Брой 11/2021
Д-р К. Пеев, Доц. д-р Ю. Рангачев
УМБАЛ „Царица Йоанна“ – ИСУЛ – София
Кръвотечението от носа, наречено още epistaxis, е един често срещан проблем, понякога и симптом на други заболявания. По данни на Американската академия по ОРЛХГШ 60% от хората поне веднъж в живота си са имали инцидент на кървене от носа, от които поне 10% имат рецидивиращи периоди на кръвотечение и се налага да потърсят медицинска помощ. Това много често влошава качеството на живот, психическото състояние на пациентите и може да доведе до тежки животозастрашаващи състояния. Най-често се засягат деца на възраст между 2-10 години и възрастни между 50-80 години. Съотношението мъже:жени е почти 1:1.
Цели на статията
• Да разясни основните анатомични локализации на кръвотечението от носа;
• Да припомни основните причини и патогенезата на епистаксиса;
• Да обобщи съвременните концепции в лечението му;
• Да обобщи основната координация между различните специалисти при третирането на епистаксиса
Анатомични локализации
Основно кръвотечението от носа може да се раздели на предно и задно. Предната локализация най-често се проявява в locus Kiesselbachi (малка област с венозни сплетения по предната част на септума), а задната локализация се проявява в плексуса на Woodruff (локализиран в латералната стена на носната кухина, под задния край на долна носна конха).
Богатото кръвоснабдяване на носната кухина има роля при овлажняването и затоплянето на преминаващия въздух при вдишването. Най-често кървенето от носа се проявява с предна локализация – около 95% в локус Киселбахи, а задната локализация заема останалите около 5%.
Етиология
Причините, водещи до кръвотечение от носа, могат условно да се разделят в няколко групи: локални причини на носната кухина, системни, предизвикани от околната среда, лекарствено индуцирани и неопластични процеси.
1. Локални фактори
• Човъркане с пръст
• Девиация на септума
• Перфорация на септума
• Травма
• Хронична употреба на назална канюла
2. Системни фактори
• Алкохолизъм
• Артериална хипертония (АХ)
• Васкулити (болест на Ренду-Ослер-Вебер)
• Каогулопатии (болест на Von Wilebrand, Hemophilia & други)
• Остри левкози
3. Фактори на околната среда
◦ Алергии
◦ Сухота на въздуха
◦ Резки промени в атмосферното налягане
4. Лекарствено индуцирани
◦ НСПВС (ибупрофен, аспирин, напроксен)
◦ Антикоагуланти
◦ Антиагреганти
◦ Назални кортикоидни спрейове
◦ Наркотични вещества (шмъркане)
◦ Алтернативни лекарствени средства (вит. Е, гинко билоба, женшен)
5. Неоплазми на носа, носната кухина и околосните кухини.
Локалните фактори са най-често обект на изследване и лечение на УНГ- специалистите. По отношение на системните фактори, при пациенти с неконтролирана АХ или хипертонични кризи може да възникват трудно овладяващи се епистаксиси, което налага менажиране на артериалното налягане и последващо овладяване на кръвотечениeто. Друг особен интерес представляват пациентите на антикоагулантна и антиагрегантна терапия, особено в последната година и половина след задължителната антикоагулантна и антиагрегантна терапия при заболели с COVID-19 вирус. При тях поради удълженото време на кървене понякога настъпват дифузни кръвотечения от носа. Това налага точна преценка на полза-риск, поради наличните от една страна тромбообразуващи проблеми, изискващи стриктна антикагулантна терапия и от друга страна – възникването на тежки, трудно-купиращи се епистаксиси.
* Специално внимание трябва да се обърне на пациентите с фамилна анамнеза за чести кръвотечение от носа и наличието на Фамилна хередитарна телангиектазия или т.н. блест на Ренду-Ослер-Вебер.
Туморите на носа и околоносните кухини, макар да представляват 1% от всички тумори на тялото и 3% от всички тумори на главата и шията, също могат да причинят кръвотечение от носа и е важно да се включат в диференциалната диагноза на кървенето от носа.
Поведението при пациенти с епизоди на кървене от носа
Изисква се снемане на точна анамнеза за гореспоменатите етиологични фактори, приема на медикаменти, фамилната анамнеза, локализация на кървенето и честота. Налага се извършване на предна риноскопия за локализиране източника на кървенето -предно или задно кървене, наличие на варикозен съд. При неясна локализация на проблема пациентът се насочва за извършване на назална ендоскопия.
