Субвезикална обструкция

Брой 1/2002

Пикочният мехур, мехурната шийка, простатната жлеза и уретрата могат да бъдат засегнати от патологични процеси, проявяващи се като субвезикална обструкция или мехурна иритабилност. Бенигнената простатна хиперплазия (БПХ специфична хистопатологична единица, която се характеризира със стромна и епителна клетъчна хиперплазия), е най-честата причина за субве­зикална обструкция при мъжете над 50-годишна възраст: системни аутопсионни изследвания показват наличие на БПХ при 60% от случайте. Сравнително по-рядко в клиничната практика се среща и т. н. функционална обструкция резултат на психогенни фактори, прием на някои медикаменти и др.

Клиничната картина включва следните:

• Отслабена и забавена микция;
• Намален уринен дебит;
• „Postvoiding dribbling“ състояние на изтичане на капки урина в края на уринирането;
• Учестено уриниране (полакиурия);
• Нощно уриниране (никтурия);

Наличие на императивни позиви за уриниране (резултат на намален функционален капацитет на пикочния мехур, хипертрофия на мускулатурата му и мехурна нестабилност). Хипертрофията на детрузора е компенсаторна, като с бреме­ню се стига да детрузорна де­компенсация и свързаните с нея усложнения хронична уринна задръжка, инфекции, хематурия, хидронефроза и бъбречна недостатъчност.

При пациенти със стриктура на уретрата, обикновено е налице анамнеза за предхождаща травма, възпаление или ендоуретрална манипулация.

При карцином на простатната жлеза, обикновено оплакванията прогресират по-бързо.

За „неврогенен мехур“ трябва да се мисли винаги при наличие на проявени (успоредно с обструктивните симптоми), разстройства в дефекацията, сексуални смущения, системни заболявания (диабет), прием на медикаменти като антихолинергични средства, антидепресанти, антипаркинсонови препарати и др.

Особено важно е да бъдат отграничени обструктивните от т.н. иритативни симптоми. Последните обикновено доминират при възпалителни заболявания (цистит, простатит), наличие на мехурни конкременти и нео­плазми.

Комисията по измерване при Американската Урологична Асоциация (АУА) е разработила схе­ма за класификация на симптомите при пациенти, страдащи от простатизъм, т.н. I-PSS. Седемте параметъра за оценка са следните:

• Непълно изпразване на мехура
• Честота на микцията
• Прекъсване на струята ури­на
• Императивност
• Отслабена струя урина
• Разпиляна струя урина
• Никтурия

Физикално изследване

Физикалното изследване на па­циенти с клиника на субвезикал­на обструкция трябва да бъде проведено старателно, като се наблегне на състоянието на уринарния тракт.

Прегледът на коремната об­ласт позволява диагностицирането на:

• „глобус везикалис“,
• ренална болка (инфекция, хидронефроза),
• ренална маса (хидронефроза, неоплазма),
• ингвинална херния (като ре­зултат от усилие при уринира­нето).

При мъжа изеледването на пениса позволява диагностициране на фимоза или стеноза, които могат да обяснят подобни сму­щения. Изследването на enuguдимиса дава сведения за наличие на остра или хронична инфекция:

– усложнение, в резултат на хронична непълна задръжка на урината. Неврологичното изс­ледване (тонус на аналния сфинктер, генитална и перинеална чувствителност, моторна, сетивна и рефлекторна активност на долните крайници), също може да дaдe информация за патологични промени резул­тат от неврогенни разстройства.

Старателното ректално изследване на простатата е от особено значение за диагностициране на пациенти с предпола­гаема БПХ или с карцином на простатата. Въпреки че има оп­ределено ограничения, ректалната палпация позволява изследване на задния и латералните дялове на простатата. Предният дял не е достъпен, а медиалният – само в случаи на осезателното му увеличение. БПХ най-често засяга средния и страничните простатни дялове. Трябва да сме наясно обаче, че размерът на простатната жлеза, установен чрез ректално изследване, не е директно свързан с уринарните нарушения. Най-важната инфор­мация, получена чрез ректалното изследване, е относно консистенцията на простатната жлеза. При пациенти с увеличе­ние на простатата, БПХ може да се различи от простатен кар­цином в над 75% от случайте.

