Брой 2/2019
Доц. д-р Т. Ханджиева-Дърленска, д.м.
Катедра по фармакология и токсикология, Медицински факултет, МУ – София
Председател на Българското сдружение за проучване на затлъстяването и съпътстващите го заболявания
Резюме
Съвременният подход в лечението на затлъстяването се базира на натрупаните познания за многобройните детерминанти за повишаване на теглото и за здравословните ползи от редукцията на тегло. Основното за намаляване на теглото се оказа промяната в начина на живот (подходящ хранителен режим с увеличена физическа активност). Подходът включва нискокалориен диетичен режим в комбинация с различна по честота, интензитет и вид физическа активност, която да е минимум 150 минути умерена физическа активност/седмично. За пациенти, които изпитват затруднения в намаляването на теглото и например приемат лекарства, водещи до увеличаването му, препоръката е промяна в начина на живот и медикамент за редукция на телесната маса. Лекарствата за намаляване на теглото, одобрени в САЩ и Европейския съюз са орлистат, налтрексон/буприон и лираглутид. В САЩ има одобрен и още един медикамент фентермин/топирамат. За пациенти с високостепенно затлъстяване най-подходяща е бариатричната/метаболитна хирургия.
Въведение
В последните 50 години затлъстяването доби социална значимост по света, защото намалява качеството на живот, увеличава както заболеваемостта, така и значително здравните разходи. В тези проучвания основният диагностичен параметър на затлъстяването е индексът на телесна маса (ИТМ, теглото в кг върху височината в м2), който корелира с количеството мастна тъкан в организма. Най-голямото предимство на ИТМ е, че е лесно измерим параметър при епидемиологични проучвания, но недостатъкът му е, че чрез него не може да се направи разграничаване между мастната тъкан и активната мастна тъкан. Затова ИТМ трябва да се използва като скринингов метод, а не за диагностика на затлъстяването. Допълнителни измервания към ИТМ включват обиколка на талията или съотношението талия-ханш. И двете променливи (ИТМ и обиколката на талията) са силни предиктори на риска за здравето. При оценката на обиколката на талията лекарят трябва да вземе под внимание етническата принадлежност на пациента. Освен антропометричните измервания за оценка на затлъстяването са необходими и измерване на кръвно налягане, кръвна захар на гладно, липиден статус.
Лечението на затлъстяването е скъпоструващо навсякъде по света. Заедно със захарния диабет тези заболявания достигат пандемично разпространение. Медицинските разходи се увеличават успоредно с повишаването на ИТМ и се очаква да продължават да се увеличават в следващите 15 години. Затлъстяването е на второ място след депресията по здравни разходи. В Европейския съюз разходите за усложненията на затлъстяването са над 59 милиарда евро, които се заплащат от съответните здравни каси.
Затлъстяването е мултифакторно заболяване, което се свързва с генетични, епигенетични, физиологични, поведенчески, социално-културни фактори, както и с фактори на околната среда, които водят до нарушение в баланса между енергийния прием и енергийния разход в продължение на дълъг период от време. Значението на по-малката продължителност на съня, ендокринните нарушения като някои химически съединения в опаковките за храни и в храните, спирането на тютюнопушенето, повишаването на теглото, свързано с приема на медикаменти, които го повишават, по-напредналата възраст за майчинство, вътреутробните и между поколенията фактори допринасят за епидемията от затлъстяване.
Затлъстяването намалява продължителността на живота и повлиява функцията на много органи и системи. Установено е, че с увеличаване на ИТМ се увеличава смъртността от заболявания като диабет, хронично бъбречно заболяване, стомашно-чревни заболявания и сърдечно-съдови заболявания. Често поддържането на първоначалната редукция на теглото е трудно или неуспешно. Физиологичните отговори, които се задействат след редукцията на теглото, отключват механизми за обратния процес на покачването му. Загубата на тегло при хора със затлъстяване води до промени в хормоните, регулиращи апетита. Наблюдава се намаляване на плазмените нива на лептин, холецистокинин, пептид YY, глюкагон подобния-пептид 1, инсулин и увеличени нива на грелин, панкреатичния полипептид и увеличено чувство на глад и желание за прием на храна, дори и една година след първоначалната редукция.
Ендемичното разпространение на затлъстяването води до търсенето на нови превантивни стратегии, за да се намалят здравните усложнения на заболяването, както и да се намалят финансовия товар към здравните системи. В САЩ, Великобритания и Европа са създадени препоръки за лечение на затлъстяването (Таблица 1), които основно включват промяна в начина на живот чрез диета, увеличена физическа активност, употреба на лекарствени средства и при определени индикации бариатрична/ метаболитна хирургия.
