Брой 5/2015
д-р К. Давидов, д-р Е. Попов, д-р В. Роглев, д-р А. Попов,
д-р Д. Златанов, д-р Н. Стоянов
Отделение по урология, МБАЛ ”Токуда Болница-София”
Резюме
Традиционно в миналото подходът на уролога при лечение на ДПХ бе ограничен. Първоначално при пациентите бе прилагана медикаментозна терапия (основно α-адренергични блокери) и при изчерпване на ефекта от това лечение се преминава към оперативно лечение. Оперативното лечение бе фокусирано дълги години върху една единствена процедура – трансуретралната резекция на простатата (ТУРП). Всъщност и досега ТУР-П остава златния стандарт за ефективност на ендоскопска процедура за лечение на ДПХ. За съжаление, свързаните с него рискове, неговият профил на безопасност и време за възстановяване оставят още много да се желае както от гледна точка на пациента, така и от гледната точка на лекаря.
Видима е широката празнина между консервативното медикаментозно лечение от една страна и ТУР-П, от друга. Тази широка празнина, заедно с нуждата от по-прости и минимално инвазивни алтернативи на ТУР-П, доведе до разработването на множество по-малко инвазивни терапевтични алтернативи, като трансуретралната микровълнова терапия (TUMT), трансуретралната иглена аблация (TUNA), интерстициалната лазерна коагулация и различните форми на лазерна терапия на ДПХ. Понастоящем TUMT, TUNA и ILC не са утвърдили своето място в ежедневната урологична практика.
Какво означава LASER?
LASER е акроним от английския израз light amplification by stimulated emission of radiation. Лазерът представлява тип електромагнитно лъчение. Електромагнитният спектър включва още радиовълните, микровълните, инфрачервеното лъчение, видимата светлина, ултравиолетовите лъчи, рентгеновите лъчи и гама лъчите. Всички тези форми на електромагнитно лъчение са фундаментално еднакви по това, че те пътуват със скоростта на светлината (186,000 мили/сек). Това което ги различава са техните дължина на вълната и енергия – колкото е по-къса дължината на вълната, толкова по-висока е енергията. Лазерите, използвани в урологията, имат дължина на вълната между 400 и 10,000 nm и се прилагат основно при лечението на ДПХ и уролитиаза.
Принципи на лазерната терапия за ДПХ
Съществуват 2 основни принципа на лазерната терапия за ДПХ. Те се определят от крайния ефект върху третираната тъкан. Двата принципа са лазерна коагулация и лазерна вапоризация.
При лазерната коагулация се използва относително ниско ниво на термална енергия, което води до тъканна коагулационна некроза, с последващо постепенно отпадане на некротичната тъкан.
При лазерната вапоризация се използват по-високи нива на термална енергия. Тази енергия повишава тъканната температура до няколкостотин градуса по Целзий и причинява нейната вапоризация (изпаряване). В допълнение се наблюдава различна степен на коагулационна некроза в непосредствено прилежащата тъкан. Този принцип на лазерна терапия е най-често прилагания и се използва по различни начини и различни техники, различаващи се по количеството и местоположението на вапоризираната тъкан. Тези начини варират от пълна тъканна вапоризация до инцизия, вапорезекция или енуклеация на обструктивната простатна тъкан. Независимо от използваната техника, крайната цел е “отваряне” (т.е. анатомична дезобструкция) на простатната уретра.
Описание и историческо развитие на лазерната терапия при ДПХ
Въпреки че двата принципа на лазерната терапия на ДПХ (коагулация и вапоризация) са елементарни, номеклатурата, акронимите и хирургичните техники, свързани с приложението им, са объркващи. Много уролози, от практическа гледна точка, означават всички форми на лазерна терапия на ДПХ като „лазерна простатектомия“, въпреки факта че при много от тези техники няма физически премахната простатна тъкан. Терминът лазерна коагулация е технически неправилен и би следвало да бъде заменен с типа на процедурата и използвания за извършването й тип лазер (например диод-лазерна енуклеация на простатата).
