Брой 10/2021
Доц. д-р Ц. Генадиев, Д-р Й. Томов
МЦ „Доктор Генадиев“ – София
Резюме
Доброкачествената простатна хиперплазия – аденом на простатата – често води до симптоми на нарушено уриниране. Хирургичното лечение се определя от обема на простатната жлеза. При аденом на простата с обем до 80 кубически сантиметра се препоръчва трансуретрален достъп, при обем над 80 кубически сантиметра се препоръчва класическа операция. Алтернатива на отворената операция може да бъде лапароскопската оперативна техника. Представяме нашия клиничен опит с лапароскоска аденомектомия на простатна жлеза. Методът е алтернатива на отворената операция в нашата практика. От описаната от нас оперативна техника пациентът получава предимствата на отворената операция и се предпазва от недостатъците и усложненията както на трансуретралната, така и на класическата хирургия.
Ключови думи: Aденом на простатната жлеза, лапароскопска аденомектомия, класическа аденомектомия, енуклеация на простатен аденом, доброкачествена простатна хиперплазия, оперативно лечение, ендоскопска екстраперитонеална трансвезикокапсуларна аденомектомия на простатата, ЕЕТАП
Увод
Простатната жлеза е анатомично и функционално централен орган в пикочополовата анатомия на мъжа. Доброкачествената простатна хиперплазия – аденом на простатата, често води до симптоми на нарушено уриниране. Лечението е симптоматично, методите са консервативни или хирургични. Хирургичните методи се определят от достъпа до простатата. Основните, стандартни, достъпи са два – ендоскопски трансуретрален и отворен супрапубичен. Класическият достъп до простатната жлеза – супра- или ретропубичен, може да бъде заменен от достъп чрез лапароскопия – трансперитонеална или ретроперитонеална. За разлика от класическия достъп, трансуретралният достъп остава незаменим, като се променя само метода на деструкция на жлезната тъкан – високочестотен ток, плазма енергия или лазерна енергия. При аденом на простата с обем до 80 кубически сантиметра се препоръчва трансуретрален достъп. При аденоми на простата с обем над 80 кубически сантиметра се препоръчва класическа операция или друг минимално инвазивен метод – трансуретрален лазерен или лапароскопски метод.
Подкрепени от нашия лапароскопски опит, ние въведохме и описахме минимално инвазивен метод за лечение на аденом на простатата с обем над 60-80 кубически сантиметра чрез екстраперитонеална лапароскопия. В нашата практика методът трайно замени отворената класическа аденомектомия на простатна жлеза.
Цел
Да представим наши резултати от извършената ендоскопска/лапароскопска/ екстраперитонеална трансвезикокапсуларна аденомектомия на простатна жлеза като алтернатива на отворената класическа операция.
Материал и методи
За периода 2014 – 2020 г. в Урологично отделение на Болница Вита, гр. София, и в Клиниката по Урология, Болница Уни Хоспитал, гр. Панагюрище, бяха оперирани 46 последователни случаи на мъже на средна възраст 64 години /от 48-до 76/ с обструкция на долните пикочни пътища от доброкачествена простатна хиперплазия ДПХ/, с обем на простатна жлеза над 80 кубически сантиметра, измерен с трансректална ехография. Предоперативна диагностика с ПСА общ и свободен, ректално туширане на простата, трансректален ултразвук, флексибилна уретроцистоскопия. При пациентите със съмнение за карцином се извърши биопсия на простатата преди операцията. Оперативна техника – тазова преперитонеална лапароскопска инцизия на простатната капсула с енуклеация на простатния аденом. Оперативната техника е описана от нас като Ендоскопска Екстраперитонеална Трансвезикокапсуларна Аденомектомия на Простатата – ЕЕТАП. При всички пациенти се приложи ендотрахеална интубационна обща анестезия.
Резултати
Среден обем на простатния аденом 95ссм /65-140/. Средно оперативно време 120 минути /95-240/. Без кръвозагуба, налагаща кръвопреливане. Средна стойност на следоперативен хемоглобин в периферната венозна кръв – 115g/L/98-150/. Средна продължителност на следоперативната промивка на катетъра – 23 часа. Среден престой на уретралния катетър 7.5 дни /5-10/. Среден болничен престой – 5 дни /2-10/. Уретралният катетър се сваляше най-често в амбулаторни условия на 5-10 ден след цистография. При един пациент следоперативно се откри окултен карцином на простатата, въпреки предоперативната биопсия. Пълна ретенция на урината на 3 месец след аденомектомията, поради остатъчна тъкан при втория опериран пациент, подложен на трансуретрална резекция. Два случая на ранна следоперативна трансуретрална ревизия за хемостаза и промивка на пикочния мехур. Без случаи на интраоперативна конверсия и ранна следоперативна отворена ревизия. След сваляне на уретралния катетър всички пациенти изказаха удовлетворение от уринната струя. Без случай на инконтиненция на урината. Без случай на следоперативна склероза на мехурна шийка. Без случай на интра- или ранна следоперативна смъртност.