Пациентът може да бъде туширан в гръдно-колянна поза или в наведено положение. Уместно е болният да уринира преди изследването, тъй като пълният мехур може „да промени“ размера на простатата. За предотвратяването на анален сфинктерен спазъм е необходимо да се избере подходящо време за процедурата и тя да бъде подробно обяснена на пациента. Използвайки обилен лубрификант, аналният сфинктер трябва внимателно и бавно да се дилатира, чрез постепенно вкарване на пръста през ануса.

Това изследване позволява да се определят формата, размера и консистенцията на простата­та, наличието на болезненост, на други анални образувания, както и тонуса на аналния сфинктер.

Нормалната простата се палпира на 2 до 5 см от аналния ръб през предната ректална сте­на. Изследващият пръст обикновено може да достигне над основата на простатата, също както и над всяка латерална грани­ца. Sulcus medianus се преценява в средната линия.

При БПХ обикновено жлезата е гладка, с характерна еластичност, и е добре отграничена от околните тъкани. Дипсва болез­неност, освен при наличие на простатит или неопластичен процес. БПХ може да се прояви със симетрично или асиметрично увеличение или наличие на възли. Класически, карциномът на простатата се характеризира с наличието на твърдо възелче (костна плътност) или маса, включваща единия или двата задни дяла. Не всички твърди възелчета при биопсия обаче, ще се окажат „ракови“ и не всички „ракови възли“ са твърди. Само 30 до 40% от биопсираните простатни възли, подозрителни за карцином, се оказват позитивни при хистологичното изследване.

При подозрение за простатен карцином, е важно да се опреде­ли степента на локалната лезия (единичен възел, дифузно ангажиране или екстензия извън капсулата) и пациентът да бъде консултиран с уролог.

Лабораторен анализ

Анализът на урината и бактериалната посявка (при наличие на пиурия), както и рутинни изследвания на кръвната картина с иохимия (вкл. серумен креати­нин), дават информация от първостепенно значение в процеса на диагностициране. Определянето на простатния специфи­чен антиген (ПСА) трябва да се провежда при пациенти с подоз­рения за карцином на простата­та.

Карцином на простатата

Простатният специфичен ан­тиген (ПСА) е ензим, синтезиран само от клетките на прос­татния епител. Еякулатът съдържа голямо количество ПСА. ПСА не е специфичен за прос­татния карцином. високо ниво на серумен ПСА може да се открие при простатен карцином, гландуларна хиперплазия сбързана с БПХ, остър бактериален простатит, абсцес на проста­тата, инфекция след манипулации върху простатата (цистоуретроскопия, иглена биопсия на простатата или трансуретрална резекция на простатата ТУРП). Дигиталното ректално изследване и трансректално приложеният ултразвук не променят същестбено нивото на серумния ПСА.

Анализът на съвременни данни доказва, че от 40 до 50% от мъжете с карцином на простатата имат ПСА по-висок от 10 ng/ml, докато по-малко от 5% от пациентите с БПХ показват подобни нива. Данните за серумния ПСА винаги трябва да бъдат интерпретирани след дигитално ректално туширане на пациента, при когото се подозира наличие на карцином на прос­татата. Открит остава въпросът за необходимостта от ру­тинен скрининг на мъжете, с оглед установяване на асимптомно протичащи тумори на простатата. В този аспект се препоръчва ежегодно да се подлагат на дигитално ректално изследване и проверка на ПСА всички мъже между 50 и 70 години (с предполагаема продължителност на живота поне още 10 години). Това важи особено при наличие на наследствена обремененост. Нарастването на нивото на ПСА с >0,75 пд., спрямо основните норми, при редовен контрол в интервали от 6 до 12 месеца, е солидно основание да се подозира наличие на карцином на npocmamama независимо от „нормалната находка“ при дигитално ректално изследване.

Увеличението на обема на npocmamama при БПХ протича по-бавно, в сравнение с темповете на нарастване на ПСА. Рязкото повишаване на нивото предполаза консдлтация с уролог и прилагане на специализирани изследвания (ултразвуково, трансректално изследване и/или биоп­сия).

