Брой 6/2018
Проф. д-р С. Николов, д.м.
Клиника по обща урология, Катедра по урология и нефрология, ВМА – София
Хематурията е симптом означаващ наличие на кръв в урината. Всяка макроскопска хематурия трябва да се приеме като суспектна за онкологично заболяване. Установяването на причината за кървене е задължително условие за осъществяване на необходимото лечение.
Хематурията се определя като:
• Микроскопска – при наличие на повече от 3 еритроцита на поле при изследване с микроскоп.
• Макроскопска – видима с просто око.
Безсимптомна микроскопска хематурия установена при първо изследване седимента на урината, е показание до седмица да се направи нов анализ на урината. Честотата на хематурията варира в зависимост от възрастта и пола. При млади мъже тя е около 3%, а при жени в менопауза – 13%. Хематурията е основен симптом при заболявания на бъбреците и пикочните пътища, но може да е проява и на обща хеморагична диатеза.
Физиологичната хематурия при тежки физически натоварвания и менструален цикъл е необходимо да се отдиференцира добре, посредством спазване на стандартните изисквания за даване урина за изследване.
Всяка хематурия, микро- или макроскопска, е необходимо своевременно да бъде етиологично изяснена с всички възможни диагностични методи. До настоящият момент няма общоприет стандарт за диагностично изследване при хематурия, което налага индивидуален комплексен подход при всеки конкретен случай, включващо анамнеза, статус, лабораторни, образни, инструментални и цитологични изследвания.
АНАМНЕЗА
Цвят на урината. При макроскопска хематурия урината е с червен, кървав оттенък. Причина за това е голямото наличие на еритроцити. Лъжливата хематурия също се представя с червено оцветена урина, но причина за оцветяването не са еритроцитите. Тези състояния се наблюдават при хемоглобинурия – оцветяването се дължи на кръвния пигмент, вследствие на хемолиза; миохемоглобинурия – оцветяването се дължи на миоглобина, вследствие на тежки травми с размачкване на голяма част от мускулатурата. Подобно оцветяване може да се наблюдава и при консумация на някой храни (червено цвекло) и прием на медикаменти (метронидазол, нитрити, хинин, сена и други).
В зависимост от това, в коя част на акта на уринирането се появява, хематурията може да бъде:
– начална (инициална) – само първата порция урина е оцветена.
– тотална – по време на цялото уриниране
– терминална – в края на уринирането
Времето, в което се появява хематурията дава ориентировъчна представа от коя част на уринарния тракт е нейният произход. Начална хематурия преобладава при заболявания на уретрата, тотална – при заболявания на пикочния мехур и терминална – при болестни процеси в областта на мехурната шийка и простатата.
Наличие и форма на съсиреци. Тяхното установяване обикновено е следствие на авансирал туморен процес. Безформени съсиреци най-често се наблюдават при онкологични заболявания на пикочния мехур. Съсиреци с червейообразна форма са показател за вероятно кървене от горните пикочни пътища – бъбрек и уретер.
Особености на болката при хематурия. Макроскопската безболкова хематурия е типична за туморните заболявания. Различна по сила болка може да има при данни за възпалителен процес и обструкция. При уролитиаза болковия синдром е различен. Големи конкременти в легенчето предизвикват периодична тежест в съответната лумбална област. При уретеролитиаза и бъбречна колика болката е локализирана в областта на бъбрека с ирадиация по хода на уретера, като често е съпроводена с придружаващи симптоми – гадене, повръщане, фебрилитет и микционни смущения.
Локален статус. Не се наблюдават типични за хематурията промени, въпреки това прегледа на пациента е задължителен. Може да се установят данни за глобус везикалис, което е показание за поставяне на уретрален катетър и да се палпира уголемен бъбрек при кисти, тумори и пионефроза.
ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ
УРИНА
Изследва се средна порция сутрешна урина, до 1 час след уриниране. При по-дълъг престой на урината на стайна температура, значително намалява количеството на левкоцитите и еритроцитите в нея. При пациенти с постоянен катетър урината се взема не от колекторната торба, а от катетъра след предварителното му защипване за известно време.
