Брой 10/2017
Д-р Д. Дмитренко
Клиника по урология с извършване на специфична дейност по андрология – УМБАЛ “Царица Йоанна – ИСУЛ“, Медицински Университет – София
УВОД
Стриктурната болест при мъжете е широко разпространена и има съществено влияние върху качеството на живота и медицинските разходи. Лечението на стриктурите е комплексно и зависи от характеристиката на стриктурата. Данните показват, че няма съществена разлика между дилатация и вътрешна оптична уретротомия (ВОУТ) по отношения на дългосрочните резултати. Положителният резултат варира между 8-80%, дългосрочният успех – 20-30%. Вероятността от рецидиви е по-висока и при двете процедури при мъжете с дълги стриктури на пенилна уретра, мултиплени стриктури, наличие на инфекции или анамнеза за предхождащи оперативни намеси. Анализът показва, че повторно използване на ВОУТ не е ефективно или рентабилно при тези пациенти. Дългосрочните резултати са по-високи при реконструктивни операции – уретропластики, като повечето проучвания отчитат успеваемост от 85-90%. Използваната техника зависи от: локализацията, дължината и характера на стриктурата. Успешното лечение на уретралните стриктури изисква детайлно познаване на анатомия, патофизиология, правилен подбор на пациенти и оперативни техники.
ПАТОГЕНЕЗА И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Всичките стриктури на уретрата са вследствие увреждане на епитела или спонгиозното тяло и последващата фиброза. Хистологично се характеризират със сквамозна метаплазия на мястото на намаления псевдостратифициран стълбовиден епител. Малките разкъсвания в тази метапластична тъкан водят до уринарна екстравазация, която от своя страна причинява фибротична реакция в спонгиозното тяло. Обикновено асимптомен в началото, този фибротичен процес постепенно води до стесняване на уретралния лумен и симптоматична обструкция.
Резултатите от хистологичните изследвания показват, че най-често стриктурите на уретрата се характеризират с промени в екстрацелуларния матрикс на спонгиозното тяло, в резултат на заместване на нормалната съединителна тъкан с плътни фибри и намалено съотношение на колаген тип III към колаген тип I. Наблюдават се и други промени като променено отношение на гладко-мускулните клетки към колагена, също и нарушена синтеза на азотен окис в засегнатата уретрална тъкан.
Стриктури на предната уретра най-често са резултат от травма или инфекция, което води до спонгиофиброза. При наличие на по-голям фибротичен процес могат да бъдат засегнати и други тъкани. Стриктурите на задната уретра обикновено са вследствие на облитериращ процес, причиняващ фиброза в задната уретра. Това са ятрогенни увреждания, вследствие облъчване на малкия таз или радикална простатектомия. Фрактура на таза и последващо дистракционно увреждане също може да бъде причина за стриктури на задната уретра.
Според етиологията, стриктурите на уретрата се разделят на:
• ятрогенни (като следствие на катетеризация и предишни интервенции, вследствие на оперативна корекция на хипоспадията). Честотата им е около 30% в сравнение с останалите типове стриктури.
• инфекциозни или инфламаторни (например вследствие на гонорея)
• травматични
• конгенитални
• идиопатични
По отношение на пенилните уретрални стриктури, около 15% са идиопатични, 40% са ятрогенни, 50% инфламаторни и 5% са вследствие на травма. От булбарните стриктури идиопатичните са 40%. Честотата на ятрогенните е по висока – 35%. Травматичните са 15% от случаите на булбарната стриктура.
ДИАГНОСТИКА
Мъже със стриктурната болест на уретрата обикновенно се оплакват от микционни смущения от обструктивен характер – затруднено уриниране, слаба струя и непълно изпразване на пикочния мехур; вероятно е да имат анамнеза за предхождащи уретротомии, простатити, епидидимити, хематурия или мехурна литиаза. При физикален преглед е необходимо да се палпира предната уретра, за да се определи обема на увредената тъкан. Често пациентите имат обструктивен модел на уриниране на урофлоуметрична крива и могат да имат голямо количество остатъчна урина, показващо непълно изпразване на пикочни мехур.