Изловата биопсия на npocтa­тaтa (аспирационна или пункционна) се извършва в кабинета на уролога или в ултразвуковото отделение. Повечето мъже отбелязват наличие на малко кръв в урината, която изчезва след 24-48 ч. Наблюдава се също хемоспермия при първите една или две еякулации. Пациентът трябва да бъде информиран за тези явления предварително, за да ги възприема като нормални, ако се изявят.

Стойностите на концентрацията на ПСА в серума трябва да спаднат до нула, след три до четири седмици от извършването на радикална простатектомия. Ако това не се наблюдава, налице са основания да се подо­зира рецидив на заболяването. Повишените нива на ПСА намалябат след начална лъчетерапия, но никога не достигат нула. Без връзка с лечението, всяко увеличаване нивото на ПСА, означава прогресиране на процеса.

Урологично изследване образна диагностика

В миналото интравенозната урография е била използвана ру­тинно при диагностициране на субвезикална обструкция. Днес прилагането й се препоръчва най-вече при болни с хематурия. Необходимо е да се определи нивото на серумния креатинин. При данни за предхождаща чувствителност към „контрастната материя“, съществува приблизително 35% вероятност за рецидив. В такива случаи, решението да се извърши изследване трябва да се взема според конкретната ситуация и след консултация с уролог и радиолог.

Ултрасонографията на уринарния тракт е опростена, неинвазивна техника, която дава по­лезна и значителна по обем ин­формация. Това е първото изследване, което трябва да бъде проведено при съмнение за хидронефроза, калкулоза, наличие на „ренални маси“ и аномалии на уринарния тракт. Ултрасоногра­фията е полезна за определяне количеството на остатъчна урина, за идентифициране на мехурна калкулоза и установяване размера на npocmamama. Трансректалната ултрасонография (ТРУС) се използва сравнително често и дава значително no-ясен образ на npocmamama. Обикновено се назначава от уролог и често се комбинира с простатна биопсия.

Изотопните аиагностични методи имат място при оценка на реналния кръвен поток или на забавената екскреция, свързана с предполагаема обтрукция.

Ретроградна иретропиелограма. извършена в хода на цисто­скопия, се извършва само от квалифициран уролог.

Инструмечтални изследвания

Общопрактикуващият лекар и урологът получават значителна информация при изследване на пациенти със субвезикална обс­трукция, посредством няколко инвазивни процедури. Доколкото могат да бъдат свързани с развитието на инфекция, те трябва да се извършват в подходяща обстановка и при стриктно спазване на асептиката.

Категоризация на мехура за остатъчна урина (postvoid volume)

Вкарването на уретрален катетър, веднага след като пациетът е уринирал, спомага за определяне на количеството ос­татъчна урина (повече от 100 ml е абнормно), а също и да се установи евентуална стрик­тура на уретрата. Трябва да се има предвид, че съществува риск от възпалителни усложне­ния и че често след инструменталното изследване се наблюдава хематурия или уринна задръжка.

Ултразвуково сканиране

Ултразвуковото сканиране на „долния абдомен“ и пелбиса също позволява определяне на коли­чеството остатъчна урина без прилагане на инвазивна процедура като катетеризацията. На практика ултразвукът е изместил катетеризацията при определяне обема на остатъчната урина. При подозрения за неврогенен мехур, пациентът тряб­ва да бъде изпратен при уролог за консултация, цистометрограма и възможна цистоуретроскопия.

Циcmометрограма

Цистометрограмата се провежда сравнително лесно от уролог, в амбулаторна обста­новка.

Цистоуретроскопията е про­цедура, която позволява визу­ализация на цялата уретра (включително на простатната й част), мехурната шийка и пикочния мехур.

