Брой 7/2008
Доц. д-р Р. Комитова, д.м.
Световната здравна организация (СЗО) заедно с Червения кръст и редица други неправителствени организации спонсорират Сбетовния ден на кръводаряването, честван за първи път на 14 юни 2004 г. това събитие, което се празнува по целия свят, подчертава важността на доброволното начало и има идеалната цел да стимулира повече хора да даряват кръв. Кръводарителите са основата на безопасна, адекватни и постоянни запаси от кръв. На този ден световната общественост благодари на дарилите своята кръв бъзвъзмездно с единственото чувство на удовлетвореност от спасяването на нечий човешки живот.
Милиони хора всяка година оцеляват благодарение на трансфузия на кръв и/или кръвни продукта в много страни обаче, други продължават да умират, поради недостиг на тези биопродукти. Дефицитът се отразява неблагоприятно основно върху майчината смъртност (последствие от некоригирана кръвозагуба около раждането), детската смъртност (малнутриция, малария, тежки живото-застрашаващи анемии) и травматичните случаи, особено 6 развиващите се страни.
Пандемията HIV/AIDS фокусира върху виталната необходимост за предпазване от трансфузионно трансмисивни (ТТ) инфекции. На настоящий етап подборът на донорите, скриниращите тестове и процедурите, инактивиращи патогенните микроорганизми са превърнали трансфузионната медицина б безопасна, както никога досега. това в значителна степен е за сметка на непрекъснато нарастващите разходи, което води до значителна разлика в безопасността на кръвта в икономически развитите и в бедните страни.
За елиминиране или намаляване на риска от ТТ инфекции СЗО препоръчва следната интегрална стратегия за безопасност на кръвта:
* изграждане на национално-координирани служби по хемотрансфузиология;
♦ набиране на кръв само от доброволни и неплатени донори от популации с нисък риск;
♦ тестуване на всяка единица дарена кръв за ТТ инфекции, определяне на кръвната група и съвместимостта между реципиента и донора;
♦ редуциране на ненужните хемотрансфузии чрез ефективно използване на кръвта, прилагане на алтернативи (кристалоиди,
колоиди) при необходимост.
Доброволни и неплатени донори от популации с нисък риск
Набирането на безопасни донори е крайъгълен камък на адекватните кръвни запаси. Такива са доброволните и неплатени донори от популациите с нисък риск, каквито са 92% от дарителите в икономически развитите страни. За разлика от тях, в развиващите се страни преобладават платените донори или членове от семейството на нуждаещия се. важен момент е изграждането на национални програми за създаване, набиране и поддържане на регистър с донори от нискориско8и популации.
Тестиране на дарената кръв за трансфузионно трансмисивни инфекции
Според СЗО задължително е тестване за най-малко 4 патогенни микроорганизми: жепатит в вирус (HBV), жепатит С вирус (HCV), човешкия ииунодефицитен вирус (HIV) и причинителя на сифилиса. Поради потенциала за трансмисия и на 3-те вируса по бреме на „имунологичния прозоречен период“ (период на началната инфекция, когато серологичните тестове са негатибни), през последните години в редица Европейски страни и в САЩ се доказва вирусната нуклеинова киселина чрез т.нар. NAT-тестове. Тези тестове значително намаляват остатъчния риск за ефектибна детекция от 22 дни (само серологично изследване) на 11 дни за HCV и от 70 на 10 дни за HIV. Хепатитната в инфекция с >300 мнл. хронично инфектирани по света продължава да е значителен риск за ТТ инфекции, въпреки въвеждането на изследване за повърхностния антиген (HBsAg) в началото на 70-те години. Някои страни към рутинното изследване за HBsAg са добавили и определяне на антитела към сърцевия протеин (анти-Нвс) за откриване на хроничните носители с ниска биремия. Изследването за HBV инфекция чрез NAT не е регламентирано както при HCV и HIV, макар че би и мало място при откриване на HBV „окултни“ инфекции (наличие на HBV DNA при липса на доловими HBsAg и вариращо присъствие на anti-HBc и/или anti-HBs) и при инфекции от HBV мутанти, при което рутинните серологични тестобе са отрицателни.
вирусът на Западно-нилската треска, предавай чрез комари, е новооткрит патоген с потенциална бъдеща значимост за САЩ. След първите регистрирани случаи през 1999 г. техният брой нараства през 2002/2003 г. През 2002 г. са регистрирани 23 трансфузионни случая и 4 пострансплантационни, което налага въвеждане на NAT скриниращ тест от 2003 г.