Експресните тестове се основават на доказване на псевдопероксидазна активност и не различават хематурия, хемоглобинурия и миоглобинурия. Положителните резултати изискват микроскопско изследване на урината. Уринният анализ включва: рН, специфично тегло, уробилиноген, билирубин, глюкоза, нитрити, еритроцити, левкоцити и епителни клетки. Наличие на левкоцитурия е показание за изследване на урокултура, с цел установяване на евентуален бактериален причинител и провеждане на противовъзпалително лечение съобразено с антибиограмата. Освен стандартната светлинна микроскопия за изследване седимента на урината, може да се приложи и фазово-контрастна микроскороскопия за установяване на дизморфни и еуморфни еритроцити. Еуморфни клетки над 80% показват постренално кървене, дизморфни клетки над 80% показват гломерулно (паренхимно) кървене, а междинните стойности дизморфни еритроцита (20-80%) са индикатор за смесено кървене.
КРЪВ
Изследване на пълна кръвна картина, пълна биохимия и разширена хемостаза. При необходимост се правят и допълнителни изследвания. Стойностите на серумния креатинин и урея дават възможност за оценка на бъбречната функция и вземане решение за извършване рентгеноконтрастни изследвания с венозно въвеждане на контраст.
ОБРАЗНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕН УЛТРАЗВУК
Ултразвуковата диагностика (УЗД) е метод на първи избор в ежедневната урологична практика със своята ефективност, безопасност и ниска цена. Ехографията може да се извърши трансабдоминално и трансректално. Последният достъп е особено ефективен при диагностика на заболявания на простатната жлеза и пикочния мехур.
Цветната Доплер ехография е безкръвен метод за количествена оценка на артериалния и венозен кръвоток и качествена оценка на структурата на паренхимните органи. Ултразвуковата диагностика при хематурия е с добра чувствителност при уролитиаза, установяване на обструктивни уропатии, състояние на бъбречния паренхим, интраренални и периренални хематоми при травма, кистични и паренхимни лезии на бъбрека, тумори на пикочния мехур и доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ).
УЗД е с малки възможности като скринингов метод при: камъни в уретера, с изключение на локализираните в проксималната и дистална част при наличен хидроуретер; уротелни карциноми на пиелокаликсната система и уретер; повъхностни и малки инфилтративни тумори на пикочния мехур; установяване на ранни рецидиви след трансуретрална резекция на тумори на пикочния мехур и състоянието на лимфните възли. Ехографията не може самостоятелно да се използва за поставяне на диагноза и стадиране на туморен процес.
ОБЗОРНА РЕНТГЕНОВА ГРАФИЯ НА БЪБРЕЦИ, УРЕТЕРИ И ПИКОЧЕН МЕХУР (БУМ)
Има приложение за доказване на хематурия при рентген позитивна уролитиаза и при травми за установяване фрактури на ребра, прешлени и тазови кости.
ВЕНОЗНА УРОГРАФИЯ (ВУГ)
С въвеждането на компютърната томография (КТ), КТ-урография и магнитнорезонансната томография(МРТ), през последните години венозната урография намира ограничено приложение за диагностициране на хематурията и урологичните заболявания.
КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ И КТ – УРОГРАФИЯ
При КТ изследване напълно се елиминира наслагване на образи от различни анатомични структури, налице е висока резолюция и образът може да бъде представен в аксиален, коронарен или сагитален план. Тези предимства са основание КТ да се приема за стандарт при пациенти с микро- или макроскопска хематурия. Изследването може да се направи нативно или с интравенозно въвеждане на контраст (КТ-урография). Противопоказание за приложение на контраст са повишени стойности на азотните тела в кръвта и алергия.
Проучванията показват, че КТ-урографията има най-висока специфичност и чувствителност за диагнозата на уролитиазата и установяване и интерпретация на обем заемащи бъбречни маси – кисти, тумори, хематоми и други. Всички случаи на уролитиаза независимо от химичния състав на камъка се визуализират, като може да се определи и тяхната плътност. Нейната селективност е висока и при тумори на уретера, пикочния мехур и простатната жлеза.
МАГНИТНОРЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФИЯ (МРТ)
МРТ има способността да отграничи добре различните мекотъканни структури, което е от съществено значение за диагностиката на хематурията следствие малигнени заболявания. Предимства на метода са липсата на йонизиращо лечение и необходимост от прилагане на йоден контраст, което го прави приложим при бременни жени и пациенти с бъбречна недостатъчност и алергии. Въпреки, че МРТ е безопасен метод, силното магнитно поле се влияе от метални импланти, което прави пациентите с пейсмейкър противопоказани за изследването.
