Брой 8/2007
Д-р Д. Георгиев
Папиломите са необвити, двойно-8ерижни ДНК вируси от семейството Papillomaviridae. Отделните HPV са класифицирани по типове с номера според реда на откриването им. Типовете се определят на базата на нуклеотидна последователност от специфични региони на генома. Всички HPV имат кръгова ДНК, заградена от обвивка, съставена от белтъци.
Папиломните вируси предизвикват инфекция във вътрешните (базални) слоеве на епитела. След инфекция епителните клетки, които нормално не се делят, стават активни. Това може да доведе до нарушение на епителната тъкан (лезия).
Установени са около 100 типа HPV, над 40 от които инфектират гениталната област. Предаването на тези вируси става изключително и само по полов път по механизма на класическите сексуално-трасмисивни болести. Гениталните HPV типове се разделят според епидемиологичната им връзка с рака на маточната шийка на нискои високорискови. Инфекции с нискорискови типове (например тип 6 и 11) могат да причинят доброкачествени или ниско-степенни цервикални клетъчни промени, гениталии кондиломи и рецидивираща респираторна папиломатоза. високорисковите типове HPV (включващи тип 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 69, 73 и 82), действат като канцерогени в развитието на цервикалния и други видове рак.
Високорискоби HPV типове се откриват при 99% от цервикалните карциноми. Около 70% от цервикалните карциноми по света се причиняват от типове 16 и 18. Инфекцията с високорискови типове HPV се счита за необходима, но недостатъчна причина за развитието на рак на шийката на матката, тъй като много жени с такава инфекция не развиваш рак, а спонтанно се излекуват от заразата с HPV.
Освен с цервикалния карцином, HPV инфекцията се свързва и с аногенитални карциноми като карцином на вулвата, влагалището, пениса и ануса, а също така и с рак на езика и ларинкса. всички те са по-малко разпространени от цервикалния карцином.
HPV инфекциите са силно защитени от имунния отговор на гостоприемника им, тъй като са ограничени в епитела. Въпреки че обикновено HPV инфекцията е безсимптомна, като резултат от засягането на лигавицата на маточната шийка там нерядко се установяват тъканни промени, класифицирани като цервикални интраепителиални неоплазии (CIN) 1, 2 и 3 степен на базата на увеличаваща се степен на анормалност в цервикалния епител (покривната тъкан). Тези цитологични промени се диагностицират с цитонамазка (известна още като ПАП тест), но често могат да бъдат неясни и двусмислени.
Честота на клиничната манифестация
По данни на Националния раков регистър за 2003 година у нас годишно около 1000 жени се разболяват от рак на шийката на матката честота е 17/100 000, което е около 7.3 % от всички ракови заболявания при жените и трето по честота злокачествено заболяване у нежния пол след карциномите на гърдата и тялото на матката. в сравнение с 1981 година броят на случайте е нараснал с около 60 %. възрастово карциномът на маточната шийка се открива най-често до 45-годишна възраст (за съжаление обаче 10% до 35-годишна възраст) като 5-годишната преживяемост е доста ниска, а смъртността зловеща 34 %.
Данните в тази статистика са доста тревожни въпреки факта, че ракът на шийката на матката е едно абсолютно превентируемо заболяване, поради достъпността си за директен оглед, цитологична и вирусологична диагноза.
Диагноза
Диагнозата на инфекцията с HPV може да се постави само с директно изследване на предполагаемото засегнато място-най-често това е маточната шийка. За момента имунологични изследвания на серум не се провеждат, тъй като са безсмислени от клинична гледна точка.
Диагнозата на HPV инфекцията за момента има много важно, но не решаващо клинично значение. Установяването иди изкдючването на инфекция с HPV 8 маточната шийка е съвременен начин за събиране на допълнителна информация и преценка на риска от злокачествен и заболявания при всяка жена, особено при неясни и трудно решими цитологични находки при цитонамазки.
Отрицателните тестове и благоприятните цитонамазки изключват възможността за скорошно заболяване от рак на маточната шийка, като дават основание за разсрочване на следващите тестове в рамките на 2-3 години, в зависимост от възрастта на пациентката Позитивните резултати за инфекция с HPV трябва да се интерпретират много внимателно. Известна е способността на организма да се „самоочиства“ от този тип вируси в рамките на 12-18 месеца.
При това положение рискът от рак на шийката на матката отново е пренебрежимо малък. Ето защо позитивен тест за HPV инфекция на фона на спокойна цитонамазка налага повнимателно наблюдение без излишни интервенции. По-агресивно поведение се налага при съмнителна или неясна цитонамазка и положителен тест за HPV. Тук колпоскопиягпа от специалист е незаменим помощник, нерядко се налагат и (спешни) оперативно интервенции.
Според съвременните медицински концепции изследването за HPV инфекция трябва да се прилага активно във възрастта 30-45 години. Разбира се HPV тест може да се прави на всяка пожелала това пациентка и това е гп.нар опортюнистичен скрийнинг за причинителя на рака на маточната шийка. в момента се провеждат няколко клинични проучвания, 6 които са включено огромен брой жени, които целят да отхвърлят или потвърдят хипотезата, че тестът за HPV може да бъде надежден метод за поголовен скрийнинг при жени над 30-годишна възраст.
Видно е, че параклиничната диагноза на HPV инфекцията е важна. От особена важност обаче е качеството на изследването. До момента единствените тестове, сертифицирани в САЩ и ЕС са тези на фирмата Дайджин (Digene), които за момента се прилагат на 1 -2 места в страната. Това са и единствените тестове, с които се провеждат клинични проучвания и които се реимбурсират от здравните каси в редица европейски държави. Анализирането, посредством PCR е високотехнологично и много чувствително, но за момента няма сертификация за репродуцируемост на данните. По тази причина се използва повече за научни, отколкото за практически цели.
Редица здравноосигурителни каси 8 повечето европейски държави реимбурсират напълно изеследването на HPV при неясни и съмнителни резултати от цитонамазката.
Лечение
До момента няма въведено в практиката клинично значимо лечение на гениталните HPV инфекции. От практична гледна точка, опитите за лечение също са безсмислени, тъй като човешкият организъм успява най-често да се пребори сам с HPV.
През 2006 година е пусната 6 употреба четиривалентна ваксина за профилактика на рака на шийката на матката. През 2008 година ще бъде пусната двувалентна ваксина на друга компания. И двете ваксини имат профилактичен, а не лечебен характер. Ето защо те се прилагат при не водили полов живот момичета или жени до 26 години, които са имали не повече от 4 сексуални партньора до момента на имунизирането. Разбира се, ваксинирането на всяка желаеща жена също е възможно. При имунизирани жени обаче, профилактиката на рака на шийката на матката не бива да бъде пренебрегвана. Дори там се препоръчват периодични цитонамазки и тестове за наличие на високорискови вируси в маточната шийка.
От няколко месеца една от ваксините е включена във ваксинационния календар на Германия и в реимбурсните списъци на някои от най-големите здравно-осигурителни дружества във Франция.
Описвайки всички факт и до момента, логично се задава въпросът дали човечеството най-накрая ще се справи с рака на шийката на матката? Ентусиазмът в момента е голям и вероятно там, където има цивилизована и финансово стабилна здравна система, това ще стане, макар и не в пълен размер.
