Брой 4/2017
Доц. д-р В. Мълчанова, д. м.
Почетен председател на Българското дружество по мануална медицина на вертеброгенните заболявания на нервната система
Главоболието е едно от най-разпространените страдания на съвременния човек. Често то може да е симптом на тежки заболявания (мозъчни тумори, съдови малформации, изразени артрозни пролиферации в областта на шийния гръбнак и др.). При отсъствие на подобни тежки процеси като най-честа причина за проявата на главоболие се изтъква психогенния фактор (според Wolf – при 80% от случаите). Не рядко главоболието се съпровожда от болезнена и контрахирана мускулатура в шийната област. Напоследък това главоболие се окачествява като „тензионно”, предизвикано от преумора, емоционален стрес и мускулни контрактури. Edmeads, подкрепен от Hilton (1860) и Barre (1923), застъпва хипотезата, че основна роля в патогенезата на този вид главоболие играе ставният апарат на шията и неговите дисфункции (най-често ставни микродисторзии) в областта на горния шиен гръбнак (дори при липсата на остеофитни промени). R.Maigne чрез публикацията си в The Quebec Haediche study Group, подкрепен от Meloche, Bergeron et al., внася по-голяма яснота върху участието на шийния гръбнак при преобладаващата част от случаите с т.н. ”тензионно” главоболие. Той и редица други автори определят това главоболие като цервикално, респ. вертеброгенно.
Цервикалното главоболие най-често е едностранно (при всеки пристъп то се проявява постоянно само в ляво или само в дясно). В по-редки случаи, след години главоболието може да се превърне и в двустранно. Цервикалното главоболие се характеризира с определена семиология.
Факторите, които провокират този тип главоболие са различни: постурални, психологични, гастро-интестинални, хормонални и др. Една от най-честите причини за увеличаване честотата на това главоболие напоследък безспорно е прекомерното използване на съвременните комуникационни технологии и компютризацията на ежедневните човешки дейности. Нерядко цервикалното главоболие се проявява при лица с ниска психическа устойчивост (депресивни или спазмофилици). В такива случаи дори и най-незначителните вертеброгенни дисфункции могат да отключат пристъпи на главоболие с различен интензитет (от много силни и нетърпими до умерени) и различна честота (през по-малки или по-големи интервали от време). При преобладаващия брой случаи с този тип главоболие в областта на горния шиен гръбнак не се установяват рентгенографски промени, поради което не се отдава необходимото значение и се пренебрегва ролята на шийния дял. Понякога се установява известно ограничение в обема на движенията на шията, но това не е между най-характерните клинични симптоми на шийното главоболие. Клиничната симптоматика на цервикалното главоболие трябва да се търси в областта на горния шиен гръбнак и на кожната и мускулна територия, инервирани от съответните нервни елементи – C1,C2,C3, тригеминалния нерв, разклоненията на офталмичните и на максиларните нерви. В тези случаи основен и лесен за изследване клиничен симптом
представлява палпаторната болезненост на ставните повърхности на C2-C3 сегмент, която се установява винаги на страната на главоболието. Този симптом се изследва чрез палпация на цервикалните стави при изходна позиция на пациента в тилен лег (фиг.1). Същевременно окципиталните мускули на страната на главоболието са напрегнати и болезнени.
Интервертебралните стави на C2-C3 сегмент са най-високо разположените структури, които са достъпни за палпация. С възглавничката на показалеца се извършва умерен натиск, при който тя се плъзга отгоре надолу и отляво надясно върху ставните повърхности на сегмента, който е разположен на границата между двата дяла на шията :
- долният дял включва последните пет шийни прешлени, чиято биомеханична характеристика обуславя тяхното синхронно функциониране
- горният дял включва атласа и аксиса; подвижността на тези структури определя осъществяването на най-фините движения и позиции на главата
Тук трудно се установяват функционални лезии (дисфункции, дисторзии) на атланто-окципиталните и атланто-епистрофеалните стави. Функционалните ставни лезии (микродисторзии) на тези цервикални стави обаче нарушават функционирането на целия горен шиен гръбнак и особено на преходния С2-С3 шиен сегмент.