Промяна в начина на живот
Значението на промяната в начина на живот на лица със затлъстяване бе демонстрирано в две големи рандомизирани клинични проучвания: Look AHEAD и Diabetes Prevention Program. Резултатите от проучването Look AHEAD показаха, че степента на първоначалната редукция през първия и втория месец може да се използва като предиктор за редукцията на тегло през четвъртата и осма година. Ханджиева-Дърленска и сътрудници установиха, че началната редукция на теглото през втората седмица на нискоенергиен режим е предиктор за крайния ефект от диетата при лица със затлъстяване от европейското диетологично интервенционно проучване DiOGenes. Комерсиалните програми за редукция на теглото показват много добри резултати. Установено е, че средната редукция на теглото е 3% през първата година след прием на подобни готови продукти, като няма данни за дългосрочни ефекти.
Диетични режими за намаляване на теглото
Съществуват няколко основни критерия за избор на диета, с цел редукция на теглото. На първо място, хранителният режим трябва да доставя по-малко енергия в сравнение с предишния начин на хранене, пациентът да понася добре диетата и да носи и други здравни ползи, освен само промяната в теглото. Първоначалната цел е намаляване на дневния енергиен прием с 500 ккал или чрез диета с 1200-1500 ккал/дневно за жените или 1500-1800 ккал/дневно за мъжете. Някои считат, че съществува магическа диета, която води до идеалното тегло само чрез прием на правилни храни. Тези вярвания стимулираха множество проучвания за оценка ефекта на различното съотношение между мазнини, белтъчини и въглехидрати. Хранителните режими с ниско съдържание на мазнини, ниско съдържание на въглехидрати или с високо съдържание на белтъчини, с нисък гликемичен индекс, или балансиран дефицит са изследвани при голям брой проучвания и обобщени чрез мета-анализи. Сравнителен мета-аланиз на диетите с ниско съдържание на въглехидрати срещу диетите с ниско съдържание на мазнини показват, че първите са по- ефективни по отношение редукцията на тегло и подобряването на метаболитните рискове. Мета-анализ на описаните по-горе диети не показаха разлика в степента на редукцията на тегло. Най-добрият съвет е да се намали дневния енергиен прием.
Оказа се, че най-добрият хранителен план е Средиземноморската диета. Скорошен мета-анализ на девет проучвания, обхващащи 1178 пациента, установяват значително намаляване на теглото, на индекса на телесна маса (ИТМ), на гликирания хемоглобин А1c, на кръвната захар и на инсулина на гладно.
По отношение на гликемичния индекс и гликемичния товар данните са разнопосочни. Мета-анализ на 14 проучвания показват намаление на C-реактивния протеин и инсулина на гладно при приема на храни с нисък гликемичен индекс, но значителна редукция на свободната мастна тъкан.
Много ниските енергийни диети (200-800 ккал/дневно) допринасят за нисък енергиен внос и бърза редукция на теглото. Някои проучвания показаха бързо нормализиране на кръвната захар и други рискови фактори при лица със захарен диабет тип 2. Въпреки тези благоприятни ефекти, системен анализ на данните досега не показа значителна задръжка на първоначалната редукция на теглото след първата година. Този тип комерсиални продукти биха могли да се препоръчат при необходимост от бърза редукция на теглото.
Физическа активност
Стимулирането на повишаване на физическата активност е ключов компонент в промяната в начина на живот, с цел редукция на теглото. Свeтовните препоръки са постепенно повишение на физическата активност като 150 мин/седмично, което се равнява на >30 мин/дневно за поне 5 дни всяка седмица. Тази промяна има значителни здравни ефекти, независими от намаляването на теглото. Съществуват данни, които подкрепят становището, че по-голямата физическа активност дневно 30-45 мин/дневно е необходима за превенция на затлъстяването, както и 60-90 мин/дневно за поддържане на вече постигнато намаление на теглото.
Фармакотерапия
Основните индикации за въвеждането на лекарство за редукция на теглото са неуспеха чрез диетотерапия, комбинирана с повишена физическа активност (поне 5% намаляване на от теглото) и задръжката му, и при пациенти с ИТМ ≥ 27 кг/м2 с едно или повече усложнения или с ИТМ > 30 с или без метаболитни усложнения (Таблица 1).
В САЩ са одобрени и регистрирани пет медикамента за редукция на теглото, като три от тях са регистрирани в Европейския съюз.