Някои херпесни вируси като цитомегаловирус (CMV) и HHV-8 (асоцииран с Капоши саркома) представляват значителна заплаха за имунокомпрометираните. За тези лица се препоръчва преливане на CMV-серонегатибни и/или обезлебкоцитни продукти.
Редуциране на риска от бактериални инфекции
На фона на непрекъснато намаляващата честота на вирусните инфекции, ТТ бактериалните инфекции „изплуват като значим и все още нерешен проблем. Бакатериалната контаминация е най-честа при преливане на тромбоцитен концентрат, поради съхранението му при температура 20-24 °С. Обикновено контаминирането става при вземане на кръв от дарителя, затова стриктната кожна дезинфекция е от първостепенна важност. Отстраняване на пърбите 30-40 мл взета кръб допълнително редуцира риска от замърсяване с кожни бактерии. Доказано е, че комбинирането на педантичната кожна дезинфекция с отстраняването на първите порции взета кръв намалява опасността от бактериална контаминация с цели 77 %.
Въвеждането на рутинни методи за детекция на бактериите в тромбоцитните концентрати и използването на инактивиращи процедури са допълнителен подходи за по-нататъшно намаляване опасността от ТТ инфекции. Целта е обезвреждане на бактерии, вируси и протозои без нарушаване на терапевтичния ефект на кръвните продукти.
Паразити
Посттрансфузионната малария е добре познато, макар и нечесто усложнение, свързано с пътуване в ендемични страни или имиграция на заразени донори. в САЩ и някои Европейски страни настоящата стратегия за профилактика на трансфузионна малария се основава на оценка на евентуалния риск и отстраняване като кръводарители на посетилите ендемичните страни за срок от 4-12 месеца, а жителите на тези страни за 3-5 години (или перманентно). това води до отпадане на немалка част кръводарители, което за някои страни е сериозно последствие. По тази причина в редица страни оценката на риска от пътуването се съчетава със серологичен скрининг на кръвта.
По-малко позната е другата паразитоза, която може се предаде чрез хемотрансфузия болестта на Чагас. Причинява се от Trypanosoma cryzi и е ендемична за Латинска Америка и Мексико. Някои лица от тези региони са хронични носители на паразитите и могат да ги предадат при кръвопреливане. в ендемичните страни донорите се тестват серологично и при положителни резултати отпадат. Предстой скриниращ тест да бъде въведен и в САЩ.
Приони
Вариантът Кройцфелд-Якобс (vCJD) е човешки вариант на болестта „луда кра8а“ при говедата (BSE). За разлика от класическото заболябане Кройцфелд-Якобс при vCJD боледуват лица <50 г. и вероятно заразяването става при консумация на храни от BSE-инфектирани животни. Досега са съобщени три случая на посттрансфузионни vCJD, gBa от които с клинични прояви на заболяването, а третият с доказан приони при смъртта (от друга причина). Като превантивна мярка във Франция и Обединеното кралство (където са регистрирани най-голям брой случаи) не се приемат за кръводарители получилите кръв преди 1980 г. в САЩ, в допълнение към това изискване, отпадатат и всички, живели >5 г. в която и да е европейска страна.
Рационално използване на кръвта и мониториране на поетрансфузионните реакции
Трансфузията на кръв/кръвни продукти се счита за необходима, ако се прилага за лечение на състояния със значителна заболямост и леталитет, при липса на други профилактични и терапевтични възможности. Предпочита се компонентна терапия, напр. еритроцитна маса вместо цялостна кръв. Задължение на медицинските специалисти е профилактика, ранна диагноза и лечение на състоянията, които могат да наложат хемотрансфузия (акушерски усложнения, травми и други причини за анемии), вливането на колоиди и кристалоиди като алтернатиби за корекция на хипоболемията.
Накрая, но съвсем не маловажна, е необходимостта да се регистрират и своевременно съобщават всички реакции след кръвпреливане.
Независимо от високата безопасност на съвременната хемотрансфузиология, не трябва да се забравя, че нови патогени се появяват, а старите променят епидемиологичната си характеристика. въпреки това, идеята за безопасни и достъпни кръвни продукти може да бъде достигната чрез координирано оптимизиране на всяка стъпка на веригата: от внимателно обмислени критерии за донори, стриктно придържане към правилата за вземане, преработка и съхранение на кръвта, оптимални скриниращи тестове, подходящи инактивиращи процедури и разумна употреба. Усилията трябва да съчетаят с добросъвестно регистриране и съобщаване за страничните пострансфузионни реакции. всичко това може да превърне кръвопреливането в безопасна форма на лечение, дори в местата със значителен риск.