Необходимо е да се направи изследване на урината, за да се изключи уроинфекция. Ретроградна уретрография /РУГ/ и микционна цистоуретрография /МЦГ/ се използват за определяне локализацията, дължината и тежестта на стриктурата. Обикновено уретралният лумен е стеснен в областта на стриктурата и дилатиран проксимално от нея. Когато РУГ и МЦГ не дават категорични данни за локализацията и характера на стриктурата и хода на уретрата, може да бъде направена цистоскопия. Цистоскопия може да бъде направена през външен уретрален меатус /с детски цистоскоп или уретероскоп, ако е необходимо/или през супрапубична цистостомия/ с флексибилен цистоскоп /за определяне локализация и степента на стриктурата/. Ултрасонография може да бъде използвана като допълнение за определяне дължина и степента на спонгиофиброзата и може да повлиява оперативния подход. Ехография може да бъде извършена предоперативно и интраопертивно. Предимството на интраоперативно ехографско проследяване е възможност за извършване на хидродистензия при анестезиран пациент.
Тези образни изследвания са важни, тъй като позволяват определяне на точната характеристика на стриктурата, дават оценка на уретрата проксимално и дистално от стеснението, както и сигурност, че няма да бъде изоставен засегнат от стриктурата болест участък.
ЛЕЧЕНИЕ
Съществуват няколко метода за лечение на уретрални стриктури. Резултатите от проучванията не показват съществена разлика в честотата на рецидиви след уретрална дилатация в сравнение с уретротомията. Резултатите от едно проспективно рандомизирано проучване показват, че няма сигнификантна разлика в рецидиви на стриктурата при три- годишно проследяване на мъже с уретрална стриктура, независимо от метода на лечението. Същото се отнася и по отношение на честотата на усложненията – няма сигнификантна разлика и при двата метода. При пациенти с ретенция, честотата на усложненията след дилатацията на уретрата е по-висока.
ВЪТРЕШНА ОПТИЧНА УРЕТРОТОМИЯ
Същността на метода при вътрешна уретротомия е трансуретралната инцизия на фибротичния участък, което позволява вторично зарастване на раната, вследствие на значително по-голям създаден уретрален лумен. Все оше съществуват дебати относно необходимостта от катетеризация след процедурата, както и продължителността на последната. Успехът от процедурата варира значително и при дългогодишно проследяване е около 20 – 30%. Рискът от рецидиви е обусловен от няколко фактора. При по-дългите стриктури рискът е по-голям. При стриктури над 4 cm съставлявa 80%. При стриктури по-малки от 2 сm е значително по-малък (40%). От значение е и мястото на стриктурата. Рискът от повторно развитие на стриктура при локализацията й в булбарния участък е 58% в сравнение с 84% риск при пенилните и 89% риск при мембранозните стриктури. Най-често рецидивите се развиват в първите шест месеца след оперативната интервенция. Успехът при повторните интервенции прогресивно се влошава.
Като цяло, висок процент на успеваемост има при стриктури на: булбарна уретра, първични стриктури до 15 мм и не са свързани със спонгиофиброза. Рискови фактори за рецидиви включват предходни ВОУТ, стриктури в пенилна или мембранозна уретра. Стриктури над 2 см, мултиплени стриктури, наличие на изразена периуретрална спонгиофиброза. Тези данни могат да бъдат използвани за прогнози кои пациенти са подходящи за уретротомия или дилатация.
Често срещани усложнения след уретротомия – рецидивиране, перинеален хематом, уретрална хеморагия, екстравазация на иригационната течност в периспонгиозните тъкани. При дълбока инцизия на 10 и 2 часа по часовникова стрелка съществува риск от нараняване на кавернозните тела и създаване на фистулен ход между спонгиозното и кавернозните тела, водеща до еректилна дисфункция.