Наличието на напрегнати и контрахирани влакна (т.н.”trigger points”) в областта на малките супраокципитални мускули представлява реакция, предизвикана от ставните дисфункции и иритацията на снабдяващите тези влакна нервни елементи. Тази реакция играе определена роля за поддържане на ставните дисфункции (дисторзии) на горния шиен гръбнак. Палпацията на подобни мускулни влакна провокира обичайната болка в окципиталната и темпоралната област на главата. Тези мускули се инервират от r.dorsalis на С1 спинален нерв. Едно от разклоненията (рамо) на С2 нерв, заедно с XI чифт, участват в проприоцептивната инервация на m.sterno-cleido-mastoideus. Поради това, раздразата дори на твърде малки миалгични кордони и на т.н. ”trigger points” (контрахирани и уплътнени мускулни влакна) в областта на този мускул може да провокира болки в цервико-окципиталната и супра-орбиталната области. Същото се отнася и за m.trapezius, в чиято инервация участват разклонения на С3 и С4 спинални нерви. Клиничните симптоми (лицево-краниални и кутанни) се проявяват в кожната и мускулна територия на С1, С2 и С3 спинални нерви. Rami dorsales на тези нерви инервират кожата на скалпа до биарикуларната линия – (за С3 – по-медианно, а за С2 – по-латерално). Вентралните им разклонения инервират задната периарикуларна кожна зона и кожата в ъгъла на мандибулата.
Останалите симптоми се проявяват в областта на кожната територия на офталмичното и максиларното разклонение на тригеминалния нерв, което се обяснява с връзката между сетивното ядро на този нерв и първите три цервикални нерви.
Различават се три форми на цервикално главоболие:
- окципитална форма
- окципито-темпоро-максиларна форма
- супра-орбитална форма. Тази форма е най-разпространена и отговаря на проекцията на цервикалната болка в територията на тригеминуса.
Тези три форми се срещат както самостоятелно, така и в смесен вид.
Окципиталното главоболие обхваща основата на главата и може да ирадиира чак до вертекса. То се среща при 20% от всички форми на цервикално главоболие, но твърде често е съчетано с другите две форми. Пример за този тип окципитално главоболие е острата форма на т.н. окципитална невралгия на Arnold. Тя се характеризира с пароксизмални пристъпи, които могат да бъдат провокирани и от други фактори (напр. травми). Хроничната форма на окципиталното главоболие е по-разпространена от другите две форми. Тя се проявява с различен интензитет и продължителност на пристъпите. Клиничното изследване тук се извършва чрез прилагане на палпаторен фрикционен натиск в областта на скалпа. Това изследване и при двете форми предизвиква болезнена реакция. То се провежда с възглавничките на показалеца и на третия пръст, като се извършва настойчив фрикционен натиск (отдолу-нагоре) върху окосмената повърхност на черепа (фиг.6). При окципиталната форма на шийното главоболие този натиск предизвиква твърде неприятна болка.
Окципито-темпоро-максиларна форма. При тази форма главоболието се проявява в париеталната ретроаурикуларна и мастоидална област на главата, която се инервира от r.ventralis на С2 спинален нерв. Понякога тук се прибавя и територия на С3 спинален нерв. Тази форма може да се установи чрез:
- палпаторна ”фрикция” в ретроаурикуларната област на окосмената кожа на скалпа, която предизвиква изразена болка. Тази територия е инервирана от разклонения, произхождащи от повърхностния цервикален плексус ( r.ventralis на С2, понякога и на С3 спинален нерв);
- болезнена кожна гънка в горната част на мандибулата.
Изследването трябва да се провежда винаги двустранно (за сравнение със здравата страна). Симптомът на ” ъгъла на мандибулата ” се дължи на иритацията на r.ventralis на С2 спинален нерв, а не на тригеминуса.