Няколко са основните препоръки при предписание на лекарствено средство за редукция на теглото. На първо място, успоредно с приема на медикамент е задължително следването на подходящ диетичен режим. Тези медикаменти помагат на пациента да промени хранителните си навици и поведение и водят до енергиен дефицит. Второ, лекарят и пациентът трябва да са наясно с потенциалните нежелани лекарствени реакции. Трето, загубата на тегло започва на третия до четвъртия месец от приема на медикамент. При лица със затлъстяване и без диабет намаляването на теглото е повече от 4-5% от първоначалното тегло на пациента, докато при лица със затлъстяване и диабет то може да достигне 3%, което се счита за задоволително. Не всеки медикамент е ефективен при всеки пациент. При недостатъчен ефект се сменя лечебният план.
Фентермин е симпатомиметик със сърдечно-съдови свойства. Проучванията с него са за кратък период и той е контролиран медикамент в САЩ. Орлистат е панкреатичен липазен инхибитор, който блокира 30% от усвояването на мазнините. Наличен е в повечето страни по света, като е одобрен за прием при юноши. В допълнение, 4-годишно проучване при лица със затлъстяване и предиабет показа намаляване развитието на захарен диабет тип 2 и много добър профил на безопасност и ефикасност.
За останалите медикаменти и комбинации регулаторните органи в САЩ и ЕС изискват данни при повече от 2500 пациенти и редукция на теглото с повече 5% в сравнение с плацебо и да покажат благоприятни ефекти върху различни рискови фактори и маркери за заболеваемост. Всички лекарствени средства трябва да не увеличават сърдечно-съдовия риск. Също така всички се мониторират за риск от самоубийство чрез скала за отчитане.
Бариатрична/метаболитна хирургия за лечение на затлъстяването
Бариатричната хирургия бързо навлезе в клиничната практика за лечение на високостепенното затлъстяване. При този вид интервенция здравният риск за пациента е много малък, поради това, че се осъществява лапароскопски. През 2013 г в света са направени почти половин милион бариатрични операции. Най-мащабното проучване в тази област е SOS проучването (Swedish Obese Subjects study), което показа намаляване с 24% на смъртността, вследствие намален риск от миокарден инфаркт и рак при жените, подобряване, дори ремисия на захарния диабет тип 2 и подобрение в качеството на живот. При малабсорбтивните интервенции като стомашния байпас съществува риск от дефицит на витамини и минерали. Дъмпинг синдром, гастро-езофагиален рефлукс и хипогликемия са също странични ефекти от бариатричната хирургия.
Затлъстяването е хронично заболяване, което води до над 195 здравни усложнения. Лечението на затлъстяването е мултидисциплинарно и е доживот. Изборът на лечебен подход зависи от индекса на телесна маса на пациента и придружаващите заболявания. Необходимо е проследяването на такива пациенти в дългосрочен план, за да има трайна загуба на теглото със съответните благоприятни ефекти върху сърдечно-съдовата система и здравето като цяло.
Литература
1. Murray CJ, Ortblad KF, Guinovart C, Lim SS, Wolock TM, Roberts DA, et al. Global, regional, and national incidence and mortality for HIV, tuberculosis, and malaria during 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2014 Sep 13;384(9947):1005-70. PubMed PMID: 25059949. Pubmed Central PMCID: 4202387.
2. Scully T. Public health: Society at large. Nature. 2014 Apr 17;508(7496):S50-1. PubMed PMID: 24740125.
3. Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, Jebb SA, Murgatroyd PR, Sakamoto Y. Healthy percentage body fat ranges: an approach for developing guidelines based on body mass index. The American journal of clinical nutrition. 2000 Sep;72(3):694-701. PubMed PMID: 10966886.
4. Romero-Corral A, Lopez-Jimenez F, Sierra-Johnson J, Somers VK. Differentiating between body fat and lean mass-how should we measure obesity? Nature clinical practice Endocrinology & metabolism. 2008 Jun;4(6):322-3. PubMed PMID: 18382423.
5. Ashwell M, Gunn P, Gibson S. Waist-to-height ratio is a better screening tool than waist circumference and BMI for adult cardiometabolic risk factors: systematic review and meta-analysis. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2012 Mar;13(3):275-86. PubMed PMID: 22106927.
6. Cerhan JR, Moore SC, Jacobs EJ, Kitahara CM, Rosenberg PS, Adami HO, et al. A pooled analysis of waist circumference and mortality in 650,000 adults. Mayo Clinic proceedings. 2014 Mar;89(3):335-45. PubMed PMID: 24582192. Pubmed Central PMCID: 4104704.
7. Staiano AE, Bouchard C, Katzmarzyk PT. BMI-specific waist circumference thresholds to discriminate elevated cardiometabolic risk in White and African American adults. Obesity facts. 2013;6(4):317-24. PubMed PMID: 23970141. Pubmed Central PMCID: 4343283.
