Дерматофитни инфекции

Брой 5/2006

Д-р Е. Бърдаров,
Д-р Г. Матеев, дм

Дерматофитите са класически причинител на кожни микози. Cnopeд произхода си те ce разделят на: антропофилни адаптирани „единстбвено за паразитизъм върху човешки кератини; зоофилни основно паразитират върху животни и от тях попадат върху хора; зеофилни това са сапрофити в почвата и оттам попадат върху животни и хора. в етиологията на дерматомикозите участват три основни рода дерматофити: Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton (не паразитира в окосмените области и космите).

Инфекцията поразява предразположените индивиди след контакт с инфектиран човек, животно или от околната среда (например от почва­та). Предразположението към заболяването се благоприятства и от различни фактори на окол­ната среда, например топлина, влага, оклузивно облекло и др. При инвазията на хифите на микотичния причинител в роговия слой на кожата се развиват възпаление, десквамация и сърбеж. Радиерното, центробежно разпространение на гъбичната инвазия в stratum согпеит води до оформянето на окръглена лезия с надигнат периферен ръб и лед център. Инфекцията с всички дерматофитни видове води до тази клинична кар­тина. Заболяванията, причинени от дерматофи­ти, се означават с термина Tinea.

Tinea pedum

Синоними: Epidermophytia interdigitalis, athlet’s foot Определение. Кожна микоза, причинена от дер­матофити, която протича хронично със засягане на междупръстията на ходилата или сбода на стъпалото.

Етиология. Trichophyton rubrum, Trichophyton тепtagrophytes, Epidermophyton floccosum Патогенеза. Това e най-често срещаната мико­за в света. Носенето на обувки и чорапи и последващата мацерация на междупръстните пространства е основният патогенетичен момент. Заболяването засяга предимно възрастни хора, но е прието, че заразяването става през първото десетилетие от живота. Най-често клиничните прояви стават видими след 15-годишна възраст.

Клинична картина. Клиничните изяви на забо­ляването могат да се систематизират в три клинични форми дисхидротична, суха (хиперкератотична) и интертригинозна.
Дисхидротична форма. Характеризира се с дребни плътни везикули, изпълнени с бистро съдържимо, разположени върху еритемна основа. Най-често локализацията е върху свода на стъпа­лото. Субективно често е налице много силен сърбеж.
Суха форма. Първоначално се появяват отделно стоящи еритемно-сквамозни макули по свода
на ходилото или странично. Впоследствие макулите се сливат и това води до дифузно зачервяване и залющване на стъпалата. Това е т.нар. мокасинов тип епидермофития. Възможно е образуването на рагади.
Интертригинозна форма. Тази форма зася­га междупръстните пространства и кожата под пръстите. Процесът може да обхване и гърба на пръстите. Епидермисът е белезникав и мацериран, при отделяне на тази материя се оформят ерозии. Налице е подмокряне с отделяне на непри­ятна миризма. Субективно е налице умерен до силен сърбеж. Заболяването протича хроничнорецидибиращо.

Диференциална диагноза. Немикотична интердигитална мацерация, psoriasis, pustulosis palmoplantaris, eczema chronicum.

Tinea mannum

Синоними: Epidermophytia mannum, rubrophytia

Определение. Заболяване, причинено от дерма­тофити, с хронично, но понякога и остро протичане и засягане на едната или двете ръце.

Етиология. Trichophyton rubrum, Trichophyton тепtagrophytes, Trichophyton verrucosum, Microsporum canis, Microsporum gypseum, Epidermophyton flocco­sum.

Патогенеза. Когато заболяването e причине­но от антропофилни видо6е, обикновено е нали­це предхождащо засягане на стъпалата и ноктите. При инфекция от зоофилни видове това не се среща. Обичайно е инфекцията да започне от участъците, които са под оклузия пръстени, каишки на часо8ници и др.

