Пневмония

Брой 1/2007

Л. Райчева
Детска клиника МБАЛ „Александровска“

Пневмонията е потенциално сериозна респираторна инфекция. Тя е едно от най-честите заболявания при децата и една от най-честите причини за хоспитализация. Пневмониите представляват 13% от всички инфекциозни заболявания през първите две години от живота.

Епидемиология
Cnopeg WHOs Global Burden of Desease 2000 Project инфекциите на долните дихателни пътища са на второ място като причина за смъртност при децата под 5-годишна възраст. Ежегодно от пневмония умират около 2,1 милиона (19.6%) деца в предучилищна възраст.

Годишната заболеваемост е:
♦ 4 случая на 100 деца в предучилишна възраст ♦ 2 случая на 100 във възрастта от 5-9 г.
♦ 1 случай на 100 във възрастта от 9-15 г.

Определение
Определението за пневмония е много широко. Пневмонията е възпаление на алвеолите и терминалните бронхиоли в резултат на инвазия на инфекциозни и/или неинфекциозни агенти по инхалационен, хематогенен или аспирационен път.1
Някои автори приемат за пневмония наличието на рентенологични промени на белите дробове2, докато други се базират основно само на респираторните симптоми.3 СЗО определи пневмонията единствено въз основа на клиничната карти­на, основавайки се на физикалното изследване и дихателната честота. в много случаи е трудно да се отдеференцира пневмонията от бронхиолита, тъй като много често двете заболявания се препокриват.

Классификация
Според вида на причинителя ♦ Типична: Pneumococcus, Н. influenzae, S. aureus, Streptococcus spp
♦ Атипична: M. Pneumoniae, Chlamidia, legionella, Viral agent
Cnopeд мястото на заразяване
♦ Придобита в обществото (ПОП)
♦ вътреболнична

Етиология
Голям брой микроорганизми могат да причи­нят пневмония. Повечето проучвания, проведени 1960-1970 г. подчертават водещата роля на респираторните вируси при инфекциите на долните дихателни пътища при децата в предучилищна възраст (Respiratory syncytial virus, Ifluenza A or B, Parainfluenza virus 1, 2, 3, Adenovirusq Rhinovirus), От многото микроорганизми, обитатели на горните дихателни пътища,само някои имат повишена вирулентност и са способни, при попадане в долните дихателни пътища, да предизвикат възпалителна реакция. Ролята на бактериите като причинители на пневмония най-точно е документрина в проучвания, проведени в развиващите се страни, при които е осъществена белодробна пункция.456 Те потвърждават важността на S. pneumoniae, Н. Influenzae, S. aureus. Определено значение в етиологията на ПОП имат и атипичните причинители М. pneumoniae в предучилщната възраст и Chi. Trachomatis при деца меж­ду 1 и 3-мес. възраст, на които се падат от в до 25 % от случайте. В последните години има съобщения за Chi. pneumoniae като етиологичен причинител на пневмония при деца в предучилищна бъзраст.7’в

При ПОП отделните етиологични причините­ли имат определена възрастова предиспозиця.
Трупа в streptococcus и грам негативни ентерични бактерии са най-честите патогени в неонаталния период. Предават се чрез вертикална трансмисия от майката на детето. S. pneumoniae след неонаталния период е един от основните бактериални причинители на ПОП. При децата над 5-год. възраст, водещ причинител на ПОП е М. pneumoniae, последван от S. Pneumoniae.
Само в0% от децата, имунизирани за кок­люш,са протектирани срешу Bordella pertussis и този имунитет намалява с увеличаване на възрастта.

Причинителите на пневмонии при имунокомпроментирани бодни зависят от основното страдание.При HIV инфекция и левкемия Pneumocystis; gram негативни организми при неутропения;

Рискови фактори
Деца с повишен риск са тези,родени с ниско тегло, с вроден или придобит имунен дефи­цит, със секвестрация на белия дроб, със сърдечно-съдова недостатъчност, хроничен аденоидит. Към рисковата група се отнасят и деца­та, живеещи при лоши битови условия, неимунизираните, т.н пасивни пушачи, хронично недохранените.

