичните симптоми включват зачервяване, фотофобия, болка, подвижни мътнини и намалено зрение на засегнатото око. Обективно могат да се наблюдават възпалителни клетки по ендотела на роговицата и в предна очна камера и трансудат/ексудат. Като усложнения може да се развият очна хипертензия, глаукома, хипотония, предни и задни синехии, катаракта, макулен оток и оток на папилата. По време на COVID-19 инфекцията и до няколко месеца след това са наблюдавани случаи на преден увеит – като първа проява или реактивация на предшестващ [14,18-21]. Процесът може да бъде едностранен или двустранен, грануломатозен или негрануломатозен. Увеитът може да се дължи и на вторична инфекция – херпес, туберкулоза и др. Неинфекциозните предни увеити, описвани в случаи на COVID-19, се повлияват добре от локална КС терапия и по-често не рецидивират и не хронифицират [14,18-21].
Интермедиерен увеит
Интермедиерните увеити имат като основен фокус на възпаление парс плана на цилиарното тяло, като се наблюдава и възпалителна инфилтрация в стъкловидното тяло, както и често ретинален васкулит [19]. Характерните симптоми са подвижни мътнини и намалено зрение. Обективно се наблюдават възпалителни опацитати и ексудат в стъкловидното тяло, както и фиброваскуларни пролиферации върху парс плана и периферната ретина. Може да има асоцииран иридоциклит. Като усложнения може да се наблюдават очна хипертензия, глаукома, хипотония, задни синехии, катаракта, макулен оток, оток на папилата, отлепване на ретината, хемофталм, оклузивен васкулит. Случаите, асоциирани с COVID-19, протичат по-често като типичен парс планит [21]. Винаги трябва да се изключи и вторична инфекция. COVID-19-асоциираните интермедиерни увеити се повлиявят от терапия с противовъзпалителни медикаменти (КС, имуномодулатори), но нерядко се налага продължително лечение с имуносупресивни средства [19,21].
Заден увеит
Задните увеити могат да засегнат ретината, хориоидеята и прилежащите структури – стъкловидно тяло и очен нерв [19,21,22]. Съответно се разграничават ретинити, хориоидити, хориоретинити, ретинохориодити и невроретинити. Възпалителните инфилтрати могат да бъдат фокални, мултифокални или дифузни. Най-честите симптоми са подвижни мътнини и намалено зрение [23]. Обективно се наблюдават възпалителни опацитати и ексудат в стъкловидното тяло и възпалителна инфилтрация на ретината, хориоидеята и очния нерв [21]. Може да има и асоцииран ретинален васкулит. Като усложнения се описват очна хипертензия, глаукома, катаракта, макулен оток, ретинален оток, едем на папилата, отлепване на ретината, хемофталм, оклузивен васкулит, ретинална исхемия, хориоретинална атрофия. Случаите, описвани при COVID-19, са изключително разнородни [19,21-23]. Неинфекциозните се повлияват от КС, но често изискват продължително лечение с имуномодулиращи медикаменти [19].
Панувеит
Обективните клинични признаци, симптомите и усложненията при панувеит представляват комбинация от гореизброените при останалите анатомо-топографски форми на увеит. При COVID-19 панувеитите често са съпроводени от оклузивен васкулит – артериолит, перифлебит, капилярит или смесен тип. Както при интермедиерните и задните, по-често се налага дълготрайна имуномодулация [21]. От съществено значение е да се изключат и вторични вирусни, бактериални и микотични инфекции [24-26].
Заключение
При инфекция с вируса SARS-CoV-2 могат да се развият разнообразни форми на вътреочно възпаление. Патогенезата не е ясна, но се предполага участието на автовъзпалителни или автоимунни механизми, тъй като вирусът все още не е бил изолиран от вътреочна течност при пациенти с активен увеит и в повечето случай процесът се повлиява благоприятно от кортикостероидна и имуносупресивна терапия. Предните увеити имат най-добра прогноза. При останалите форми – интермедиерен, заден и панувеит може да се наложи продължителна имуномодулираща терапия. При COVID-19-асоцииран увеит винаги трябва да се изключи и вторична инфекция, особено при неповлияване или влошаване от кортикостероиди.
Книгопис
1. Aghamirza Moghim Aliabadi H, Eivazzadeh-Keihan R, Beig Parikhani A, Fattahi Mehraban S, Maleki A, Fereshteh S, et al. COVID-19: A systematic review and update on prevention, diagnosis, and treatment. MedComm (2020). 2022 Feb 17;3(1):e115.
2. World Health Organization WHO Director-General’s Opening Remarks at the Media Briefing on COVID-19–11 March 2020. [(accessed on 17 May 2020)]; Available online: https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19–11-march-2020
3. Sharma A, Ahmad Farouk I, Lal SK. COVID-19: A Review on the Novel Coronavirus Disease Evolution, Transmission, Detection, Control and Prevention. Viruses. 2021 Jan 29;13(2):202.
4. Hoste L, Van Paemel R, Haerynck F. Multisystem inflammatory syndrome in children related to COVID-19: a systematic review. Eur J Pediatr. 2021 Jul;180(7):2019-2034
5. Böger B, Fachi MM, Vilhena RO, Cobre AF, Tonin FS, Pontarolo R. Systematic review with meta-analysis of the accuracy of diagnostic tests for COVID-19. Am J Infect Control. 2021 Jan;49(1):21-29.