Мета анализ на усложненията след ВОУТ установи коефициент на усложнения от 6.5%; най-честите усложнения са еректилна дисфункция /5%/, уринарна инконтиненция /4%/, екстравазация /3%/, UTI /2%/, хематурия /2%/, епидидимитис /0.5%/, ретенция на урината /0.4%/, скротален абсцес /0.3%/. За отбелязване е, че еректилната дисфункция е особено честа при пациенти с продължителни и плътни стриктури. Като цяло, усложнения след уретротомия са по-вероятни при мъже с положителна урокултура, наличие на уретрална травма, мултиплени стриктури и дълги над 2 см стриктури.
ИНЖЕКТИРАЩИ АГЕНТИ
Някои проучвания отчитат добра ефективност на агентите, инжектирани в засегнатите тъкани по време на уретротомия за намаляване честотата на рецидивите. Приложението на Mitomycin C дава обещаващи резултати при стриктури на предната уретра и инцизия при склероза на мехурната шийка. Проучвания, оценяващи използването на Triamcinolone, оценяват сигнификантно понижаване честотата на рецидиви до 12 месеца, без съществено повишаване честотата на периоперативни усложнения.
ЛАЗЕРНА УРЕТРОТОМИЯ
В допълнение към ВОУТ, проучвания оценяват приложението на лазери за уретротомии. Бяха използвани различни видове лазери: carbon dioxide, argon, potassium titanyl, phosphate /KTP/, neodymium – doped yttrium aluminium garnet /Nd:Yag/, holmium:Yag и excimer lasers. Тези лазери използват различни технологии и проникват на различна дълбочина в тъканите. По този начин те крият различни рискове, в зависимост от техния механизъм на действие. Като цяло, резултатите отчитат еквивалентно съотношение/еквивалентност от гледна точка както на усложнения, така и на успеваемост за различните лазери. Понастоящем няма ясен консенсус, по който най-добре да се използва лазерна техника, но изследването, проведено през 2011 г., показва че около 20% от уролозите съобщават за използване на лазерни технологии при лечение на стриктури на предната уретра. Мета анализ на усложненията, свързани с лазерна уретротомия, показва честота от около 12%, което е неблагоприятно съотношение спрямо честота на усложнения след ВОУТ – 6.5%. Често срещани усложнения включват: UTI /12%/, ретенция на урината /9%/, хематурия /5%/, дизурия /5%/, екстравазация /3%/, инконтиненция /2%/ и уринарни фистули /1.5%/.
УРЕТРАЛНИ СТЕНТОВЕ
Използването на уретрални стентове след Дилатации или ВОУТ също беше проучено. Временните стентове изискват подмяна на всеки 3-12 месеца, в зависимост от вида на протезата и са по-подходящи за пациенти с обструкция на задната уретра. Постоянните стентове се поставят в булбарната уретра и се инкорпорират в стената на уретрата. Въпреки това, използването им е значително ограничено в някои страни, поради високия риск от усложнения: перинеална болка, миграция на стента, обструкции /дължащи се на тъкана хиперплазия и/или инкрустации/, инконтиненция и инфекции.
УРЕТРОПЛАСТИКА
Много проучвания сравняват ефективността на ВОУТ и отворената реконструктивна уретропластика. Въпреки че никои от тези проучвания не са рандомизирани, резултатите им показват, че дългосрочният успех при уретропластика / 85-90%/ е по-висок в сравнение с ВОУТ /20-30%/. Наличните данни показват, че уретропластиката е най-ефикасен начин за лечение на стриктурна болест и този подход се явява златен стандарт. Сравнявайки двата метода на лечение, реконструктивната уретропластика се явява по-рентабилна спрямо ВОУТ.
