Брой 4/2012
Доц. Анелия Буева
Клиника по детска нефрология и диализа,
Катедра по педиатрия, МУ, София
Затрудненията в микцията са едни от най-честите, но трудно установими симптоми в детството. Те са източник на безпокойство, досада и раздразнение, защото се отразяват както на семейния, така и на училищния живот на детето. Често тези затруднения не правят впечатление на родителите, а децата не ги възприемат като болестни или изпитват неудобство да говорят за тях.
Странно е, че на тях се отделя много малко внимание в учебниците по детска нефрология и урология, което илюстрира малкия интерес, който пораждат те.
В продължение на много години тези отклонения са възприемани като досадна патология, принадлежаща към поведенческите проблеми на децата. Психиатри и психолози също с неудоволствие са се занимавали с лечението на децата със затруднения в микцията.
Много възрастни хора с дисфункционален пикочен мехур са категорични, че тези проблеми съществуват от детството им, но поради липсата на лечение са се задълбочили с възрастта.
Заслугата за разработването на деликатните въпроси, свързани с дисфункцията на пикочния мехур в детска възраст, е на малък брой изследователи през последните 25 години. Те разработиха методи за изследване, основани на физиопатологията на нервно-мускулния комплекс, осигуряващ контрола на микцията. Благодарение на тези ентусиасти днес затрудненията в микцията на децата са добре познати и може да бъдат разгадани, излекувани или подобрени. Тези познания имат голямо практическо приложение в ежедневната практика на детските нефролози.
Функционалните проблеми на пикочния мехур са сложна област в детската възраст, тъй като границата между норма и патология е трудно да се определи през различните възрастови периоди.
За да се диагностицират отклоненията във функцията на пикочния мехур, е необходимо да имаме познания за нормалното му състояние и еволюцията на основните му параметри през детството.
При здрави възрастни контролът върху функцията на пикочния мехур се осъществява от кортикални, субкортикални и спинални нервни центрове, имащи за резултат а) перманентно задържане на урина; б) периодично изпразване на мехура и
в) волево начало на микцията.
Идеалният мехур при възрастни е:
√ резервоар за урина
√ въздържан (целомъдрен)
√ с ниско налягане
√ реагира при команда
√ без остатъчна урина след микция
В онтогенетичен аспект за достигане на тази перфектна функция на пикочния мехур у възрастни е необходимо прогресивно увеличаване на функционалните възможности на пикочния мехур и развитието на комплексния везико-сфинктерен контрол.
Известно е, че фетусът, особено през последните 4-6 седмици на бременността, образува най-много урина на кг телесно тегло в сравнение с целия период на детството. Таблица илюстрира това.
Таблица 1. Продукция на урина
Фетус 10 ml/kg/h
Недоносени 6 ml/kg/h
Доносени 4-5 ml/kg/h
1 година 3,5 ml/kg/h
При по-висока уринна продукция честото уриниране е неизбежно и при тези норми за количество на образуваната урина е логична по-голямата честота на микциите при по-малките деца.
От друга страна, кърмачетата и малките деца, които имат по-голяма продукция на урина, са с по-малък обем на пикочния мехур, което е видно от таблица 2.
Таблица 2. Капацитет на пикочния мехур
Недоносени 12 ml
Доносени 30ml
3 месеца 52 ml
1 година 67 ml
3 години 123 ml
Увеличението на обема на мехура през детството не е линеарно във времето. Той се уголемява основно през 2 периода – неонаталния и времето на нощното задържане на урината.
При големите микцията с прекъсване е патологичен симптом. На въпроса нормално ли е бебетата да имат микция с прекъсване, отговорът е „да”, защото те реагират на изпълването на мехура, момент, който изчезва при контролиране на микцията. В литературата е известно, че прекъсната микция имат 60% от здравите недоносени и 33% от здравите доносени деца.
Основен параметър за оценка на функцията на пикочния мехур е остатъчният обем урина, определен чрез ултразвуково изследване. Нормалното количество остатъчна урина преди 2-годишна възраст е 4-5 мл, а след 3 години – напълно отделяне на урината.
Особеност на кърмаческата възраст е високото микционно налягане, особено при момчета. Нормалните му стойности са представени на табл. 3.
