Брой 4/2011
Доц. д-р Емил Паскалев, д.м.н.
Клиника по нефрология и трансплантация,
УМБАЛ „Александровска“, София
Бъбречната трансплантация (БТ) представлява органозаместващ метод за лечение на хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН). Тя се инициира с имплантиране на бъбрек от донор в тялото на реципиента, с което започва животът на трансплантирания орган, респ. периодът на бъбречната трансплантация. Този период продължава различно дълго, през което време се осъществява наблюдение на състоянието на трансплантата и реципиента, воденето на имуносупресивната терапия, диагностициране на усложненията и тяхното лечение. Основната характеристика на бъбречната трансплантация е, че представлява оптимален, т. е. метод на избор при лечението на ХБН. Това се определя от възможността бъбречната трансплантация да осигури качествено по-добър живот на пациентите в сравнение с методите за диализно лечение. След успешна бъбречна трансплантация пациентите се възстановяват максимално и бързо се връщат към нормална жизнена дейност както в лично, така в семейно и социално отношение. Те престават да имат характеристиката на болни хора, не се нуждаят от специфични грижи като болните на диализно лечение, създават семейство и деца, работят и така са оптимално ефективни за обществото и държавата.
ОБЩИ ДАННИ
Бъбречната трансплантация е авангардът на органната трансплантация (бъбрек, черен дроб, сърце, панкреас, бял дроб, черва), тъй като в нейната област са постигнати най-големи успехи. Това я превърна в най-развитата и най-прилаганата органна трансплантация. В днешно време две трети от всички органни трансплантации, направени за една година в света, се падат на бъбречната трансплантация. Най-дълго живеещ трансплантат е бъбречният. Най-голямото постижение в света за преживяемост на бъбречен трансплантат е жена, живяла с трансплантиран бъбрек повече от 35 години (Франция). За България постижението е 29 години, като тенденцията е за повече, тъй като бъбречната трансплантация у нас разбираемо стартира по-късно от първите страни. Първата успешна бъбречна трансплантация в света е осъществена през 1954 г. от хирурга J. Murray и нефролога J. Merill, при която донор е бил еднояйчен близнак. В България първата успешна бъбречна трансплантация на дете е направена през 1968 г. в Института за спешна помощ “Пирогов”, а на възрастен – през 1969 г. в Александровска болница.
Пациентите с бъбречна трансплантация имат много специфични характеристики по отношение на лечение, наблюдение и усложнения, поради което изискват много специфично наблюдение и грижи. Един такъв момент е повишената склонност към инфекции. Последните може да се предизвикат от различни микроорганизми – бактерии, вируси, гъби и др. Особено значение от тази група усложнения имат цитомегаловирусните инфекции.
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНА ИНФЕКЦИЯ
От вирусните инфекции особено значение има цитомегаловирусната инфекция (СМV инфекция). Значимостта ù се определя от факта, че цитомегаловирусът има способността по неспецифичен начин да активира имунната система и тя отговаря с реакция и срещу трансплантата – в около 20-25% от случаите с СМV инфекция. Този вирус е широко разпространен сред човешката популация – 50-95% от възрастното население е в контакт с него, като преболедува най-често под формата на инфекция на горните дихателни пътища. След инфекцията се доказва наличие на антитела, т. е. на имунитет, който обикновено не позволява нова инфекция при здравите хора. В условията на имуносупресия, както при бъбречно трансплантираните пациенти, вирусът много бързо се активира и заболяването може да протече като обикновена остра вирусна инфекция с виремия, а също и като СМV болест с ангажиране, увреждане и прояви от страна на много органи – бял дроб (пневмонии), черен дроб (вирусен хепатит), ЦНС (енцефалит, менингит), периферни нерви (полиневрит), мускулна система (миозит), стомашно-чревен тракт (колити), бъбрек (нефрит), панкреас (панкреатит), очи (ретинит), костен мозък (цитопении). Основният предразполагащ момент за развитие на СМV инфекция е намалената имунна защита на трансплантирания пациент срещу инфекции в резултат на задължителното имуносупресивно лечение при тях. В ранния постоперативен период тази инфекция може да протече много остро и да доведе до летален изход – особено при развитие на СМV пневмонии и енцефалити. Основни клинични прояви на инфекцията при виремия са фебрилитет, болки по мускули, кости и стави, отпадналост, намален апетит, кашлица, гърлобол, хрема, както и характерни прояви при ангажиране на различните органи. СМV инфекцията при трансплантираните има обикновено рецидивиращ характер, като с течение на времето нейната активност и значимост намаляват. Това налага изследване на реципиентите и донорите по отношение на СМV. Изследват се антитела или антигени на вируса, респ. неговата репликация, т. е. активна инфекция. При доказване на активност на СМV се провежда специфично лечение с антивирусни средства.
