Брой 10/2021
Д-р П. Мегеров, Д-р Ж. Филипов, Д-р Б. Златков, Д-р И. Маринова, Д-р В. Йорданова, Д-р М. Стефанов, Проф. д-р Е. Паскалев
Клиника по нефрология и трансплантология, МБАЛ “Лозенец” – София
Дефиниция и съвременна класификация: Хроничното бъбречно заболяване (ХБЗ) е глобален проблем за общественото здравеопазване с неблагоприятни последици от бъбречна недостатъчност, сърдечносъдови заболявания (ССЗ) и преждевременна смърт. Препоръките на KDIGO (Kidney Disease Outcomes and Quality Initiative), публикувани през 2002 г., дават възможност за класификация на ХБЗ в 5 стадия според степента на бъбречното увреждане и намаляването на гломерулната филтрация (ГФ). Според тях ХБЗ включва следните стадии: 1 стадий – с креатининов клирънс по-голям или равен на 90 ml/min/1,73m2; 2 стадий – 89-60 ml/min/1,73m2; 3 стадий – 59-30 ml/min/1,73m2; 4 стадий – 29-15 ml/min/1,73m2 и 5 стадий-под 15 ml/min/1,73m2.
През 2012 г. бяха публикувани клиничните препоръки на KDIGO за проследяване и лечение на ХБЗ. Според новата дефиниция ХБЗ се определя при наличие на нарушена бъбречна структура и функция, установени за над 3-месечен период. Белезите за бъбречно увреждане са:
• албуминурия <30 mg/24 ч.; • промени в уринния седимент, електролитни или други нарушения, свързани с тубулни заболявания; • наличие на хистологични изменения; • структурни промени, отчетени с образни методи; • бъбречна трансплантация; • намаляване на ГФ <60 ml/min/1,73m2. Диагностика на ХБЗ: В основата е оценка на скоростта на гломерулна филтрация на базата на серумния креатинин. Изследването на серумен креатинин може да бъде по-малко надежден в определени ситуации (например остро бъбречно увреждане, бременност, оточни синдроми, пациенти в напреднала възраст, пациенти, които са недохранени, пациенти, които имат по-висока мускулна маса или използват протеинови добавки, или които са след ампутация) и не е добре утвърден в някои етнически групи (например афроамериканци, азиатски и други малцинствени етнически групи с ХБЗ). Клиничните специалисти трябва е уместно да използват креатининовото уравнение Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) или The Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) за оценка на ГФ при възрастни, като се използва стойността на серумния креатинин. Препоръките са да не се консумира месо 12 часа преди кръвен тест за ГФ. Ако ГФ е >90 ml/min/1,73 m2, да се използва повишаване на серумната концентрация на креатинина с повече от 20%, за да заключи за значително намаляване на бъбречната функция. Тълкуването на стойности на eGFR от 60 ml/min/1,73m2 или повече е с повишено внимание, като се има предвид, че оценките на ГФ стават по-малко точни с увеличаването на стойността им. Потвърждаване на резултата от оценката на ГФ >60 ml/min/1,73 m2 при възрастен, който преди това не е тестван, чрез повторен тест в рамките на 2 седмици. При изследване на протеинурия не е препоръчително използването на тест-ленти за идентифициране на протеинурия при възрастни, освен ако не е възможно друго изследване. Препоръките са за оценка на протеинурията при възрастни да се използва албуминурия, АCR и PCR. Най-чувствителен от трите метода е АCR и се предпочита при пациенти със захарен диабет и пациенти с доказани гломерулни заболявания. При доказване на микроскопска хематурия е достатъчно изследване с тест-ленти или микроскопско изследване като при положителен резултат над 1+ на тест-лента не е задължително да се изследва микроскопски, за да се докаже микроскопска хематурия. При съмнение за микроскопска хематурия в отсъствие на протеинурия след предходна хематурия, 2 от 3 положителни теста с тест-лента се считат като потвърждение на персистираща микроскопска хематурия. При персистираща микроскопска хематурия трябва да се изключат злокачествени заболявания на отделителната система, най-вече при рисковите възрастови групи. Персистиращата микроскопска хематурия без протеинурия трябва да се проследява ежегодно с повторни тестове за хематурия, протеинурия, оценка на ГФ и контрол на кръвното налягане. Контрол на ХБЗ: Измерване на ГФ е нужно при всички пациенти, приемащи нефротоксички медикаменти за дълги курсове – антибиотици, НСПВС, литий и др. На задължителен контрол на изчислената ГФ и протеинурията подлежат пациенти със следните рискови фактори: • захарен диабет • хипертония • предишен епизод на остро бъбречно увреждане (ОБУ) • сърдечносъдови заболявания • структурни малформации на отделителната система, нефролитиаза и простатна хиперплазия • системни заболявания с възможно бъбречно увреждане, напр. системен лупус еритематозус • подагра • фамилна анамнеза за бъбречна недостатъчност (ХБЗ G5) или наследствено бъбречно заболяване • случайно установени хематурия или протеинурия. Според стадия на ХБЗ пациентите подлежат на годишно проследяване. В табл. 3 са описани са минималния брой контролни проверки. Желателно е броят на годишните проверки за бъде съгласуван с пациентите, техните възможности и комплайънс. Дефиниция за прогресия на ХБЗ е устойчиво намаляване на ГФ с 25% или повече в рамките на 12 месеца или устойчиво намаляване на ГФ с 15 ml/min/1,73 m2 годишно. При установено устойчиво намаляване на ГФ за прецизиране на степента на ХБЗ са нужни минимум 3 изследвания в рамките на 90 дни. При новооткрито ХБЗ е нужен контрол на 14 дни, за да се изключи ХБЗ. При проследяване на пациенти с напреднало ХБЗ трябва да се планират евентуални интервенции, с оглед евентуалната нужда от бъбречно заместителна терапия (бъбречна трансплантация, перитонеална диализа и хемодиализа). Източници: 1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39: S1–266. 2. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Kidney International Supplements (2013) 3, 128–133 3. ©NICE guideline 2021. Chronic kidney disease: assessment and management. All rights reserved. Subject to Notice of rights (https://www.nice.org.uk/terms-andconditions#notice-of-rights). ISBN: 978-1-4731-4233-6 4. KDIGO AKI Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 1–138. 5. KDIGO GN Work Group. KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 139–274.