При пациенти с активно кървене е препоръчително да се следва следния алгоритъм:
При кръвотечение от носа първоначално е прилага директно притискане с на носа с пръст за 10 минути. При неповлияване се препоръчва извършване на предна риноскопия или по възможност назална ендоскопия. При точно локализиране на кървенето се препоръчва каутеризация на кървящия съд, ако не е налична необходимата апаратура или кървенето е с неясна локализация се извършва предна носна тампонада с резорбируем или нерезорбируем материал. При персистиране на кървенето и неповлияване от гореспоменатите методи се препоръчва лигиране на някой от кръвоснабдяващите съдове под ендоскопски контрол и обща интубационна анестезия. Най-често се лигират а.сфенопалатина или а.етмоидалис. След това се изисква стриктно попълване на документацията, запознаване на пациенти с причините за кървенето, поведение след лечението, необходимост от прилагане на овлажняващи спрейове и омазняващи мехлеми в носа, като превенция на кървенето. Подготовка на пациента при повторно кървене от носа. В последните години се забелязва бурно навлизане на автоложната плазма, богата на тромбоцити(а-PRP), в доста специалности на медицината. A-PRP намира приложение и при пациенти с хронично кървене от носа като подпомага регенерацията на епитела, пролиферацията на клетки, ангиогенезата и води до превенция на кръвоизливите от носа.
Заключение
Лечението на пациенти с кървене от носа изисква интердисциплинарен подход. Повечето от кръвотеченията от носа се купират с дигитално притискане на носа, докато рецидивиращите и трудно овладявани епистаксиси изискват каутеризация, ПНТ или лигиране на артериален съд при прогресиране на проблема. При тези пациенти се налага стриктен контрол на АХ, антикоагулантната терапия и проследяване във времето. Понякога се изисква консултация с хематолог при съмнение за коагулопатия. Епистаксисът е симптом на заболяване, а не самостоятелна нозологична единица, което налага комуникация между различните специалисти за най-добър резултат.
1. Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis)
David E. Tunkel, MD, Samantha Anne, MD, MS, Spencer C. Payne, MD,
Stacey L. Ishman, MD, MPH, Richard M. Rosenfeld, MD, MPH, MBA, Peter J. Abramson, MD, Jacqueline D. Alikhaani, Margo McKenna Benoit, MD, Rachel S. Bercovitz, MD, MS, Michael D. Brown, MD, MSc, Boris Chernobilsky, MD, David A. Feldstein, MD, Jesse M. Hackell, MD, Eric H. Holbrook, MD, Sarah M. Holdsworth, MSN, APRN, Kenneth W. Lin, MD, MPH, Meredith Merz Lind, MD, David M. Poetker, MD, MA, Charles A. Riley, MD, John S. Schneider, MD, MA, Michael D. Seidman, MD, Venu Vadlamudi, MD, Tulio A. Valdez, MD, Lorraine C. Nnacheta, MPH, DrPH, Taskin M. Monjur
https://doi.org/10.1177/0194599819890327
2.Fishman J, Fisher E, Hussain M. Epistaxis audit revisited. J Laryngol Otol. 2018 Dec;132(12):1045. [PubMed]
3.Send T, Bertlich M, Eichhorn KW, Ganschow R, Schafigh D, Horlbeck F, Bootz F, Jakob M. Etiology, Management, and Outcome of Pediatric Epistaxis. Pediatr Emerg Care. 2019 Jan 07; [PubMed]
4.Kitamura T, Takenaka Y, Takeda K, Oya R, Ashida N, Shimizu K, Takemura K, Yamamoto Y, Uno A. Sphenopalatine artery surgery for refractory idiopathic epistaxis: Systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2019 Aug;129(8):1731-1736. [PubMed]
5. Epistaxis, Stat pears NCBI
Ayesha Tabassom; Julia J. Cho. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK435997/
6. Malignant tumors of the nose and paranasal sinuses: A retrospective review of 291 cases David Goldenberg, MD Avishai Golz , MD Milo Fradi s, MD Dan Martu, MD Aviram Netzer, MD H.Z. Joachims, MD
https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/014556130108000417