Предшестващи уретротомии не повлияват положителните резултати след реконструктивни операции. Рискови фактори за неуспешни резултати са непълна ексцизия на увредената тъкан, напрежение в анастомозата и наличие на Lichen sclerosis.
Различни техники се използват за уретропластики: ексцизия и първична реанастомоза, onlay присадки и педикуларизирани ламба. При анастомозните уретропластики се наблюдава висок успех както при краткосрочни, така и при дългосрочни резултати, като вероятността от рецидиви и усложнения е съответно 14% и 7%. Един преглед намира еквивалентен успех при свободни присадки /84.3%/ и ламба /85.9%/.
Предполага се, че използването на педикуларизирано ламбо е по-добро /с приоритет/ спрямо свободните присадки при пациенти с предшестващи оперативни намеси, лъчетерапия, като предишните интервенции могат да повлияват присадката.
След установяване на характера, локализацията и дължината на стриктурната зона, е необходима правилна преценка при избор на оперативна техника. При комплексни и дълги стриктури, стриктури на задната уретра и/или липсващи части от задната уретра след травматични увреди на тазовия пръстен и наличен дистракционен дефект, е необходимо да се насочи към двуетапни оперативни техники, даващи по-добри дълготрайни резултати. При необходимост да се изведе временна деривация на урината чрез супрапубичен дренаж или перинеостома.
УРЕТРОПЛАСТИКА КРАЙ-С-КРАЙ
Анастомотична уретропластика край с край традиционно се използва при стриктури на булбарна уретра с дължина под 2 см. Повечето проучвания отчитат процент на успеваемост между 90-95%. Рецидивни стриктури при мъже, подложени на този вид уретропластика, обикновено се лекуват чрез ВОУТ с добър положителен дългосрочен резултат.
СВОБОДНИ ПРИСАДКИ
Заместителни техники или уретропластика с използване на свободни ламба традиционно се използват за стриктури по-дълги от 2 см, при което уретропластика край с край не е възможна, поради напрежение на анастомозата. В исторически аспект, препуциални кожни ламба са основен материал, докато лигавица от устната кухина се популяризира в началото на 90-те години на миналия век. Въпреки това, принципът на присаждането си остава същият от самото начало – тъканите трябва да бъдат добре кръвоснабдени за прихващането на присадката. Едноетапните уретропластики използват васкуларизирана спонгиозна тъкан – вентрално или кавернозните тела – дорзално за прихващане на присадката. Като цяло, успеваемостта при този подход е до 90%, в зависимост от локализация на ламбото. Успехът при пенилните стриктури е 75-90%, в зависимост от дължината на стриктурата и дали се извършва едно- или двуетапна операция, докато процентът на успеваемост при стриктури на булбарната уретра е около 88%. Няколко вида тъкани могат да бъдат използвани за заместителни техники: кожни присадки, уротел от пикочния мехур, лигавица от устната кухина /букална или лингвална/, ректална лигавица. Лигавицата от устната кухина се е превърнала в най-чест тип присадка, поради краткото време на вземане, липса на окосмяване, добра издръжливост и висок успех.
Различните техники при заместителни уретропластики предлагат вариации в присаждането на свободни ламба – дорзални и вентрални уретропластики. И двата варианта на заместване имат своите предимства спрямо локализация на стриктурната зона и дължината на дефекта. Няколко проучвания са показали подобни проценти на успеваемост при дорзална и вентрална уретропластика от 84-100%.
ПЕДИКУЛАРИЗИРАНО ЛАМБО
През 1968 г. Оранди представи своя опит в използването на педикуларизирано кожно ламбо в едноетапна уретропластика. Десетилетие по късно, Quartey публикува неговия опит в използването на препуциално кожно ламбо за пластика. През 1993 г. McAninch описва модифицирана техника с използване на циркуларно фасциокутанно ламбо от препуциума. Подобно на описаните преди кожни ламба, тази техника разчита на кръвоснабдяването на фасцията на Buck и може да бъде прилагана по цялата дължина на пенилна и булбарна уретра. В допълнение, тя може да се прилага при мъже след обрязване, които нямат препуциална кожа. Трябва да се отбележи, че използването на кожни ламба е по-голямо техническо предизвикателство от заместителна уретропластика със свободно ламбо. Като цяло дългосрочна успеваемост е докладвана в 85-95%. Повечето проучвания показват еквивалентна успеваемост при уретропластики със свободни ламба и педикуларизирани кожни ламба.
