Поведение на клинициста при остър и подостър уретрит

Брой 11/2008

Д-р Г. Пехливанова

Клиника по кожни и венерични болести,
УМБАЛ „Александровска“ София

Резюме: Алгоритмите за диагностика и лечение на полово предавани инфекции са създадени от Световната здравна организация (СЗО) като унифициран метод за ограничаване на социално-значими заболявания. В развиващите се страни алгоритмите на СЗО са част от синдромния метод за ограничава­не на полово предаваните инфекции (ППИ). В тези случаи диагностично-терапевтичните мерки са в огра­ничен обем и се прилагат при групите с висок социален риск като масово оздравително мероприятие.
На базата на сектора по венерология към Катедрата по дерматология и венерология и лабораторията по клинична микробиология на МБАЛ „Александровска“ авторът създава съвременни алгоритми за диагностично-терапевтично поведение при уретрити.
Клиничният материал е от 755 пациенти с гонококови и негонококови уретрити (НГУ) за периода 2002200в г, въз основа на който са създадени алгоритмите. Предназначени са за ползване от специалисти дерматолози, уролози и акушер-гинеколози във високоспециализирани здравни заведения.

Етиологичната диагностика и лечение на половопредаваните болести в редица ситуации могат да бъдат затруднени.
Причините за това са :
1. в самия пациент:
♦ невъзможност за заплащане на изследванията и терапията (несъвършенството на здравното осигуряване);
♦ липса на мотивация за провеждане на продължително лечение;
♦ зависимост на пациента от други лица;
♦ ниско образование;
♦ отдалеченост от лечебно-диагностичното заведе­ние.
2. в лошото финансово състояние на болничните и доболничните лечебни заведения.
Диагностично-терапевтичното поведение при специфични условия се означава като синдромен подход.
Синдромният подход намира широко приложение в някои развиващи се държави, както и при работа с лица от т.нар. уязвими групи (проституиращи, социално-слави и малцинствени етнически групи). Тези здравни меро­приятия се извършват под егидата на СЗО, асоциация „Лекари без граници“ и други международни здравни орга­низации. Подобно съдържание и цел имат алгоритмите за диагностика и лечение на полово предаваните болести (ППв), предложени от СЗО като начин за ограничаване на заболявания със социална значимост, т.е. сами по себе си те са инструмент на общественото здравеопазване. В България алгоритмите за ограничаване на ППВ сред уязвимите групи са адаптирани и апровирани в практиката на Центъра за сексуално здраве в София и в работата на фондация „Здраве и социално развитие“.
Има тенденция алгоритмите да се прилагат както при инфекциозните, така и при неинфекциозните заволявания.
в западноевропейските страни заведенията за болнична и за специализирана доболнична помощ се ръководят от т.нар. „Диагностично-терапевтичен консенсус“ за отделни нозологични единици, което е алгоритъм за здравните дейности.
Клиничните пътеки в болничната помощ у нас са ориентировъчен алгоритъм за поведение на лекуващия лекар, с оглед най-рационално използване на наличните ресурси на болницата.

Първоначалните диагностични действия, които специалистът дерматолог извършва при пациент с уретрит са от изключителна важност за успеха на цялостния ход на терапевтичния и възстановителен процес. Известно е голямото здравно и социално значение на уретритите и техните усложнения, често довеждащи до дезадапта­ция на индивида в обществото, конфронтация и инфертилитет.
В съвременната специализирана литература трудно се намират синтезирани указания, които специалистите да ползват за съчетаване на анамнестичните, кли­ничните и лаборатории показатели при диагностиката на уретрита.

Цел на проучването

Оптимизиране на основните диагностични клиниколавораторни процедури при двете основни клинични форми на уретрит остър и подостър.
Създаване на алгоритми за поведение на дерматолога при остър и подостър уретрит.

Материал и методи

В проучването са включени 755 мъже с остри и подо­стри форми на гонококов уретрит. Те са прегледани, изследвани и лекувани през периода 2002-200в г.

При всички пациенти са приложени:
Социологически метод свободна веседа, анкетиране и анализ на документи (изследвания и предишно лечение).
Епидемиологически метод етиологични анализи на лавораторните резултати.