6. Gavriatopoulou M, Ntanasis-Stathopoulos I, Korompoki E, Fotiou D, Migkou M, Tzanninis IG, Psaltopoulou T, Kastritis E, Terpos E, Dimopoulos MA. Emerging treatment strategies for COVID-19 infection. Clin Exp Med. 2021 May;21(2):167-179.
7. Majumder J, Minko T. Recent Developments on Therapeutic and Diagnostic Approaches for COVID-19. AAPS J. 2021 Jan 5;23(1):14.
8. Feuillet V, Canard B, Trautmann A. Combining Antivirals and Immunomodulators to Fight COVID-19. Trends Immunol. 2021;42(1):31-44.
9. Oscar A, Zdravkov Y, Hristova R, Markov G, Georgieva A, Shahinyan L, et al. Ocular Manifestations In COVID-19: Clinical Case Reports and A Literature. Bulgarian Review of Ophthalmology. 2021, 65(2), 3-12.
10. Roshanshad A, Ashraf MA, Roshanshad R, Kharmandar A, Zomorodian SA, Ashraf H. Ocular Manifestations of Patients with Coronavirus Disease 2019: A Comprehensive Review. J Ophthalmic Vis Res. 2021 Apr 29;16(2):234-247.
11. Alnahdi MA, Alkharashi M. Ocular manifestations of COVID-19 in the pediatric age group. Eur J Ophthalmol. 2022 Jul 27:11206721221116210. doi: 10.1177/11206721221116210. Epub ahead of print. PMID: 35898182; PMCID: PMC9339424.
12. Aggarwal K, Agarwal A, Jaiswal N, Dahiya N, Ahuja A, Mahajan S, et al. Ocular surface manifestations of coronavirus disease 2019 (COVID-19): A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2020;15:e0241661.
13. Ganesh SK, Mohanan-Earatt A. An analysis of the clinical profile of patients with uveitis following COVID-19 infection. Indian J Ophthalmol. 2022 Mar;70(3):1000-1006.
14. Sanjay S, Mutalik D, Gowda S, Mahendradas P, Kawali A, Shetty R. „Post Coronavirus Disease (COVID-19) Reactivation of a Quiescent Unilateral Anterior Uveitis“. SN Compr Clin Med. 2021;3(9):1843-1847.
15. Ho D, Low R, Tong L, Gupta V, Veeraraghavan A, Agrawal R. COVID-19 and the Ocular Surface: A Review of Transmission and Manifestations. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(5):726–734.
16. van Eijk LE, Binkhorst M, Bourgonje AR, Offringa AK, Mulder DJ, Bos EM, et al. COVID-19: immunopathology, pathophysiological mechanisms, and treatment options. J Pathol. 2021 Jul;254(4):307-331.
17. Ng XL, Betzler BK, Testi I, Ho SL, Tien M, Ngo WK, Zierhut M, Chee SP, Gupta V, Pavesio CE, de Smet MD, Agrawal R. Ocular Adverse Events After COVID-19 Vaccination. Ocul Immunol Inflamm. 2021 Aug 18;29(6):1216-1224.
18. Karthika IK, Gulla KM, John J, Satapathy AK, Sahu S, Behera B, Mishra P. COVID-19 related multi-inflammatory syndrome presenting with uveitis – A case report. Indian J Ophthalmol. 2021 May;69(5):1319-1321.
19. Iriqat S, Yousef Q, Ereqat S. Clinical Profile of COVID-19 Patients Presenting with Uveitis – A Short Case Series. Int Med Case Rep J. 2021 Jun 23;14:421-427.
20. Bettach E, Zadok D, Weill Y, Brosh K, Hanhart J. Bilateral anterior uveitis as a part of a multisystem inflammatory syndrome secondary to COVID-19 infection. J Med Virol. 2021 Jan;93(1):139-140.
21. Ganesh SK, Mohanan-Earatt A. An analysis of the clinical profile of patients with uveitis following COVID-19 infection. Indian J Ophthalmol. 2022 Mar;70(3):1000-1006.
22. Macé T, Pipelart V. Acute macular neuroretinopathy and SARS-CoV-2 infection: Case report. J Fr Ophtalmol. 2021 Nov;44(9):e519-e521. French.
23. Miyata M, Ooto S, Muraoka Y. Punctate inner choroidopathy immediately after COVID-19 infection: a case report. BMC Ophthalmol. 2022 Jul 7;22(1):297.
24. Gil García B, Serafim Reis PM, Pablos Hernández C, González Ramírez A, Julián Enríquez JM, Hierro Estévez MA. Panuveítis tuberculosa, ¿puede el SARS-CoV-2 reemerger las enfermedades oportunistas? [Tubercular panuveitis, can SARS-CoV-2 re-emerge opportunistic diseases?]. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2021 Jul-Aug;56(4):250-251. Spanish.
25. Sutandi N, Lee F. Vitreoretinal abnormalities in corona virus disease 2019 patients: What we know so far. Taiwan J Ophthalmol. 2021 Aug 28;11(3):232-243.
26. Shroff D, Narula R, Atri N, Chakravarti A, Gandhi A, Sapra N, Bhatia G, Pawar SR, Narain S. Endogenous fungal endophthalmitis following intensive corticosteroid therapy in severe COVID-19 disease. Indian J Ophthalmol. 2021 Jul;69(7):1909-1914.
Адрес за кореспонденция:
Д-р Г. Марков
Клиника по очни болести,
УМБАЛ ”Александровска”
ул. ”Георги Софийски” 1
1431, София
e-mail: dr.georgimarkov@gmail.com