Клиника
Клиничната картина зависи от възрастта, инфекциозния причинител и имунния статус на пациента. Най-честите симптоми са: кашлица (може и да липсва при новородените), фебрилитет, тахипнея, експекторация, повръщане, дехидратация, болки в корема, тираж, сомнолентност. Тежестта на пневмонията в повечето случаи се определя от степента на тахип­нея, въпреки че заболянането може да протече и без да има такава. Пневмониите, в периода на новороденото, са най-често перинатални, протичат много тежко с клинична картина на респираторен дистрес, апнеи и висока смъртност. Конюнктивитът е важен диагностичен крите­рий при деца от 3-седмична до 3-месечна възраст Chlamidia trachomatis. Рентгенологичният образ при Mycoplasma pneumoniae et Chlamidia pneumoniae често не се разграничава от този при бактериалната пневмония. в тези случаи е важна клиниката фарингеална кашлица, свиркане и повлияването от макролиди.

Физикалната белодрбона находка е разнообраз­на от скъсен белодрбон тон при перкусия, с бронхиално дишане и бронхофония при бактериални пневмонии, до хиперсонорен перкуторен тон с разнокалибрени влажни, сухи свиркащи хриповепри атипичните пневмонии.
Не са редки случайте, при които пневмони­ята не се долавя при аскултация (33-60%). Перкусията е важен диагностичен критерий. Много често при деца с фебрилитет, кашлица и негативна аскултаторна белодробна находка, перкусията е единственият физикален критерии за установява на инфилтрат.

Според СЗО критериите за тахипнея са: < 2 мес.-възраст.: > 60 дишания/мин.
2-12 мес. възраст.: > 50 дишания/мин.
> 12 мес. 5 год. възраст: > 40 дишания/мин.

а) тежка пневмония: кашлица, затруднено диша­не с тираж (с или без тахипнея )
б) много тежка пневмония: кашлица, затрудне­но дишане с тираж и наличието на един или повече от следните симптоми тахипнея, невъзможност да приема храна и темности, летар­гия, стридор, висока или ниска телесна темпе­ратура
2 месечна до 5 годишна възраст
а) лека пневмония учестено дишане
б) тежка пневмония заангажиране на спомагателната мускулатура
в) много тежка пневмония отказава храна и темности, сомнолентност, малнутриция

Индикации за хоспитализация
♦ < 3-мес. възраст ♦ невъзможност на семейството да проведе съответно лечение ♦ хипоксемия (Sa02 < 92 %) ♦ фебрилитет > 3в,5 °С, отказ от храна и тем­ности, поврицане, дехидратация
♦ непоблиябане от предшестващо лечение с антибиотик
♦ рецедивиращи пнивмони и подлежащо забо­лявания

Усложнения
От страна на белия дроб:
♦ емпием: Staph, aureus 70%, S. pneumoniae 1в%,H. Influencae,
♦ пнебматоцеле: Staph, aureus 23 %, Streptococcus grA, H. Influencae
♦ пневмоторакс: Staph, aureus 30 %, Streptococcus grA,
♦ абсцеси: Staph, aureus 6 %

Пневмониите, причинени от грам негативна флора при предварително увредени пациенти, са с тежка клинична картина, с водеща интокси­кация, некротизиращи процеси с висока смъртност, емпиеми, абсцеси, пневматоцеле, место в съчетания с анаероби.

Извън белия дроб:
♦ перикардит: Н. Influencae, Streptococcus grA,
♦ епиглотит: Н. Influencae
♦ отит: Н. Influencae, S. pneumoniae
♦ миалгии, невралгии, обриви, реактивни артри­ти при М. pneumoniae
♦ сепсис логичния причинител при децата е проблем. 4060 % от случайте с пнемонии остават с неизяснено етиология. Етиологичната диагноза при децата в повечето случаи е емпирична.
♦ хемокултура: изолира се причинител при 610%
♦ храчка: за микробиология и оцветяване по Gram
♦ експресни антигенни и серологични тестове : (ELISA, PCR, RISTJF)
♦ туберкулинов тест
Дианостични трудности при децата
♦ Храчка най-често не може да се вземе
♦ Някои чести патогенни трудно се култибират: Chi. Pneumoniae, М. pneumoniae
♦ Назофарингеалните култури не са информа­тивни, поради високия процент на асимптомно носителство