Обобщено СМV се посочва като причина за:
дисфункция на трансплантирания бъбрек,
остро и хронично отхвърляне на трансплантата,
намаляване преживяемостта на трансплантата и пациента,
повишен риск от опортюнистични инфекции.
Задължително се провежда изследване за СМV на донор и реципиент. Оптималният вариант е и двамата да са негативни за СМV. В такъв случай рисковете от развитието на СМV усложнения са най-малко. Когато донорът е позитивен за СМV, а реципиентът е негативен, рискът от усложнения е най-голям. Това налага да се прецени необходимостта от предварителна подготовка, профилактика и лечение на реципиента и при възможност трансплантацията да се отложи във времето, особено при БТ от жив донор. В случаите на позитивен за СМV донор и реципиент или реципиентпозитивен с негативен донор рисковете са налице и са задължителни профилактика и лечение на реципиента.
Заразяването на бъбречно трансплантираните пациенти с СМV и развитие на СМV инфекция е възможно по различни механизми:
от СМV позитивен донор – чрез директно и бързо пренасяне на инфекцията с трансплантирането на донорския бъбрек,
при СМV позитивен реципиент – чрез активиране на съществуващата (придобита преди трансплантацията) у него инфекция под влияние на имуносупресията, която силно потиска имунната му система и намалява защитните способности на организма,
от други СМV болни хора при контакт на бъбречно трансплантираните пациенти с тях – здравите хора боледуват често от СМV инфекция под формата на банална вирусна инфекция и често без особени прояви и оплаквания, като предават инфекцията по въздушно-капков път чрез кихане, кашлица и говорене. Бъбречно трансплантираните са изключително податливи и възприемчиви при този вариант на заразяване – кина, зали, театри, масов транспорт, учебни заведения, питейни и хранителни заведения и т. н.
Това налага пациентите с трансплантиран бъбрек да спазват висока лична хигиена, ограничаване на широки контакти с други хора, избягване на вредни фактори (цигари, алкохол, прашни помещения) и т. н.
При пациентите с бъбречна трансплантация е от изключително значение изследването за СМV. В ранния постоперативен период е необходимо да се има предвид седмичен мониторинг на СМV инфекция чрез количествени плазма NAT-тестове или pp65 антигенемия при пациенти, заболели от СМV инфекция. Тези изследвания се провеждат в хода на лечението за контрол на развитието на СМV инфекцията, както и след проведено лечение и профилактика за определяне на резултатите от тях.
Освен мерките за предпазване от заразяване с СМV голямо значение има профилактиката на СМV инфекцията.
Профилактика на цитомегаловирусната инфекция има следните основни принципи:
профилактиката по същество представлява перорално приложение на антивирусни препарати за определен период от време,
препоръчва се бъбречно трансплантираните пациенти (освен когато и донорът, и реципиентът имат отрицателна серология за СМV инфекция) да получават профилактика за CMV с орална доза валганцикловир в продължение на най-малко 3 месеца след трансплантацията и в продължение на 6 седмици след лечението с Т-клетки разрушаващо антитяло (антилимфоцитни глобулини). Тя се осъществява перорално с Valganciclovir (препарата Valcyt) tabl. 450 mg.
профилактиката предотвратява виремията и инфекцията в 90% от случаите.
Лечение на СМV инфекция:
препоръчително е всички пациенти със сериозно заболяване от СМV инфекция (включително при повечето пациенти с тъканна инвазия) да бъдат третирани с интравенозен ганцикловир,
препоръчително е при СМV инфекция на възрастни трансплантирани пациенти, която не е тежка (например епизоди, които са свързани с леки клинични симптоми), да бъдат лекувани интравенозно с ганцикловир или перорално с валганцикловир,
препоръчително е всички трансплантирани деца, заболели от СМV инфекция, да бъдат лекувани интравенозно с ганцикловир (препарат Cymevene за венозно приложение).
В миналото за профилактика и лечение на СМV инфекциите при бъбречно трансплантирани пациенти са използвани различни медикаменти. Към настоящия момент практически се използват препаратите Ganciclovir (препаратът Cymevene за венозно приложение) за лечение и Valganciclovir (препаратът Valcytе tabl. 450 mg) за профилактика на СМV инфекциите.
Чрез профилактиката, както и чрез лечението на СМV инфекцията при бъбречно – трансплантирани пациенти се постига:
– увеличаване преживяемостта на трансплантирания бъбрек,
– максимално редуциране на усложненията,
– максимално редуциране на допълнителните хоспитализации,
– редуциране на допълнителни финансови разходи,
– подобряване качеството на живот на пациентите.