Окципито-темпоро-максиларната форма се среща самостоятелно в 5% от случаите с цервикално главоболие. По-често тя е комбинирана с другите две форми на главоболие. Тази форма може да се сбърка с болки, произхождащи от темпоро-максиларната става или от дъвкателната мускулатура.
Супра-орбиталното главоболие е най-разпространената форма на цервикалното главоболие (по статистически данни в 67% от случаите). Болката тук е супра-орбитална, понякога окципито-супра-орбитална, а в единични случаи може да бъде и ретро-орбитална. При тази форма винаги е налице един особен и малко познат клиничен симптом, наречен симптом ”на веждата”. При клиничното изследване чрез изтегляне и претриване между пръстите на кожната гънка на двете вежди се установява, че от едната страна тя е по-задебелена и по-болезнена по цялата си дължина (или само в една част от нея). Този симптом е положителен само на страната на главоболието. Същевременно изследването на ставните повърхности на С2-С3 сегмент предизвиква неприятна болезненост. Връзката между болезнената кожна гънка на едната вежда и ставите на този сегмент е доказана чрез прецизно локално прилагане на 0,5% анестетик в областта на С2-С3 интервертебрални стави, след което е установено изчезване на симптома на болезнената и уплътнена кожна гънка на веждата. Същият резултат се наблюдава и след целенасочена и успешно проведена вертебрална манипулация (мануална терапия) върху С2-С3 сегмент. Такава манипулация (когато е изпълнена неправилно!!!) може да предизвика засилване на главоболието и влошаване на симптома на ”веждата”!.
Супраорбиталната форма на главоболие се проявява по три начина:
- като ”банално” главоболие с различен интензитет и честота на пристъпите
- като главоболие с васкуларен характер – едностранна ринорея, сълзотечение, запушване на ноздрата
- като типично мигренозно главоболие, което винаги се проявява само от една и съща страна
Супраорбиталната проекция на болката може да се обясни с това, че офталмичните влакна съответстват на долната предна част на сетивното ядро на V-я черепно-мозъчен нерв ( Lazorthes).
При някои пациенти с положителен симптом на” веждата” при палпаторното изследване под моларната кост се установява болезнена кожна реакция. Наличието на този симптом се обяснява също така и с връзка между сетивното ядро на тригеминуса (което слиза доста ниско и се явява като продължение на гръбначния мозък) и първите три цервикални нерви. В офталмичния и горния максиларен клон на тригеминуса участват влакна на С1, С2, дори на С3 спинални нерви. Поради това е възможно влакната, които пренасят болковите усещания, да ги проектират ниско в долната част на тригеминалното ядро или в областта на горните три медуларни сегменти. Независимо от механизмите, симптомът на ”веждата” представлява общ клиничен симптом при засягане на горните три цервикални сегменти. При формиране на симптома на веждата участва офталмичното разклонение на троичния нерв, а при наличие на симптома на ”бузата” участва горното разклонение на максиларния нерв.
Васкуларната форма на цервикалното главоболие протича със сълзотечение, запушване на носа и ринорея; тук механизмите се различават от тези при другите форми. Известно е че симпатикусовите влакна обгръщат разклоненията на тригеминалния нерв и през сетивните нерви се отправят към кожната повърхност. Допуска се, че тези влакна изхождат от периартериалния симпатикус на вътрешната каротидна артерия. След прехвърлянето им в горния цервикален ганглий, през вътрешния перикаротиден плексус те достигат до ganglion Gaisseri. Според Lazorthes съществуват множество анастомози между разклоненията на тригеминуса и васкуларните плексуси на колатералните съдове на външната каротидна артерия. В областта на интракраниалната част на вътрешната каротидна артерия от горния полюс на горния цервикален ганглий се включват два нерва. Те анастомозират помежду си и се разпределят върху колатералните и терминалните съдове на артерията, включително и върху нейния супра-орбитален клон, който излиза през супра-орбиталното отвърстие (foramen supraorbitale). По този начин, чрез rr.communicantes, горният цервикален ганглий (ganglion cervicalis superior) се прехвърля в С1, С2 и С3 спинални нерви.