ЛЕЧЕНИЕ НА СУБВЕЗИКАЛНАТА ОБСТРУКЦИЯ

Бенигнена простатна хиперплазия(БПХ)

А. Медикаментозно лечение

Пациентите, които са започнали медикаментозно лечение, трябва да бъдат проследявани през подходящи интервали от време (чрез повтаряне на първоначалната оценка, регистриране на успех или неуспех от лече­нието, поява на възможни странични действия и преценка дали съществува необходимост от промяна в терапевтичния план). При постигане на стабилна терапевтична схема, интервалите за контрол трябва да се увеличат до една година. Преди да избере определен медика­мент, лекарят трябва да обсъди с пациента ползата и рисковете от прилагането му:

1. а-адренергични рецепторни антагонисти (а-блокада).

а-блокерите демонстрираха ефикасност, подобряване на качеството на живот и приемлива безопасност. Това позволява да бъдат прилагани при пациенти с умерена по тежест симптоматика, без нали­чие на сериозни усложнения.

2. Лечение чрез инхибиране на 5-а-редуктазата.

От наличните начини на хормонална терапия (андрогенна аблация, антиандрогени, инхибитори на 5-а-редуктазата и инхибитори на ароматазата), единствено инхибиторът на 5-а-редуктазата финастерид, е ефикасен и приемливо безопасен.

Налипните данни дават осно­вание да се спита, че финастерид, приложен в продължение на две години, оказва профилактично действие по отно­шение прогресирането на БПХ и значимо редуцира проблемите, чието преодоляване е клинична цел (например острата задръжка на урина и необходимостта от хирургична интер­венция).

Финестерид намалява нивото на ПСА в серума и преоценката на този показател става чрез двукратно „умножаване на стойността“. До момента няма доказателства, че финастерид „маскира“ откриването и/или влияе върху прогресира­нето на простатния карцином. Най-често срещаните странични ефекти при прием на финастерид са:

• намаляване обема на еякулата,
• понижаване на либидото и
• еректилни проблеми.

3. Хормонотерапия (андро­генна депривация).

Постига се по хирургичен път или чрез съответни меди­камента Клиничното приложе­ние е ограничено единствено при много възрастни пациенти протибопоказани за хирур­гична намеса или анестезия.

4. Фитотерапия

Алтернативното лекарствено лечение включва предимно фитотерапевтични препарати и деривати на полиенови вещества. Повечето от фитотерапевтичните препарати са растителни екстракти. Отбелязан е напредък по отно­шение изолирането на различ­ии техни биологичноактивни компоненти и изясняването на вероятния им механизъм на действие.

Б. Минимално инвазивни методи

Стандартните хирургични методи водят до най-значими дълготрайни подобрения на симптоматиката, при наличие на минимален риск. Въпреки то­ва, нараства възприемането на минимално инвазивни лечебни методи, които в различна степен подобряват симптома­тиката (рискът е значително по-малък от този при хирургичната интервенция).

Въз основа на съвременните данни се счита, че балонната дилатация и хипертермията не са приемливи лечебни възможности.

Съществуват известни про­тиворечия относно терапевтичните схеми при простат­ния карцином. Независимо от това обаче, правилната стра­тегия се базира на прецизното определяна на стадия и степента на злокачественост на заболяването (чрез хистологично изследване на получената при биопсия тъкан или ТУРП: след микроскопиране находката се класифицира по схемата на Gleason).

При доказана ограниченост на процеса, възраст под 75 г. и липса на съпътстващи заболявания, обикновено се препоръчва лъчетерапия или радикална простатектомия. Пациенти на възраст над 60 г., в стадий А-1. най-често подлежат само на стриктно наблюдение.

В стадий в и ограничен в простатната жлеза процес, при съответни индикации също може да бъде препоръчана радикална интервенция.

Стадий С обикновено се третира с дефинитивна лъчетера­пия, а стадий D се повлиява най-добре от хормонотерапия или кастрация (оперативна или медикаментозна). Липсва статистически значима разлика в резултатите от оперативната и хормоналната кас­трация. Най-често употребяваните медикаменти са LH-RH аналози (Золаденс, Денапептил) приложени самостоятелно или в комбинация с ан­тиандроген (флутамид).

Сриктурите на уретрата могат да бъдат третирани чрез дилатация, уретротомия или „отворена хирургия“, в зависимост от опита на уроло­га и от характера на стриктурата.