Резултати

Алгоритъм при остър уретрит

Hue изработихме алгоритъм за остър уретрит.
Взехме под внимание неговите характерни особеностu като:
♦ анамнеза за скорошен полов контакт с нов партньор;
♦ малка давност на заболяването (1 -5) дни;
♦ преовладаваща симптоматика, характерна за ост­рия уретрит (умерено до овидно уретрално течение, парене или болка при уриниране).
Материалът за изследване е уретралният секрет, като с част от него се прави препарат, оцветен по Грам, а с друга част се извършва изеледване за N. gonorrhoeae и някои от директните тестове за С. trachomatis. При доказване на гонококова инфекция, задължително се пра­ви изследване за сифилис и HIV (според Методическо ука­зание №2/2003 г на М3).

Алгоритъм при подостър уретрит

Подострите уретрити са преовладаващата част от всички уретрити. По своята етиология това са предимно негонококови уретрити (НГУ) от инфекциозен произход. За да се вникне по-добре в смисъла на този алгори­тъм, трявба да се отчетат осовеностите на подост­рия уретрит. Най-важните са:

От анамнезата:
♦ данни за наскоро проведено лечение за уретрит (вероятен, постгонококов хламидиален уретрит);
♦ няма анамнестични данни за скорошен полов контакт с нов партньор;
♦ често анамнестични данни за гениталии възпаления при постоянния партньор;
♦ понякога уретритът започва без обяснима за паци­ента причина;
♦ давност на симптомите повече от 7 дни;
♦ преовладават симптомите на задния уретрит (дис­комфорт, дизурични смущения).
От клиниката:
♦ уретралното течение се наблюдава предимно сутрин. То е оскъдно, по-често е слузесто и по-рядко е млекоподовно. В някои дни течението може да липсва.
Материалът за изследване при подостър уретрит е уретрален секрет, който задължително се взема сутрин. При липса на такъв, се изследва еякулат. При хронични случаи се изследват и двата материала.

Заключение

При създаване на алгоритми за диагностично-терапевтична дейност е от осовена важност те да въдат апровирани според епидемиологичните показания върху голям контингент пациенти.
Създадените от нас алгоритми са методологичен инструмент за диагностични мероприятия на най-съвременно ниво. Те са предназначени за приложение във високоспециализирани волнични заведения (дерматологични, урологични и АГ клиники).
Методът може да се използва и за по-широк скрининг при наличие на съответна програма и условия за диагностична дейност.
Алгоритмите за поведение при уретрит като методи­ческо посовие могат да се ползват и от други специали­ста интернисти и специалисти по овща медицина.
Алгоритмите за поведение при уретрит могат да въдат предложени като основа за клинична пътека „Уретрити“.

Книгопис

1. ворисов, в. Синтетична социална медицина. филвест, С.,2002
2. Пехливанов, Г. Контрол на полово предавани инфекции и ХИв/СПИН сред проституиращи жени и мъже. Практическо ръководство. фондация „Здраве и социално развитие11, С. ,2004
3. Пехливанов, Г. Гонококция. в: Приложна вене­рология. Peg. А.Дурмишев.,Знание, С.,1999, с.37-43
4. Пехливанов, Г. Аавораторна диагностика на гонококцията. в: Приложна венерология. Peg. А. Дурмишев., Знание, С., с. 113-114
5. Пехливанов, Г. Неспецифични вактериални уретрити. в: Практически подходи при лечението на полово предаваните болести. вългарска терапевтична школа., 11, Знание, С., 1995, с. в 3-в в
в . Пехливанов, Г., Ч. Славов. Уретрити и свързани с тях състояния. Peg. H. Цанков, Агора, С.,
с. 23в-245
7. Методическо указание N° 2 от 1в.0в .2003 г за диагностика, лечение и лавораторен контрол на сифилиса и гонококцията. Служевен вюлетин на М3 № в/2003 г
в. Control of Sexually Transmitted Diseases. World Health Organization, Geneva, 19в5
9. Siboulet A, J P Coulaud. Maladies sexuellement transmissibles. Masson GP