Таблица 3. Нормални стойности на микционното налягане при кърмачета и децата в ранна детска възраст
Кърмачета ♂ – 100 cm воден стълб
♀ – 70 cm воден стълб
Между 1 и 3 години ♂ – 70 cm воден стълб
♀ – 60 cm воден стълб
Очевидна е разликата в микционното налягане, която е особено висока при момченцата в кърмаческа възраст. Тя се дължи на анатомичната еволюция на набраздения сфинктер на уретрата.
Това високо микционно налягане е в основата на патофизиологията на везикоуретерален рефлукс (ВУР). Именно неговото намаляване е основен момент за изчезването на ВУР в над 80% от случаите след 14-15-месечна възраст.
За разлика от възрастните при здрави новородени деца контролът върху функцията на пикочния мехур се осъществява на субкортикално и спинално ниво. Уринирането започва при критичен обем на мехура от 30 мл без участие на кортекса.
През първите 6 месеца от живота функционалното състояние на пикочния мехур е подобно на това у възрастни със спинални лезии. Координацията между контракцията на детрузора и релаксацията на сфинктера не е напълно развита, поради което микцията е непълна и винаги съществува остатъчна урина.
От 6- до 12-месечна възраст микциите настъпват през по-голям интервал и обемът на пикочния мехур се увеличава от 30 до 60 мл към едногодишна възраст.
През втората година от живота обемът на пикочния мехур се увеличава до 100 мл и децата вече могат да декларират желанието си за микция. У тях обаче латентният период между позивите за пълен пикочен мехур и началото е много кратък, което има за резултат наличието на физиологична инконтиненция.
От 2- до 4-годишна възраст здравите деца развиват волевия контрол върху долния уринарен тракт. Латентният период от желанието до началото на микцията се удължава чрез волева контракция на уретралния сфинктер. Около 4-годишна възраст децата са в състояние да уринират волево, дори без да имат желание за това, чрез волева релаксация на сфинктера.
Или в резюме: нормалното развитие на долната част на отделителната система през първите 4-5 години от живота реализира:
а) инхибиране на детрузорната контрактилност;
б) осъзнаване на мехурното напълване;
в) отсрочване на микцията;
г) иницииране на микцията.
По този начин постепенно децата успяват да осъществят контрол, адаптиран към социалния живот.
Много съществен момент и основен принцип за точно диагностициране на отклоненията е подробната „полицейска” анамнеза. Разговорът е необходимо да се проведе с пациента дори без родителите, особено ако детето е видимо притеснено в тяхно присъствие, както и за да се дедраматизира ситуацията и да се улесни връзката с детето.
Важно да се съберат данни за фамилната анамнеза и анамнезата на живота:
– малформативни уропатии в семейството;
– информация за другите деца в семейството или родителите за трудности в микцията;
– предхождащи нефрологични страдания на болното дете;
– общо развитие на детето, особено в психологичен план;
– начин на живот, навици;
– автономност на детето;
– хигиенни навици;
– ритъм на живот;
– пиене на течности;
– забавления, успех в училище;
– мотивация на детето да се справи с проблема.
Задължителните специални въпроси са :
– първичен или вторичен характер имат затрудненията в микцията;
– възраст на махане на памперсите;
– значение на проблемите с микцията за семейството;
– състояние на тоалетната вкъщи и в училище;
– резултати от предходно лечение на проблема;
– видове използвани медикаменти и специалисти (невролози, уролози), които са консултирали пациента, препоръчани метод;
– хомеопатия, акупунктура, психотерапия;
– използване на памперси, брой на ежедневно използваните памперси;
– семеен психоклимат (раждане на второ дете, строгост по отношение на проблема на пациента);
– проблем на пациента с микционните затруднения в училище;
– вид на проблема с микцията (сериозен, неглижиран) по мнение на детето;
– представа за ритъма и честотата на микциите;
– отговорност на детето по време на лечението.
Клиничните изяви на затрудненията в микцията може да бъдат по отношение на:
1. Честотата – много голям интервал между микциите:
– чести микции;
– полакиурия – над 8 микции дневно: доминиращ симптом на за мехурна нестабилност поради иматуритет;
– количество на диурезата е необходимо да се прецени, за да се изключи полиурията (диабет, ХБН, потомания).
