Брой 5/2012
Д-р Е. Попов, проф. Ч. Славов
УМБАЛ „Александровска”, Клиника по урология
Инфекциите на уринарния тракт (УТИ) е термин, който включва в себе си множество различни клинични състояния, вариращи от асимптомна бактериурия до тежки инфекции на бъбрека с последващ сепсис. УТИ е един от най-честите медицински проблеми. Приблизително 150 млн. души биват диагностицирани с УТИ ежегодно, което се изразява в минимум 6 млрд. разходи за здравеопазване. УТИ понякога са трудни за диагностициране; някои случаи отговарят на кратки антибиотични курсове, докато в други случаи е необходим дългосрочен курс с широкоспектърни антибиотици.
Епидемиология
Таблица 1. Епидемиология на УТИ по възрастови групи и пол
– Възраст (год.) – 65г.
– Честота(%) Жени – 40%, Мъже – 35%
– Рискови фактори – Инконтиненция, катетеризация, ДПХ
Патогенеза
Проникване на бактериите
Познанието за начина на проникване на бактериите, защитните фактори на човешкия организъм, както и патогенните фактори на бактериите е изключително важно за да се назначи най-адекватното лечение за множеството прояви на УТИ. Смята се, че асцендентното проникване на периуретралните бактерии причинява повечето случаи на УТИ. Повечето случаи на пиелонефрити са следствие от асцендентна инфекция от бактерии от пикочния мехур, достигаща бъбречния паренхим по хода на уретера. Това води до извода, че значително по-късата женска уретра в комбинация с нейната близост до вестибулума на влагалището и ректума е една от основните причини за предиспозицията на жените към значително по-чести УТИ.
Защитни механизми на организма
Защитните фактори на организма играят ключова роля в патогенезата на УТИ. Безпрепятственото протичане на уринния ток с последващо отмиване на асцендентно проникващите бактерии е изключително важен за предотвратяването на УТИ. В допълнение към това самата урина има специфични характеристики (осмоларитет, концентрация на урея, концентрация на органични киселини, pH), които потискат бактериалния растеж и колонизация.
Микроорганизми, причиняващи УТИ
Повечето УТИ са причинени от един бактериален вид. Поне 80% от неусложнените цистити и пиелонефрити са причинени от E. coli. Други, по-рядко срещани уропатогени са Klebsiella, Proteus,Enterobacter и ентерококите. При вътреболничните УТИ се наблюдава значително по-широк спектър от причинители, включващ Pseudomonas и Staphylococcus като важни причинители. S. saprophyticus, който дълго време бе разглеждан като външна контаминация на урината, може да е причинителят на неусложнени УТИ при млади жени. Анаеробните бактерии, лактобацилите, коринебактериите, стрептококите (с изключение на ентерококите) и S. epidermidis са част от нормалната периуретрална флора. Те не причиняват УТИ при здрави индивиди и най-често се приемат за външни замърсители на урината.
Диагноза
Диагнозата на УТИ понякога е трудна и се основава на микробиологичните изследвания на урината и изследването на седимента. В някои случаи може да са необходими изследвания за локализиране източника на инфекцията.
Изследване на седимента на урината
Урината може веднага да бъде изследвана за левкоцитна естераза, съставка, отделяща се при деградацията на левкоцитите в урината. Нитритите в урината се образуват при редуцирането на приетите с храната нитрати от множество Грам-негативни бактерии. Микроскопското изследване на урината за търсене на левкоцити и бактерии се прави върху седимента след центрофугиране. При бактериално число над 100 000 КФЕ/мл, бактериите могат да се визуализират под микроскоп. Повече от 3 левкоцита на зрително поле предполагат наличието на вероятно инфекция.
Посявка на урината
Златният стандарт за диагностика на УТИ е количественото изследване на посявка на урина за специфичните бактерии. Обикновено бактериално число над 100 000 КФЕ/мл изключва външна контаминация. Клиничните проучвания обаче ясно показват, че клинично значими УТИ може да се наблюдават при по-малко от 100 000 КФЕ/мл урина.