Визуална лазерна аблация на простатата
Визуалната лазерна аблация на простатата (VLAP) се базира на принципа на лазерната коагулация. Това е първата описана техника на лазерна терапия на ДПХ1. При VLAP лазерната енергия се доставя до тъканта на простатната жлеза чрез странично излъчващо, безконтактно лазерно влакно. Най-често прилаганият тип лазер за тази процедура е неодимният лазер (Nd:YAG), който има дължина на вълната 1064 nm. Простатата се третира с едно или две нива на аблация в четирите си квадранта, в зависимост от големината на жлезата и дължината на простатната уретра.1,2. Независимо от техническите параметри, крайният резултат е коагулативна некроза на простатната уретра и околната простатна тъкан. Третираната обструктивна простатна тъкан започва да се излющва през последващите 4 до 8 постоперативни седмици, водещи до повишена проходимост на простатната уретра (Фигура 1). Нуждата от анестезия е сходна на тази при ТУРП, като и двете налагат обща или спинална анестезия. Въпреки началните добри резултати и огромния ентусиазъм, много скоро се проявява основният недостиг на VLAP – тежък протрахиран възстановителен период с изразени иритативни симптоми при уриниране и ретенция на урината, понякога продължаващи с месеци. С течение на времето това доведе до отпадане на процедурата от терапевтичния арсенал на уролозите. Научен бе важен урок: термичната коагулационна некроза на простатната уретра е свързана с протрахирано излющване на простатна тъкан и неприемливо дълъг и тежък период на възстановяване. Този урок служи като база на новите техники на лазерна терапия на ДПХ, описани по-нататък.
Лазерна вапоризация на простатата
При лазерната вапоризация по-голямо количество лазерна енергия (с по-голяма енергийна плътност) се прилага върху обструктивната простатна тъкан, водейки до нейното изпаряване. Лазерната енергия се прилага чрез специално контактно или безконтактно странично излъчващо лазерно влакно (Фигура 2). Хирургичната техника наподобява електровапоризацията с електрод тип топче или гъба.
Последната версия на тази техника е високоенергийният калиево-титанилфосфатен лазер (KTP) (Зелен лазер) (GreenLight; Laserscope, San Jose, CA)3–5. Той представлява безконтактно странично-излъчващо влакно, характеризиращо се с неговия специфичен зелен цвят и с дължина на вълната 532-nm. Тъканният ефект на KTP лазера е различен от този на Nd:YAG при VLAP. Значителната абсорбция на енергията на KTP лазера от хемоглобина и слабата му абсорбция от водата предотвратява пенетрирането му в дълбочина на тъканта, като така енергията се концентрира в повърхностния слой тъкан (дълбочина 1 до 2 мм). Високата енергийна плътност причинява бърза вапоризация на повърхностния слой тъкан с минимална дебелина на подлежащия слой коагулативна некроза (2 мм). Основното предимство на лазерната вапоризация спрямо VLAP е незабавния ТУР-подобен ефект върху простатната уретра, водещ до по-късо време на катетеризация и много къс период на хоспитализация и възстановяване.
Лазерна резекция на простатата
Лазерната резекция на простатата е базирана на принципа на лазерната вапоризация. Холмиум:YAG лазера е най-често използвания за тази процедура. Процедурата често се представя с акронима HoLRP (холмиум-лазерна разекция на простатата). Енергията се доставя до простатната тъкан чрез 0.55-мм право-излъчващо лазерно влакно. За разлика от чистата лазерна вапоризация на простатата, при тази процедура не се изпарява напълно обструктивната простатна тъкан. Вместо това, лазерната енергия се използва за резециране на малки късчета простатна тъкан, чрез линията на вапоризация. Обструктивните лобове на простатата се резецират на множество малки късчета простатна тъкан, които отпадат в пикочния мехур, по подобие на стандартния ТУРП (фигура 3). Относително малките късчета впоследствие могат да се евакуират чрез стандартен резектоскоп. По-големите по размер простати се нуждаят от значително повече време при приложението на тази техника, правейки този метод трудно приложим при тях. Подобно на лазерната вапоризация, основното предимство на тази техника спрямо VLAP е незабавно видимият ефект на получаване на проходимост на простатната уретра, което води до по-късо време на катетеризация и болничен престой и на по-високо максимално флоу в ранния постоперативен период.6–11
Лазерна енуклеация на простатната жлеза (с приложение на тъканен морселатор)
Лазерната енуклеация наподобява лазерната резекция на простатата по това, че тя се базира на принципа на тъканна вапоризация чрез използване на контактно право-излъчващо лазерно влакно. Основната концептуална разлика обаче е, че вместо простатните лобове да бъдат резецирани на малки късчета, целият лоб бива енуклеиран в целия си обем от простатната капсула (фигура 4). Предизвикателството при този метод е премахването на целите простатни лобове от кухината на пикочния мехур. Въпреки че това най-често се извършва с тъканен морселатор, при липсата на такава апаратура премахването на простатните лобове отнема значително количество време.