Бактерии:
Изолиране на бактерии в среда, Имунофлуоресцентен тест, PCR

Диагнозата
Рутинни параклинични изследвания: СУЕ, ПКК с диференциално броене, Среактивен протеин
Обзорни изследвания: рентгенография бял дроб и по необходимост КАТ.
♦ вирусни: свръхраздуване, сегментни ателек­тази, интерстициални инфилтрати
♦ Mycoplasma: обикновено лобарни инфилтрати
♦ Бактериални: лобарни инфилтрати при по-големите деца, дифузни при по-малките
Рентгенографията не винаги е сигурен крите­рий за отдеференциране на типичната от атипичната пневмония910. Според Ponka et all.11 С реактивният протеин, СУЕ, ПКК с диференциал­но броене имат по-висока стойност .
Инвазивни изследвания: плебрална пункция, БАЛ, трансбронхиална биопсия, отворена биоп­сия.

Диференциална диагноза
♦ Астма
♦ Чуждо тяло в дихателните пътища
♦ вродени малформации
♦ Муковисцидоза
♦ Хемосидероза
♦ Белодробен едем
♦ Аспирационен синдром

Лечение
Лечението трябва да се основава на диагностичния алгоритъм, който включва възрастта, клиничната картина, епидемиологичната обста­новка и ренгеновия образ12. Емпиричното начално лечение е задължително, поради липсата на бактериологична етиологична диагноза на този етап. Не е оправдано забавянето на лечението и очакване на микробиологично потвърждение.

Избор на антибиотик

♦ Да се прецени cnopeд възрастта и евентуадното подвежащо заболяване
♦ Зависи от кдиничната картина, тежестта на симптомите и степента на засягане
♦ Спектър, фармакокинетика, дозировка, цена, начин на приложение, странични ефекти, риск за развитие на резистентост.

Развитие на резистентност
♦ Повечето ицамове на S. Pneumoniae са резистентни на Penicillin.
♦ 90% от М. catarrhalis продуцират beta-lactamasae
♦ 30% от Н. Influenzae продуцират beta-lactamasae.

При доказани пеницилин резистентни стрептококи, както и при тежките стафилококви пнев­монии, vancomycin е антибиотик по избор. При тежки пневмонии и доказана резистентност имепенемите имат добър ефект.
Продължителността на лечението при неусложнената ПОП е от 7 до 10 дни. в случай, че не настъпи подобрение след 4в-ия час, трябва да се допусне, че антибиотикът е неподходящ или е настъпило усложнение. Контролна рентгеногра­фия се налага при протрахирана пневмония и настъпили усложнения.

Лечението на вирусните пневмонии е симпто­матично. Специфично лечение се прилага само при деца с висок риск:
♦ RSV: Ribavarin под форма на аерозол
♦ Herpesvirus: Acyclovir
♦ Influenca A: Amantadin

Профилактика
Предлагат се различни ваксини, които предотвратяват някои вирусни и бактериални инфекции, водещи до пневмония:
♦ Пневмококова ваксина задължителна при спленектомирани, деца с хемолитични анемии и нарушен имунитет. Може би новата конюгирана пневмококова ваксина ще бъде част от имунизационния календар.
♦ Конюгираната хемофилус инфлуенце тип в ваксина вече е част от имунизационния календар на нашите деца.
♦ Противогрипна ваксина препоръчва се при деца с хронични заболявания.
♦ При недоносените, родени в 32 гестационна седмица, кърмачета с вродена сърдечна съдова недостатъчност се препоръчва Palivisumab (човешко моноклонално антитяло), като профи­лактика на RSV инфекции.
Прогнозата за повечето пневмонии е благоп­риятна.
♦ Повечето от вирусните пневмонии преминават без лечение. Пневмониите, причинени от бактериални патогени и атипични организми се повлияват много добре от проведеното съответно антибиотично лечение.
♦ Прогнозата на варицелната пневмония понякога е лоша.
♦ Стафилококовата пневмония е тежко заболяване и често протича със сериозни усложнения, въпреки лечението.
♦ Децата с имунен дефицит (придобит или вроден), с подлежащо белодробно заболяване и тези, родени с ниско тегло, са рискови.
♦ Някои вирусни пневмонни (най-често с аденови­русна етиология), могат да доведат до Bronchiolitis obliterans и Hyperlucent lung syndrome.