Обсъждане
Доброкачествената простатна хиперплазия – аденома на простатата, е основен диагностичен и лечебен проблем в урологичната практика. И днес най-големите световни урологични асоциации все още препоръчват двата основни методи – трансуретралната резекция при по-малък обем аденом и класическата отворена операция при аденом над 80 кубически сантиметра /7,8/. Лапароскопската оперативна техника навлезе в урологията през последните две десетилетия. Въпреки това лапароскопската аденомектомия не е широко прилагана, вероятно поради възможностите на съвременните трансуретрални лазерните техники. Лапароскопската аденомектомия е публикувана за първи път през 2002 година /6/. На основата на нашия опит въведохме лапароскопската аденомектомия при лечението на пациентите ни с аденом на простатата, които са показани за класическа аденомектомия. Камъни в пикочен мехур не са противопоказание за нас, поради опита ни и публикуване на метод за това /1,5/.
Основен мотив за усилията ни е предпазване на пациента от следоперативни усложнения като стриктура на уретрата, увреждане на волевия сфинктер на уретрата, следоперативна склероза на мехурната шийка, значителна кръвозагуба. Поради това проучихме описахме и въведохме нашия метод, който нарекохме Ендоскопска Екстраперитонеална Трансвезикокапсуларна Аденомектомия на Простатна жлеза с абревиатура ЕЕТАП /2,4/. За основа на новия метод използвахме подобен метод на отворена класическа аденомектомия, описан в миналото и неизвестен на нашата практика /3/. Принципът на трансвезикокапсуларната инцизия според нас е в основата на добрите резултати от метода. Проследяването на нашите пациенти потвърди очакваните резултати. Не сме рехоспитализирали пациент и не сме прилагали следоперативно лечение за корекция на стриктури или склероза на мехурна шийка. Приехме и утвърдихме ЕЕТАП за алтернатива на класическата отворена аденомектомия в нашата практика.
Изводи
Ендоскопската екстраперитонеална трансвезикокапсуларна аденомектомия на простатната жлеза е възможна за извършване оперативна техника от лапароскопски урологичен екип. Методът се извършва по показанията за класическа аденомектомия. Пациентът постига ранно удовлетворение от уринирането и бързо следоперативно възстановяване. ЕЕТАП следва основните принципи на аденомектомията – достъп до простатната жлеза, достъп до аденома, намиране на план и енуклеиране на цялостната тъкан. За разлика от отворената операция, при ЕЕТАП се постига добра интраоперативна хемостаза и липса на кръвозагуба, налагаща кръвопреливане. Трансвезикокапсуларната инцизия предпазва пациента от следоперативна склероза на мехурната шийка, често срещано късно усложнение от отворената операция. Методът не предизвиква увреждане на уретрата и запазва интактен волевия сфинктер – условия за дълготраен положителен ефект от оперативното лечение.
Заключение
Оперативна техника ЕЕТАП за лапароскопска аденомектомия на простатната жлеза може да постигне успешно и дълготрайно симптоматично лечение. Методът може да бъде алтернатива на класическата аденомектомия в практиката на лапароскопски урологичен екип.
Библиография
1. Генадиев Цветин, Гайдаров Даниел, Велева Валя, Петров Петър
Ендоскопска екстраперитонеална екстракция на конкременти от пикочен мехур – ендоскопско „Sectio alta” Уронет, 2009,2, 18-22
2. Цветин Генадиев
Ендоскопска Екстраперитонеална Трансвезикокапсуларна Аденомектомия на Простатата (EETAП) – нов оперативен метод Уронет, 2019 том 1, брой 2, стр. 30-32.
3. Bourque JP. Transvesico-capsular prostatic adenomectomy(transcommissural): Preliminary report on 80 cases.J Urol 1954;72:918–24.
4. Genadiev Tsvetin Trifonov (November 29th 2018). Endoscopic Extraperitoneal Transvesicocapsular Adenomectomy of Prostate (EETAP): A New Operative Method with an Innovative Learning Protocol for Its Performance, Prostatectomy, Tsvetin Genadiev, IntechOpen, DOI: 10.5772/intechopen.82225. Available from: https://www.intechopen.com/chapters/64606
5. Genadiev Tsvetin TR. In: Meinhold-Heerlein I, editor. Laparoscopic Extraperitoneal App- roach for Urinary Bladder Stones Removal—A New Operative Technique, Laparoscopy— An Interdisciplinary Approach. Rijeka, Croatia: InTech; 2011
6. Mariano MB, Graziottin TM, Tefilli MV. Laparoscopic prostatectomy with vascular con- trol for benign prostatic hyperplasia. The Journal of Urology. 2002;167(6):2528-2529
7. http://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/#5
8. http://auanet.org/guidelines/benign-prostatic-hyperplasia/lower-urinary-tract- symptoms-(2018)#x8196