Лазерна инцизия на простатата
Лазерната инцизия се базира на принципа на тъканната вапоризация, при която контактно право-излъчващо лазерно влакно се използва за постигането на линеарни зони на тъканна вапоризация (т.е. инцизия) (фигура 5). Процедурата наподобява стандартната трануретрална инцизия на простатата (ТУИП). По подобие на конвенционалния ТУИП, лазерната инцизия на простатата е ефективно лечение на симптоми от долните пикочни пътища, предизвикани от ДПХ, при относително малък обем на жлезата (< 30 гр). Поддръжниците на лазерния вариант на процедурата считат, че използването на лазерна енергия води до по-добра хемостаза спрямо стандартния ТУИП, въпреки че при големи проучвания не се постига статистическа разлика. Едно явно предимство на тази процедура е много ниската честота на постоперативна нужда от рекатетеризация. Cornford12съобщава само за 3% нужда от рекатетеризация след холмиум:YAG лазерна инцизия на простатата при група от 100 пациенти.
Интерстициална лазерна коагулация
Интерстициалната лазерна коагулация (ILC) е минимално инвазивна термална терапия, която постига интрапростатна термична тъканна коагулация при температура 85°C и се опитва да съхрани епитела на простатната уретра. По-ниската използвана терапевтична температура, запазването на уретрата и липсата на вапоризация/резекция на тъкан правят ILC значително различаващо се като концепция от оригиналната идея за лазерна хирургия на простата, каквато е VLAP. Поради тази причина, ILC по-прецизно се категоризира като минимално инвазивна термична терапия, по подобие на TUMT и TUNA.
Съвременни типове лазерни процедури за лечение на ДПХ
Последващи първата генерация лазерни оперативни техники за ДПХ понастоящем се прилагат четири групи лазерни системи със съответните им оперативни методи:
• KTP (калий-титанил фосфат, KTP:Nd:YAG) и LBO (литий борат) лазери, придобили популярност като „Зелен лазер”;
• Основно използваната оперативна техника при Зеления Лазер е лазерната фотовапоризация на простатата, основно предимство е възможността за приложение при пациенти на антикоагуланти, поради отличната хемостаза
• Диодни лазери (различна дължина на вълната);
• Основно предимство са техническите параметри и експлоатационните характеристики на лазера, най-често се използва техниката на диод-лазерна енуклеация на простатата (ДиЛЕП), по рядко вапоризационните техники със странично, излъчващо влакно
• Холмиум (Ho):YAG лазер;
• Най-широко използваният и най-универсален лазер в урологията, позволява лечението и на бъбречно-каменна болест, което е и основното му приложение. Най-проучваният лазер при енуклеация на простатата, като процедурата дава уродинамични резултати, еквивалентни на отворената простатектомия, независимо от обема на жлезата.
• Тулий (Thulium) (Tm):YAG лазер.
• Най-новото попълнение в лазерната терапия на ДПХ, един от най-високо мощните лазери в тази област, позволява приложението както на вапоризационни, така и на енуклеационни и резекционни техники, и хибриди от двете. Недостиг е неприложимостта му при лечението на нефролитиаза.
При всички съвременни лазерни системи и методики за лечението на ДПХ се използва физиологичен разтвор 0.9% натриев хлорид за иригация. Това елиминира рискът от ТУР-синдром, който се наблюдава при 1.4% при пациентите с монополярен ТУРП и представлява основният лимитиращ фактор за приложението на монополярен ТУРП при жлези над 60-80 грама 14. Второ предимство (което се отнася за всички ендоскопски процедури за лечение на ДПХ) е избягването на оперативната рана при отворената простатектомия и свързаните с нея усложнения, наблюдавани при 5.5% от пациентите след ОП, както и още по-важно – значително протрахирания и тежък постоперативен период при нея 15.
Заключение:
На съвременния етап ДПХ може да бъде лекувано с няколко лазерни системи и съответните им оперативни техники. Различните системи водят до различни количествени и качествени ефекти върху простатната тъкан като коагулация, вапоризация или резекция/вапоризация чрез инцизия. Лазерната терапия на простатата вече е утвърдена алтернатива на ТУРП. Поради това, всички нови техники следва да водят до същата степен на подобрение на качеството на живот като ТУРП и утвърдените вече методики на лазерна терапия на ДПХ. Основно изискване, което всички съвременни лазерни техники са постигнали и ще бъде задължително за всички нови методики, е подобрение на уродинамичните параметри, като максималното уринно флоу (Qmax), остатъчната урина и максималното детрузорно налягане (Pdetmax), съизмеримо с ТУРП и отворената простатектомия, като предлагат значително по-ниска болестност и съкратени периоди на хоспитализация и катетеризация в сравнение с ТУРП.