Антибиотици
Лечението с антибиотици значително намали болестността и смъртността, свързани с УТИ. Целта на лечението е да се ерадикира инфекцията, като се подбере подходящ антибиотик, отговарящ на чувствителността на определения бактериален причинител. Основните принципи при избора на подходящ антибиотик включват вземане предвид типа на патогена (чувствителност към антибиотици, инфекция с един микроорганизъм срещу полимикробни инфекции, инфекции, придобити в обществото, срещу вътреболнични инфекции); фактори от страна на пациента (алергии, придружаващи заболявания, възраст, предишна терапия с антибиотици, други приемани медикаменти, амбулаторно или стационарно лечение, бременност); и мястото на инфекцията (бъбрек, пикочен мехур или простата).
Таблица 2. Препоръчвани антибактериални медикаменти спрямо вида на изолирания патоген
Вид бактерия
Перорална терапия Парентерална терапия
Gram-положителни коки
Staphylococcus aureus penicillin, nitrofurantoin, ciprofloxacin penicillin, vancomycin
Staphylococcus epidermidis Ampicillin, nitrofurantoin, ciprofloxacin Ampicillin, penicillin
Staphylococcus saprophyticus Ampicillin, nitrofurantoin, ciprofloxacin Ampicillin, penicillin
Streptococcus, група D
S. faecalis (enterococci) Ampicillin, nitrofurantoin Ampicillin плюс gentamicin
S. bovis Penicillin, ampicillin Ampicillin, vancomycin
Streptococcus, group B Ampicillin, cephalosporin Ampicillin, cephalosporin
Gram-негативни коки
Neisseria gonorrhoeae Ciprofloxacin плюс doxycycline Ceftriaxone
Gram-негативни пръчици
Escherichia coli TMP-SMX, ciprofloxacin, nitrofurantoin Gentamicin
Enterobacter spp. TMP-SMX, ciprofloxacin, nitrofurantoin Gentamicin плюс piperacillin
Gardnerella vaginalis Metronidazole, ampicillin Metronidazole
Klebsiella spp. TMP-SMX, ciprofloxacin Gentamicin плюс cephalosporin
Proteus spp. Ampicillin, TMP-SMX, ciprofloxacin Ampicillin, gentamicin
Pseudomonas aeruginosa Carbenicillin, tetracycline, ciprofloxacin Gentamicin плюс piperacillin
Serratia spp. TMP-SMX, carbenicillin TMP-SMX, amikacin
Други патогени
Chlamydiae Tetracycline, erythromycin Tetracycline, erythromycin
Mycoplasmas, ureaplasmas Tetracycline, erythromycin Tetracycline, erythromycin
Obligate anaerobes Metronidazole, clindamycin Metronidazole, clindamycin
(TMP-SMX, trimethoprim плюс sulfamethoxazole)
Таблица 3. Препоръчителни режими на антибактериално лечение според локализацията на и типа на УТИ
Диагноза Патоген Избор на антибиотик продължителност
Цистит E. coli 1: TMP-SMX 1–3 дни
Klebsiella 2: Флуорохинолон
Proteus
Пиелонефрит E. coli 1: Флуорохинолон 7–10 дни
Proteus 2: 2-ро поколение цефалоспорини
Klebsiella 3: Аминопеницилин/BLI
Enterobacteria
Усложнени УТИ E. coli 1: Флуорохинолон 3–5 дни след
Enterococci 2: Aminopenicillin/BLI трайно афебрилен
Pseudomonas 3: 3-та генерация цефалоспорини
Staphylococci Аминогликозиди
Простатит E. coli 1: Флуорохинолон Остър: 2 седмици
Enterobacteria 2: 2-ро поколение цефалоспорин Хроничен:
Pseudomonas 3: 3-то поколение цефалоспорин 4-6 седмици
Enterococci
Епидидимит E. coli 1: Флуорохинолон 2 седмици
Enterobacteria 2: 2-ро поколение цефалоспорин
Enterococci
Chlmaydia 1: Doxycycline
Ureaplasma 2: макролид
BLI, бета-лактамазен инхибитор;
УТИ при специални обстоятелства