УСЛОЖНЕНИЯ СЛЕД УРЕТРОПЛАСТИКА
Усложненията са редки, но включват еректилна и еякулаторна дисфункция, хорди, инфекции, фистули, инконтиненция. При операция е възможно да се наруши кръвоснабдяването и инервацията на телата на половия член, като резултат това може да доведе до краткотрайна еректилна дисфункция – до 3 месеца, но обикновено се възстановява след 6 месеца. Повечето проучвания не показват съществена разлика в еректилната функция предоперативно в сравнение след една година. В някои проучвания се отчита подобряване на еякулаторната функция следоперативно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Стриктурната болест при мъжете се явява социално значимо заболяване. Диагностицирането и планирането на лечебния план включва щателно снемане на анамнеза, физикален преглед, образни и инструментални изследвания като ретроградна уретрография, урофлоуметрия, ултрасонография, УЦС. Съществуват няколко подхода за лечение на уретрални стриктури: дилатация на уретрата, ВОУТ и уретропластика. Дилатацията на уретрата и ВОУТ показват еквивалентна успеваемост, която е значително по-ниска спрямо дългосрочните резултати след уретропластиката. Съществуват различни хирургични техники за реконструктивни уретропластики: анастомотични, чрез свободни присадки или педикуларизирани ламба. Изборът на съответната техника трябва да се базира на: дължината, локализацията и характера на стриктурата, за да се постигне оптимален успех.
Литературен обзор:
• Славов Ч. Дисертационен труд на тема „Съвременни тенденции в реконструктивна хирургия на мъжката уретра“. 2007, София
• Santucci RA. et al. Male urethral stricture disease. J.Urol. 2007; 177:1667-1674.
• Singh M. et al. The pathology of urethral stricture. J. Urol. 1976; 115:673-676.
• Lumen N. et al. Etiology of urethral stricture disease in 21st century. J.Urol. 2009; 182:983-987.
• Buckley JC. et al. Impact of urethral ultrasonography on decision-marking in anterior urethroplasty. BJU Int. 2012; 109:4358-442.
• Wong SSW. et al. Simple urethral dilatation, endoscopic urethrotomy, and urethroplasty for urethral stricture in adult men. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010:CD006934, Issue 1. Art.No.
• Mazdak H. et al. Effect ot Mitomicin C on anterior urethral stricture reccurence after internal urethrotomy. Eur. Urol. 2007; 51:1089-1092.
• Tavakkoli Tabassi K. et al. Triamcinolone injection following internal urethrotomy for treatment of urethral stricture. Urol. J. 2011; 8:132-136.
• Andrich DE. et al. The long-term results of urethroplasty. J. Urol. 2003; 170:90-92.
• Wessells H. et al. Ventral onlay techniques for urethroplasty. Urol. Clin. North. Am. 2002; 29:381-387.
• Barbagli G. et al. Bulbar urethroplasty using the dorsal approach: current techniques. Int. Braz. J. Urol. 2003; 29: 155-161.
• Orandi A. One-stage urethroplasty. Br. J. Urol. 1968; 40:717-719. [PubMed: 4883846]
• Quartey JK. One-stage penile/preputial island flap urethroplasty for urethral stricture. J. Urol. 1985; 134: 474-475.
• McAninch JW. Reconstruction of extensiveurethral strictures circular fasciocutaneos penile flap. J. Urol. 1993; 149: 488-491.