8. Bray GA, Fruhbeck G, Ryan DH, Wilding JP. Management of obesity. Lancet. 2016 May 7;387(10031):1947-56. PubMed PMID: 26868660.
9. Tsai AG, Williamson DF, Glick HA. Direct medical cost of overweight and obesity in the USA: a quantitative systematic review. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2011 Jan;12(1):50-61. PubMed PMID: 20059703. Pubmed Central PMCID: 2891924.
10. Finkelstein EA, Graham WC, Malhotra R. Lifetime direct medical costs of childhood obesity. Pediatrics. 2014 May;133(5):854-62. PubMed PMID: 24709935.
11. Bray GA. Diabetes and Obesity–Time Bombs to Be Defused. Diabetes care. 2015 Nov;38(11):1997-9. PubMed PMID: 26494806.
12. Cawley J, Meyerhoefer C. The medical care costs of obesity: an instrumental variables approach. Journal of health economics. 2012 Jan;31(1):219-30. PubMed PMID: 22094013.
13. Wang YC, McPherson K, Marsh T, Gortmaker SL, Brown M. Health and economic burden of the projected obesity trends in the USA and the UK. Lancet. 2011 Aug 27;378(9793):815-25. PubMed PMID: 21872750.
14. Finkelstein EA, Khavjou OA, Thompson H, Trogdon JG, Pan L, Sherry B, et al. Obesity and severe obesity forecasts through 2030. American journal of preventive medicine. 2012 Jun;42(6):563-70. PubMed PMID: 22608371.
15. Loeppke R, Taitel M, Haufle V, Parry T, Kessler RC, Jinnett K. Health and productivity as a business strategy: a multiemployer study. Journal of occupational and environmental medicine. 2009 Apr;51(4):411-28. PubMed PMID: 19339899.
16. Keith SW, Redden DT, Katzmarzyk PT, Boggiano MM, Hanlon EC, Benca RM, et al. Putative contributors to the secular increase in obesity: exploring the roads less traveled. International journal of obesity. 2006 Nov;30(11):1585-94. PubMed PMID: 16801930.
17. Janesick AS, Shioda T, Blumberg B. Transgenerational inheritance of prenatal obesogen exposure. Molecular and cellular endocrinology. 2014 Dec;398(1-2):31-5. PubMed PMID: 25218215. Pubmed Central PMCID: 4262625.
18. Prospective Studies C, Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet. 2009 Mar 28;373(9669):1083-96. PubMed PMID: 19299006. Pubmed Central PMCID: 2662372.
19. Li C, Ford ES, Zhao G, Croft JB, Balluz LS, Mokdad AH. Prevalence of self-reported clinically diagnosed sleep apnea according to obesity status in men and women: National Health and Nutrition Examination Survey, 2005-2006. Preventive medicine. 2010 Jul;51(1):18-23. PubMed PMID: 20381517.
20. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR, Flint AJ, Hannan L, MacInnis RJ, et al. Body-mass index and mortality among 1.46 million white adults. The New England journal of medicine. 2010 Dec 2;363(23):2211-9. PubMed PMID: 21121834. Pubmed Central PMCID: 3066051.
21. Leibel RL, Rosenbaum M, Hirsch J. Changes in energy expenditure resulting from altered body weight. The New England journal of medicine. 1995 Mar 9;332(10):621-8. PubMed PMID: 7632212.
22. Greenway FL. Physiological adaptations to weight loss and factors favouring weight regain. International journal of obesity. 2015 Aug;39(8):1188-96. PubMed PMID: 25896063. Pubmed Central PMCID: 4766925.
23. Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E, Purcell K, Shulkes A, Kriketos A, et al. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. The New England journal of medicine. 2011 Oct 27;365(17):1597-604. PubMed PMID: 22029981.
24. Schwartz A, Doucet E. Relative changes in resting energy expenditure during weight loss: a systematic review. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2010 Jul;11(7):531-47. PubMed PMID: 19761507.
25. Rosenbaum M, Kissileff HR, Mayer LE, Hirsch J, Leibel RL. Energy intake in weight-reduced humans. Brain research. 2010 Sep 2;1350:95-102. PubMed PMID: 20595050. Pubmed Central PMCID: 2926239.
26. Look ARG. Eight-year weight losses with an intensive lifestyle intervention: the look AHEAD study. Obesity. 2014 Jan;22(1):5-13. PubMed PMID: 24307184. Pubmed Central PMCID: 3904491.
