Брой 10/2021
Д-р Р. Георгиева, Д-р Б. Божков, Д-р Дм. Дмитренко, Д-р Е. Попов, Проф. д-р Ч. Славов, д.м.н., чл. кор. на БАН
Клиника по Урология и Андрология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ”
Въведение
Спешни са всички остро настъпили състояния, свързани с нарушение във виталните функции на организма, които могат да доведат до летален изход или до трайни тежки органни увреди. Урологичната спешност заема сравнително малък процент от общата хирургична спешност – около 6%1 Въпреки своята рядкост, тя включва множество състояния, чието своевременно разпознаване и лечение е ключово както за запазване на качеството на живот, така и за предотвратяване на летален изход.
Обструкция на долните пикочни пътища
Острата ретенция на урина (ОР), т.е. невъзможността на извършване на спонтанна микция, е най-честата урологична причина за посещаване на спешни звена 2. Над 10% от мъжете между 70 и 79 г. и 30% от тези над 80-годишна възраст са имали поне един инцидент на ОР 3. Причините за възникване могат да са механични или функционални.
Механична пречка може да настъпи на ниво мехурна шийка, уретра и метаус. Причините са множество: склероза на мехурната шийка, доброкачествена простатна хиперплазия (ДПХ), уролитиаза, съсиреци, туморни формации, локален оток, фимоза и др. При жените най-честата причина са пролапс и уретрален дивертикул 3. Патологични отклонения в контрактилитета на пикочния мехур може да са резултат от неврологични заболявания, травма или прием на медикаменти. Например, антихолинергичните лекарства могат да намалят контрактилитета на пикочния мехур, докато симпатикомиметиците могат да предотвратят достатъчно отпускане на шийката на пикочния мехур. След операция остра задръжка на урина може да се наблюдава при 70% от пациентите в резултат на анестезия (обща или регионална, включително епидурална), лекарства, запек или намалена подвижност 4.
Първоначалното лечение се състои в декомпресия на пикочния мехур чрез поставяне на уретрален или супрапубичен катетър. При всеки пациент с анурия е необходимо проследяване за признаци на полиурия (диуреза над 200мл на час за повече от 2 последователни часа или повече от три литра за 24 часа 5 ) поради възможността да се развие електролитен дисбаланс или хиповолемия.
Хемотампонада
Макроскопска хематурия е наличието на видима кръв в урината. Сама по себе си тя е индикация за урологично лечение, но неотложността се развива при формирането на хемотампонада, т.е. наличие на съсирек ,изпълващ целия лумен на пикочния мехур, непозволяващ реализирането на микция. Самите коагулуми се развиват когато количеството кръв в пикочния мехур надвишава способността на урокиназата в урината да предотвратява образуването на съсиреци 6. Хемотампонада може да възникне когато съсиреците физически блокират уретрата или шийката на пикочния мехур.
Първоначалното лечение има за цел да премахне хемотампонадата и да предотврати образуването на нови съсиреци. За целта се поставя уретрален катетър, минимум 22 Fr и се извършва активна промивка (лаваж) на мехура. При невъзможност за евакуация на всички съсиреци се пристъпва към цистоскопия.
Уретерална обструкция
Уретералната обструкция може да бъде едностранна или двустранна. Необходима е спешна намеса когато обструкцията засяга и двата бъбрека (или при засягане на единствен функциониращ бъбрек), данни за инфекция, имуносупресиран пациент или при наличие на остро влошаване на бъбречната функция. Причините за запушване на уретера могат да бъдат вътрешни (конкременти, туморна формация, съсиреци или уретероцеле ) или външни (добавъчни кръвоносни съдове, туморни формации, лимфни възли и др.).
При нискорискови пациенти, при които болковия синдром е овладян, е възможно провеждане на консервативна терапия 7. При пациенти с двустранно засягане или при наличие на единствен функциониращ бъбрек е необходимо осигуряването на дренаж в неотложен порядък посредством JJ стент или перкутанна нефростома.
