Брой 12/2013
Проф. д-р И. Бойкинов, д. м. н.
Клиника по детска ревматология, СБАЛДБ – София
1. Определение и епидемилогия
Ревматичната болест е остро полисистемно възпалително заболяване свързано с предшестваща назофарингеална инфекция причинена от хемолитичен стрептокок от група А (А-Стр). Кардит и остър полиартрит са главните клинични прояви. Хорея, ануларна еритема и подкожни възли са други характерни, но редки прояви на РБ.
Болестността от РБ в развитите стани на Европа, вкл. България , Америка и Япония е намаляла през последните 20 години от 50 до 100 пъти в сравнение с 50-60-те години. През 1960-61г. мащабно проучване в България показа, че 1.77% от учениците боледуват от РБ. Към началото на 80-те години тя се снижава около 100 пъти. През последните години няма пручвания, но клиничната практика показва, че постъпващите годишно за лечение с РБ са единични. Детската възраст е характерната възраст за заболяването. Взривове на РБ обаче не са изключени. Такъв взрив е отбелязан в САЩ през 1985 г.
В развиващите се страни на Африка, Юго-Източна Азия, Средна и Южна Америка РБ остава здравен проблем, особено заради сърдечно-съдовите усложнеия, които са главно причина за смъртен изход.
2. Диагностични критерии
За диагнозата на РБ днес се ползват ревизираните критерии на Jones.
3. Етиология и патогенеза
Патогенезата на РБ е свързана със хемолитичния стрептокок от група А (А-Стр). Има ли негов определен серотип, който е ревматогенен? Патогенността и вирулентнстта на А-Стр е свързана с неговия М-протеин и хиалуратната му капсула. Установени са много М-серотипове . В миналото като ревматогенни са отбелязани Nо No5, 18, 3, 14, 19, 6, 27 и 29 и не най-честите фарингеални серотипове NоNо 12, 2, 4. При зачестилите заболявания от ревматична болест в САЩ през 1985 г. е установена ролята на т. н. мукоиден тип А-Стр с дебела капсула. Въпрсът за ревматогенни субтипове А-Стр не е решен. Ако РБ се причинява от определени субтипове възможно е те да възникват като мутанти на циркулиращите типове по време на епидемични взривове.
РБ е болестта, при която молекулярната мимикрия и кръстосаните имунни реакции между компоненти на А-Стр и автоложни тъканни компоненти на хазяина са най-добре доказани. Мимикрия съществува между мембранни гликопротеини и полизахаиди на А-Стр и съответни молекули на саркоплазматичната мембрана на сърдечно-мускулните клетки, клапната съединителна тъкан и невроните на субталамичните ядра и специално на каудалното ядро на ЦНС. На базата на тази мимикрия клетъчният и хуморалният имунен отговор е насочен съответно срещу компоненти на миокарда и клапите, и базалните мозъчни ядра. Това може да доведе до деструктивни изменения в тях, съответно панкардит и/или chorea minor.
Трайно наличие на антитела срещу полизахаридите и глюкопротеините на А-Стр у пациентите с РБ е добре известно. Логично е да се допусне персистирането на стрептококови антигени като недеградирани или слабо деградирани негови компоненти или на mRNA във фагоцитиращите клетки (макрофаги, мононуклеари), които отново и отново ги представят на имунореактивните В и Т-лимфоцити. Обаче, тъй като наличие на А-Стр антигени не е доказано в тъканите на хазяина, се счита, че титърът на тези антитела може да се поддържа трайно от аналоговите полизахариди на сърдечните клапи.
Задълбочени изследвания на молекулярно ниво са проникнали в детайлните структури на кръстосано реагиращите антигени и са доказали, че мимикрията се отнася не до макромолекулите като цяло, а до техни епитопи (секвенти, поредица от аминокиселини или дори отделни аминокиселини). Доказана е аналожността на пептид от секвент на М-протеина на А-Стр означен като SM5 обхващащ поредица аминокиселини от 164 до 197 и 40кDa протеин от сърдечните сарклемни мембрани. SM5 пептидът се съдържа в М-протеините на много стрептококови серотипа. Но освен аналоговите епитопи съществуват и А-Стр епитопи, които нямат аналог в тъканите на хазяина т.е. налице е парциална мимикрия и парциална кръстосана реакция.
Наличието на епитоп/и в А-Стр хомоложни на пептиди от тъканите на хазяина не води до толеранс докато съществуват повече нехомоложни епитопи. В началото на ревматичната болест неразвитието на толеранс се дължи имено на преобладаването на неаналожни епитопи. В хода на заболяването в продължение на години е възможно увеличаване на хомоложните епитопи, което води до разширен и преобладаващ парциален толеранс. Това означава, че стават възможни повторни неотразени и неликвидирани А-стрептококови инфекции т. н. индулентни. Последните могат в даден момент и условия да задвижат клетъчно-медииран имунен отговор и по познатия механизъм на кръстосана реакция да увредят вторично сърдечната тъкан. Това е друга хипотеза за обяснение на рецидивите на РБ. Клетъчно медиираният механизъм на увреждане на сърцето минава през индукцията или освобождаването на различни цитокинии, особено на IL-2, TNF, за което има съответни потвърждения.
Хуморалният и клетъчният имунен отговор към А-Стр-вите токсини изглежда да са еднакво въвлечени в патогенезата на РБ. Началното увреждане на сърцето и др. тъкани се дължи на директно действие на А-Стр-вите токсини и отлагането на ИК, а автоимунният процес на основата на молекулярна мимикрия се развива в последствие у генетично предразположени индивиди.
Много изследвания са проведени по отношение на HLA системата, но резултатите са много разнозначни E.Ayoub и сътр. 1986 г. са получили като резултат от изследванията си по-голяма честота на HLA-DR4 у бели кавказоидни пациенти и HLA-DR2 у чернокожи пациенти. Молекулярният анализ на тези HLA антигени е възможно да даде в бъдеще положителни данни за асоциация на РБ с определен субтип на HLA антигените от II клас подобно както при РА например.