27. Diabetes Prevention Program Research G, Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, Christophi CA, Hoffman HJ, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet. 2009 Nov 14;374(9702):1677-86. PubMed PMID: 19878986. Pubmed Central PMCID: 3135022.
28. Handjieva-Darlenska T, Handjiev S, Larsen TM, van Baak MA, Jebb S, Papadaki A, et al. Initial weight loss on an 800-kcal diet as a predictor of weight loss success after 8 weeks: the Diogenes study. European journal of clinical nutrition. 2010 Sep;64(9):994-9. PubMed PMID: 20588292.
29. Johnston BC, Kanters S, Bandayrel K, Wu P, Naji F, Siemieniuk RA, et al. Comparison of weight loss among named diet programs in overweight and obese adults: a meta-analysis. Jama. 2014 Sep 3;312(9):923-33. PubMed PMID: 25182101.
30. Thomas DM, Weedermann M, Fuemmeler BF, Martin CK, Dhurandhar NV, Bredlau C, et al. Dynamic model predicting overweight, obesity, and extreme obesity prevalence trends. Obesity. 2014 Feb;22(2):590-7. PubMed PMID: 23804487. Pubmed Central PMCID: 3842399.
31. Hall KD, Sacks G, Chandramohan D, Chow CC, Wang YC, Gortmaker SL, et al. Quantification of the effect of energy imbalance on bodyweight. Lancet. 2011 Aug 27;378(9793):826-37. PubMed PMID: 21872751. Pubmed Central PMCID: 3880593.
32. Hu T, Mills KT, Yao L, Demanelis K, Eloustaz M, Yancy WS, Jr., et al. Effects of low-carbohydrate diets versus low-fat diets on metabolic risk factors: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. American journal of epidemiology. 2012 Oct 1;176 Suppl 7:S44-54. PubMed PMID: 23035144. Pubmed Central PMCID: 3530364.
33. Huo R, Du T, Xu Y, Xu W, Chen X, Sun K, et al. Effects of Mediterranean-style diet on glycemic control, weight loss and cardiovascular risk factors among type 2 diabetes individuals: a meta-analysis. European journal of clinical nutrition. 2015 Nov;69(11):1200-8. PubMed PMID: 25369829.
34. Tsai AG, Wadden TA. The evolution of very-low-calorie diets: an update and meta-analysis. Obesity. 2006 Aug;14(8):1283-93. PubMed PMID: 16988070.
35. Jakicic JM, Egan CM, Fabricatore AN, Gaussoin SA, Glasser SP, Hesson LA, et al. Four-year change in cardiorespiratory fitness and influence on glycemic control in adults with type 2 diabetes in a randomized trial: the Look AHEAD Trial. Diabetes care. 2013 May;36(5):1297-303. PubMed PMID: 23223405. Pubmed Central PMCID: 3631819.
36. McTiernan A, Sorensen B, Irwin ML, Morgan A, Yasui Y, Rudolph RE, et al. Exercise effect on weight and body fat in men and women. Obesity. 2007 Jun;15(6):1496-512. PubMed PMID: 17557987.
37. Apovian CM, Aronne LJ, Bessesen DH, McDonnell ME, Murad MH, Pagotto U, et al. Pharmacological management of obesity: an endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2015 Feb;100(2):342-62. PubMed PMID: 25590212.
38. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjostrom L. XENical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes care. 2004 Jan;27(1):155-61. PubMed PMID: 14693982.
39. Giddens JM, Sheehan KH, Sheehan DV. The Columbia-Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS): Has the „Gold Standard“ Become a Liability? Innovations in clinical neuroscience. 2014 Sep;11(9-10):66-80. PubMed PMID: 25520890. Pubmed Central PMCID: 4267801.
40. Angrisani L, Santonicola A, Iovino P, Formisano G, Buchwald H, Scopinaro N. Bariatric Surgery Worldwide 2013. Obesity surgery. 2015 Oct;25(10):1822-32. PubMed PMID: 25835983.
41. Sjostrom L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. Journal of internal medicine. 2013 Mar;273(3):219-34. PubMed PMID: 23163728.
42. Sjostrom L, Narbro K, Sjostrom CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. The New England journal of medicine. 2007 Aug 23;357(8):741-52. PubMed PMID: 17715408.
43. Sjostrom L, Peltonen M, Jacobson P, Sjostrom CD, Karason K, Wedel H, et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. Jama. 2012 Jan 4;307(1):56-65. PubMed PMID: 22215166.
44. Tack J, Deloose E. Complications of bariatric surgery: dumping syndrome, reflux and vitamin deficiencies. Best practice & research Clinical gastroenterology. 2014 Aug;28(4):741-9. PubMed PMID: 25194187.