При мигренозната форма на цервикалното главоболие пристъпите са едностранни (постоянно отляво или отдясно), за разлика от пристъпите при истинската мигрена (80%). Тази форма не се влияе от антимигренозни препарати (дори се влошава от тях!), но се повлиява добре от противовъзпалителни медикаменти. Проучването на цервикалното главоболие до голяма степен допринесе за прецизиране на критериите при истинската мигрена. Така при населението над 18-годишна възраст е установено, че процентът на случаите, диагностицирани като мигрена не е 20%, а не надвишава 10-11%. Недостатъчното познаване и игнорирането на ролята на цервикалния фактор е причина за завишаване процентите на мигрената и особено за неадекватния и недостатъчно ефективен терапевтичен подход при нея.
Според проучванията, цервикалното главоболие се среща при 80% от всички случаи с главоболие! Garcia J.L (1977) потвърждава този факт. Той е изследвал 110 случаи с главоболие от клиниките по неврология и по ревматология в Мадрид и е доказал много доброто им повлияване от целенасоченото лечение на шийната област (мануална терапия или локални ставни инфилтрации).
Шийният произход на цервикалното главоболие се потвърждава чрез неговото лечение. Използват се различни противовъзпалителни и болкоуспокояващи препарати, с които съвременната медицина разполага.
Методите на мануалната терапия са твърде ефективни. Прилагат се както мекотъканни релаксиращи техники, така и импулсни вертебрални манипулации в областта на горните шийни сегменти (но само от добре подготвени лекари – мануални терапевти!!!).
Мекотъканните релаксации въздействат върху болезнено контрахираните субокципитални мускули и подготвят горните цервикални сегменти за евентуалното провеждане на сегментарни мобилизации и манипулации. Тези мускули се изтласкват напречно към proc.spinosus на С2 прешлен. Друг вид релаксираща техника, която се използва твърде успешно, е надлъжното изтегляне на шийната мускулатура. То се извършва отдолу нагоре – до окципиталната кост.
Мобилизациите трябва да се провеждат само в едната посока и да се повтарят по няколко пъти, като се проследява техния ефект не само субективно, но и чрез проверка на клиничните симптоми (симптом на веждата, на ъгъла на мандибулата и т.н.)
Мекотъканните релаксации и мобилизационните техники в редица случаи са достатъчно ефективни и могат да повлияят не само локалната болка в областта на С2-С3 сегмент, но и главоболието. Често в областта на този сегмент се налага лечение с импулсни вертебрални манипулации (когато липсват контраиндикации и се прилага много добра техника от лекар манипулатор!). За провеждането на пълноценен лечебен курс са достатъчни от два до пет сеанса. Пациентът трябва да бъде предупреден за появата на евентуална бързопреходна болезнена реакция след първата манипулация.
В редица случаи, при недостатъчен резултат могат да се използват локални периартикулерни инфилтрации върху повърхностите на С2-С3 интервертебрални стави. Пациентът трябва да се постави седнал на табуретка, челото му да е опряно върху маса. Инжекцията се извършва с 0,5 мл. кортизонов препарат на около 1 см. встрани от proc.spinosus на С2 при стриктен костен контакт.
При наличие на протрахирани кожно-целулитни и миалгични реакции се препоръчва провеждането на лечебен масаж на кожните гънки и на контрахираните мускулни снопчета.
Превенцията на цервикалното главоболие и неговите рецидиви e особено важен елемент от поведението на съвременния човек. Тя трябва да включва обучение за използване на правилни постурални позиции (особено при работа с компютър, преодоляване на неправилните позиции по време на сън по корем, използване на неудобни възглавници, четене в леглото, екстремни ротационни пози и т.н.).