По време на бременност се наблюдават редица анатомични и функционални промени в пикочния тракт в резултат на притискането от матката и промени в хормоналната среда. Нивото на гломерулна филтрация се покачва с 30-50% най-вероятно поради повишения минутен сърдечен обем. Най-често се наблюдава значителна дилатация на уретерите с последваща уростаза през втория и третия триместър. Този хидроуретер се обуславя от релаксацията на гладката мускулатура под въздействие на прогестерона и механичното притискане на уретерите от матката на нивото на входа на малкия таз. Поради тези промени в хода на бременността бактериурията е клинично значима находка при бременните. Счита се, че честотата на бактериурията е 4-6%, което не се отличава от честотата в общата популация. Следва да се знае, че 30% от бременните, които са имали бактериурия при началния скрининг, развиват пиелонефрит в сравнение с едва 1-2% при тези, които нямат бактериурия. Това води до препоръката за провеждане на скрининг за асимптомна бактериурия при бременните с цел предотвратяване на епизодите на пиелонефрит. Урината следва да се изследва при установяване на бременността и през 16-ата гестационна седмица. При бременните се прилагат основно антибиотици от групата на пеницилините и пероралните цефалоспорини.
УТИ при пациенти със захарен диабет
УТИ са по-чести и показват тенденция към по-усложнено протичане при пациентите с ДМ. Налице е от 2- до 5-кратно повишаване на честотата на острия пиелонефрит в сравнение с общата популация. Много по-често се наблюдават и усложнения като емфизематозен пиелонефрит, бъбречни и периренални абсцеси. Чест причинител на УТИ при тези пациенти е Staphylococcus, който може да доведе до уросепсис.
При тези пациенти не се препоръчва амбулаторното лечение с перорални антибиотици. Следва да се избягва приложението на триметоприм-сулфаметаксазол поради риска от потенциране на хипогликемичния ефект на пероралните антидиабетни препарати.
Точната диагноза и адекватното лечение на УТИ са изключително важни за ограничаването на болестността и смъртността, свързани с тях, както и за да се избегне продължителната или ненужната употреба на антибиотици. Напредъкът в нашето разбиране за патогенезата на УТИ, разработването на нови диагностични тестове и въвеждането на нови антибактериални агенти дават възможност за подходящо индивидуално лечение, съобразено със специфичните нужди на пациента.
Библиография
1. Naber KG (chair), Schaeffer AJ, Hynes CF, Matsumoto T, Shoskes DA, Bjerklund Johansen TE
(Eds) (2010). EAU/International Consultation on Urological Infections. The Netherlands, European
Association of Urology.
2. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis
Clin North Am 1997 Sep;11:(3)551-81.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9378923
3. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical
aspects and Antimicrobial Resistance Epidemiology in Females with Cystitis (ARESC): implications for
empiric therapy. Eur Urol 2008 Nov; 54(5):1164-75.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18511178
4. Stamm WE, Hooton TM. Management of urinary tract infections in adults. N Engl J Med 1993 Oct 28;
329(18):1328-34.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8413414
5. Bradbury SM. Collection of urine specimens in general practice: to clean or not to clean? J R Coll Gen
Pract 1988 Aug; 38(313): 363-5.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3256648
6. Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture: does collection technique matter? Arch Intern Med 2000
Sep 11;160(16):2537-40.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10979067
7. Foxman B, Brown P. Epidemiology of urinary tract infections: transmission and risk factors, incidence,
and costs. Infect Dis Clin North Am 2003 Jun;17(2):227-41.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12848468