Торзио тестис
Торзиото на фуникулус сперматикус представлява усукване на спермалната връв и всички нейни структури. Началото най-често е спонтанно . Най-често мястото на усукването се локализира под ингвиналния канал, но може да бъде и вътре в него. Тестисът е завъртян около надлъжната си ос в различна степен, в зависимост от ъгъла и нивото на усукване. Това предизвиква внезапно спиране на кръвния ток към епидидима, тестиса и частта от кордона под странгулацията, които изпадат в исхемия с евентуална атрофия и некроза. Заболяването се наблюдава при мъже от всички възрасти, но най-вече юношеската възраст (7-15 години). По-често се среща едностранното торзио. Заболяването продължава да бъде едно от честите спешни състояния в урологичната практикa.
Характерна е внезапна силна болка в единия (при едностранно торзио) или в двата (при двустранно торзио) тестиса, последвана от бърз отток на тестиса, което е патогномоничен белег на заболяването. Болката ирадиира по хода на кордона към ингвиналния канал и долната част на корема. Кожата на скротума е хиперемирана и зачервена. Началото е внезапно и често се придружава от гадене и повръщане. Необходима е бърза интервенция – деторквация и фиксиране на жизнеспособен тестис или орхиектомия при нежизненоспособен тестис и фиксиране на контралатералния и при двете ситуации.
Парафимоза
Фимозата и парафимозата са заболявания на пениса, които нерядко са обект на урологична спешност. Фимоза е състояние, при което препуциумът не може да бъде ретрахиран зад glans penis. Може да бъде разделена на физиологична и патологична. Физиологична фимоза се наблюдава до 3-годишна възраст, но може и да персистира и след това. Патологичната фимоза е резултат от възпалителни или травматични увреди на препуциума, водещи до формирането на склеротичен пръстен. Парафимоза е спешно урологично състояние, представляващо невъзможност за ретрахиране на препуциума над corona glans penis. Фиг 5 Формирането на „тесен“ пръстен води до притискане на подлежащите съдове и тъкани в дисталната част на члена и едем на препуциума. Отокът на glans penis е в резултат на лимфния и венозен застой. Несвоевременното лечение води до тъканна некроза дистално от стеснението. Парафимозата е резултат от невъзстановяване на анатомичната позиция на препуциума (при необрязан пациент) след полов акт, след извършване на тоалет или ятрогенно (след преглед, катетеризация, цистоскопия и др.). Състоянието е често срещано в детска възраст поради високия процент на фимози (до 50% от седемгодишните момчета според някои автори9) и невниманието, характерно за възрастта.
Наличието на фимоза е най-честата предпоставка за развите на парафимоза.
Лечението на парафимозата може да бъде консервативно и хирургично. В голям процент от случаите репозицията се осъществява от самия пациент в домашни условия. Лекостепенни неусложнени парафимози могат да бъдат репонирани без необходимост от прилагане на обезболяващи и седация. При по-тежки или усложнени случаи се прилага локален анестетик, дорзален нервен блок, системна аналгезия и/или седация.
Инфекции на пикочните пътища
Инфекциите на пикочните пътища (ИПП) са често срещана патология с повече от 150 милиона регистрирани случая годишно10. Приблизително 50% от жените имат епизод на ИПП в рамките на своя живот, като 30% от случаите се наблюдават преди навършване на 24-годишна възраст. Бактериурията е 30 пъти по-честа при млади жени, отколкото при мъжете. Рисковите фактори включват: полова активност, ползването на вътрематочни контрацептивни средства, бременност, гинекологични операции. С нарастване на възрастта това отношение се променя. Поне 20% от жените и 10% от мъжете над 65-годишна възраст имат бактериурия11. Увеличеният риск при тези пациенти се дължи на понижени защитни сили, ретенция на урина, продължително носене на катетри и др.