Чувствителността и специфичността на МРТ са съпоставими с тези на КТ за стадиране по отношение тумори на бъбрека с обхващане на лимфните възли. Методът е първи избор при тумор на бъбрека със съмнение за инвазия в магистрални съдове и в областта на тазовата патология, с водещо значение за диагнозата и стадирането на туморите на простатната жлеза. МРТ има ниска чувствителност и специфичност за диагнозата на уролитиазата.
АНГИОГРАФИЯ НА БЪБРЕЦИ (АБ)
АБ е съвременен метод определен като златен стандарт за диагноза на вродените и придобити артериовенозни малформации. Клиничната картина е многообразна, най-често протичаща с микроскопска хематурия при вродените и макроскопска хематурия при придобитите артериовенозни фистули. Ангиографията едноетапно може да премине от диагностичен, в лечебен метод посредством извършване на селективна или суперселективна емболизация.
ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ. УРЕТРОЦИСТОСКОПИЯ
С уретроцистоскопията се извършва директен оглед на уретрата и пикочния мехур. Показани за изследването са пациенти с доказан бактериален хеморагичен цистит и тези, с безболкова макроскопска хематурия. Методът е с най-висока чувствителност и специфичност за откриване тумори на долните пикочни пътища.
Изследването се извършва след интрауретрална инстилация на анестетичен лумбрикант с ригиден или флексибилен инструмент. При предполагаемо извършване на биопсия или туморна резекция манипулацията се извършва под невролептанестезия или спинална аналгезия. Огледът се извършва съгласно насоките на Европейската Асоциация по Урология (EAU,2017) – уретра, мехурна шийка, тригонум, уретерални остиуми, лява, задна, дясна и предна мехурни стени и купул. При оглеждане на уретералните остиуми е необходимо да се изчака отделяне на урина от бъбреците за евентуална верификация страната на хематурията от горния уринарен тракт. Приложение намира и фотодинамичната диагностика за идентифициране на тумори in situ, невидими с конвенционалната техника.
УРЕТЕРОРЕНОСКОПИЯ
Уретерореноскопията е метод за диагностика и лечение на заболявания в уретера и пиелокаликсната система на бъбрека. Извършва се под епидурална или обща анестезия, с флексибилни или ригидни уретероскопи.
Показания за уретероскопия са неизяснена хематурия, съмнение за наличие на уротелен карцином при несигурни данни от образните изследвания, артерио – венозни малформации, позитивна цитология от горния уринарен тракт, унилатерална хематурия и ендоскопски лекуван уротелен карцином на горните пикочни пътища. Уретерореноскопията е безопасен метод за директен оглед на уретера и кухинната система на бъбрека, с възможности за извършване на биопсия и лечение на малки преходноклетъчни карциноми.
УРИННА ЦИТОЛОГИЯ
Изследва се спонтанно отделена урина или смив по време на цистоскопия, ретроградна катетеризация и уретерореноскопия. Цитологията показва висока чувствителност при нискодиференцирани и CIS карциноми, съответно в 84% и 28-100%. Чувствителността е ниска при високодиференцирани карциноми (16%).
Позитивната цитология показва, че има уротелиален тумор на пикочните пътища – бъбречни чашки, легенче, уретер, пикочен мехур. Негативната цитология обаче не изключва наличието на тумор.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хематурията е съществен симптом показан за изследване с всички възможни диагностични методи. В диагностичният процес е необходима тясна колаборация между уролози, рентгенолози, нефролози, лабораторни и общопрактикуващи лекари. Пълното изследване на урина и кръв има значение за изясняване на хематурията в диференциалната диагноза при болести на гломерула и неглумерулните заболявания. Водеща причина за хематурията при урологичните заболявания имат туморите на пикочния мехур, бъбрека и уретера, както и уролитиазата. Основна роля в диагностичният процес имат КТ и цистоскопията.
ПРЕПОРЪКА : ИЗСЛЕДВАЙТЕ ПРОФИЛАКТИЧНО УРИНАТА ДОРИ И НА ЗДРАВИ ПАЦИЕНТИ !