2. Време на проява на трудностите в микцията:
– през деня;
– през нощта (никтурия) – прекъсване на съня поради необходимост да уринира повече от 1 път на нощ;
– перманентни – през деня и през нощта;
– вариращи от един ден до друг;
– зависещи от контекста (ваканция, пребиваване извън дома).
3. Трудности в усещаенето за необходимост от микция:
– фалшива необходимост;
– спешна микция;
– императивна микция (пречеща на детето в училище, игри или по време на транспорт;)
– невъзможност за задържане (отлагане) на микцията.
Позивите за микция са непредвидими, изискват максимални усилия от детето да не изпусне урина. При тези деца обикновено винаги има малко количество урина върху бельото преди желаната микция.
Възрастните имат винаги своето обяснение – „детето чака винаги последния момент”. В същото време детето няма избор – преди спешната нужда то няма усещането, че мехурът му е пълен, а когато я усети, вече е много късно.
Асоциирана с полакиурията, тази ситуация е много характерна за незрялост на мехурната функция!
4. Вид на мехурната струя
– простата дебитметрия, реализирана в „натурални” условия, е добър начин за установяване на трудностите в микцията;
– трудно начало на микцията;
– отклонения в калибъра на струята;
– аномалии в налягането, с което се отделя урината;
– продължителност на микцията;
– дебит;
– посоката на струята;
– участие на абдоминалната мускулатура в микцията (!! аномалия на мехурната шийка);
– прекъсване на струята (детрусорна дисфункция, хиперконтрактилност на детрусора, свързана с иматуритет на пикочния мехур).
5. Дизурия
– прекъсване на струята;
– струя с малък калибър;
– понякога уриниране на капки въпреки голямото „напъване“ дори с участие на абдоминалната мускулатура, резултат на везико-сфинктерна диссинергия по време на микция;
– асоциирани болки по време на микцията, които е трудно да бъдат обяснени от малките деца (склонни са да съобщават като болки всичко, което е трудно или необичайно);
– продължаване на усещането за необходимост от уриниране след свършване на микцията;
– непълно изпразване на съдържанието на пикочния мехур, т. е. наличие на остатъчна урина;
– чувство за непрекъснато пълен мехур.
6. Инконтиненцията (подмокрянето) е:
– най-честият симптом и най-притесняващият детето и семейството. Важно е да се установи честотата, количеството на отделената урина, да се открият отключващите фактори – кашлица, усилия, смях, стрес, студ, ядосване, контакт с вода, виждане на вряща вода;
– за да попречат на изтичането на урина, децата заемат определени пози – момичетата сядат на петата се, поставят руло от дрехи между краката си или мека играчка, особено между 3- и 6- годишна възраст.
7. Микции на големи интервали
– тя е резултат на прогресивна адаптация към задържането на урина, докато се установят дори до 2 микции за денонощие – сутрин и вечер;
– често децата имитират възрастните, които избягват да уринират извън дома си;
– големият интервал между микциите има за резултат увеличаване обема на пикочния мехур с риск след уриниране да е налице голямо количество остатъчна урина и последващи инфекции.
Клиничният преглед има за цел преди всичко да изключи органична патология на отделителната система или неврологични проблеми. Необходим е и основен преглед.
Общ статус – артериално налягане, ръст, пубертетно развитие, t°- съмнение за инфекция на пикочните пътища, отпадналост, адинамия, увредено общо състояние (хронична бъбречна недостатъчност) в контекста на трудности в микцията, резултат на неразпозната долноуринарна обструкция, довела прогресивно до деструкция на отделителната система.
При огледа да се обърне внимание на общата хигиена, хигиена на перинеума, мацерации, вулвит, фимоза, баланит, уретрит, синехии; бельо – петна от урина, секрети.
При палпация трябва да се търси голям мехур, на фекаломи.
Внимателно снемане на неврологичен статус:
– необходимо е да се изключи скрит дисрафизъм с лезии на гръбначния мозък;
– видими аномалии в областта на гръбначния стълб: хипертрихоза, ангиоми, липоми, сколиоза;
– ортопедични аномалии (изкривени ходила, раз;лична дължина на долните крайници, хипотрофия на единия крак);
– нарушения в трофиката на долните крайници (кожни улцерации);
– движения на долните крайници – активни, пасивни;
– перинеална чувствителност, чувствителност на долните крайници.