Съществуват множество класификации в зависимост от причинителя (неспецифични/специфични), локализацията (уретрит/цистит/пиелонефрит), наличието или отсъствието на клинична картина и др. Спред ръководството за добра клинична практика на Европейското Урологично дружество се различават 5 основни групи : 1) неусложнени ИПП; 2) усложнени ИПП; 3) рецидивиращи ИПП; 4) катетър-асоциирани ИПП; 5) уросепсис. За неусложнени се приемат инфекции при млади небременни жени без значителни съпътстващи заболявания, анатомични и функционални особености на урогениталната система. Усложнените ИПП са асоциирани с рискови фактори, понижаващи защитните сили на организма или повишаващи шанса за бактериална колонизация: анатомични или функционални аномалии, бременност, имуносупресия, диабет, уролитиаза и др.
С Уросепсис се обозначава патологичния потенциално живото-застрашаващ отговор на макроорганизма към инфекция с произход от уринарния тракт и при двата пола и/или урогениталния тракт при мъжа.
Най-често възниква вторично при обструкция в следствие на уролитиаза, тумор, стеноза или стриктура на отводящите урината структури, но може да възникне и ятрогенно – напр. след трансректална биопсия на простатната жлеза, ендоскопски процедури и др. При 20 – 30% от пациентите в интензивните отделения, които са в сепсис, фокусът на инфекция се локализира в уринарната система12, като най-честите причини за това са in-situ дренажни системи, уретрални катетри, недоброто изпразване на пикочния мехур, колонизацията на кръвния ток с бактерии от уринарната система поради неефективна имунна система и ниски защитни възможности на макроорганизма. Уросепсисът, за разлика от останалите септични състояния, има драматично начало и нелекуван води до бързо влошаване на общото състояние, полиорганна недостатъчност и генерализирани хипоперфузия и хипотензия.
Заключение
Урологичната спешност е неделима част от общата спешност, но има и някои свои особености. Познаването на тези патологични състояния позволява своевременното и адекватно медицинско поведение още при първите им прояви.
1.Talreja, Shyam et al. “A Spectrum of Urological Emergency Reported at a Tertiary Care Teaching Hospital: An Experience.” Journal of clinical and diagnostic research : JCDR vol. 9,11 (2015): PC12-5. doi:10.7860/JCDR/2015/15793.6821
2.Marshall JR, Haber J, Josephson EB. An evidence-based approach to emergency department management of acute urinary retention. Emerg Med Pract 2014; 16: 1.
3.Muhammed A, Abubakar A. Pathophysiology and management of urinary retention in men. Arch Int Surg 2012; 2: 63–9
4.Baldini G, Bagry H, Aprikian A, et al. Postoperative urinary retention: anesthetic and perioperative considerations. Anesthesiology 2009; 110: 1139-57.
5.Halbgewachs C, Domes T. Play close attention to urinary retention. Can Fam Physician 2015; 61: 137-42.
6.Dungerwalla M, Davies N, Perera M, Papa N. Manual bladder washouts for urinary clot retention: A survey of knowledge among healthcare workers. Can J Urol 2015; 22: 9083-8.
7.Assimos D, Krambeck A, Miller NL, et al. Surgical management of stones: AUA/Endourology Society guideline (2016). Available at https://www.auanet.org/guidelines/kidney-stones-surgical-management-guideline. Accessed October 10, 2020.
8.Favus MJ, Feingold KR. Kidney stone emergencies. In Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors, www.endotext.org, South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
9. Hsieh, T.F., Chang, C.H., and Chang, S.S. (2006) Foreskin development before adolescence in 2149 schoolboys.Int. J. Urol.13, 968–970
10.Flores-Mireles, A. L., Walker, J. N., Caparon, M., & Hultgren, S. J. (2015). Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nature reviews. Microbiology, 13(5), 269–284.
11.Juthani-Mehta M. Asymptomatic bacteriuria and urinary tract infection in older adults. Clin Geriatr Med 2007;23:585–94, vii