Клинична картина. Заболяването започва обик­новено от едната ръка, като впоследствие може да се ангажира и другата. Поразяват се пръсти­те на ръцете и страничните повърхности на дланите. При остро протичане се наблюдава везикулозна форма на заболяването. По-често срещана обаче е сквамозно-хиперкератотичната форма, която също започва с появата на мехурчета, кои­то обаче бързо засъхват и на тяхно място кожа­та става еритемна и десквамирана. Впоследствие могат да се разбият и рагади. Без лечение заболя­ването може да протича стационарно с години.

Диференциална диагноза. Eczema chronicum, psoriasis, dyshidrosis.

Tinea corporis

Синоними: Tinea cutis glabre

Определение. Дерматофитна инфекция на гладката кожа, включително и лицето.

Етиология. Trichophyton rubrum, Trichophyton тепtagrophytes, Microsporum canis.

Патогенеза. Заболяването започва след попадане на apmpocnopu и хифи на микотичния причинител върху кожата на възприемчив индивид. Източник на инфекцията са активните лезии на болни хора и животни и рядко почвата. По-рядко заболяването се развива при разпространение на предшестваща дерматофитна инфекция по стъпалата, капилициума и ноктите. Инвазията на кожата в мястото на инокулация се последва от центрифугално разпространение в роговия слой на епидермиса. След инкубационен период от една до три седмици заболяването става види­мо. Налице е лезия с активен периферен ръб и централно избледняване, но понякога се наблюдават лезии без тенденция за централно избледняване.

Клинична картина. Заболяването засяга откритите части на тялото. Характерните лезии са окръглени, с ясно очертан надигнат периферен ръб. Лезиите могат да са единични или множествени, пръснати или с тенденция да се сливат помежду си. При инфламирани лезии преобладава ексудацията, проявяваща се с везикули и пустули, а при хроничните инфекции преобладават еритемът и десквамацията.

Диференциална диагноза. Нумуларна екзема, екзематиди, себореей дерматит, psoriasis.

Tinea inguinalis

Синоними: Epidermophytia inguinalis

Определение. възпалителна дерматофитна ин­фекция на ингвиналните и по-рядко на аксиларните гънки.

Етиология. Trichophyton rubrum, Trichophyton тепtagrophytes, Trichophyton verrucosum, Epidermophyton floccosum.

Патогенеза. Тя e идентична с тази на tinea cor­poris. Тук обаче трябва да се имат предвид и някои външни фактори, като мацерация, оклузивно облекло, предимно от изкуствени тъкани, претопляне и др. Заболяването почти никоза не засяга скротума и вулвата, тъй като себумът на севацейните жлези в тези участъци потиска растежа на дерматофитите.

Клинична картина. Заболяването започва с появата на едно или няколко еритемни петна, разположени в ингвиналните гънки и вътрешната повърхност на бедрата. Постепенно петната нарастват периферно, като се оформя акти­вен периферен ръб с избледняване в центъра. Ако не се лекува, процесът може да се разпространи върху пубиса и глутеусите. Сърбежът е уме­рен. Заболяването протича хронично, понякога с години.

Диференциална диагноза. Еритразма, Intertrigo candidomycetuca.

Tinea barbae

Синоними: Sycosis barbae parasitaria

Определение. Дерматофитна инфекция, засягаща окосмената част на лицето при мъжа, причи­нена предимно от зоофилни и по-рядко от антропофилни видове.

Етиология. Trichophyton violaceum, Trichophyton mentagrophytes,Trichophyton verrucosum, Microsporum canis.

Патогенеза. Тя e подобна на тази при trichophytia. Микроскопски спорите са големи и ектотриксно разположени във вериги.

Клинична картина. Боледуват предимно селскостопански работници. Клиничната картина е подобна на tinea capitis profunda. Засегнатият участък е еритемен, оточен и с множество фоликуларно разположени папули и пустули. Те могат да ексудират и да се образуват крусти. В засегнатите участъци космите се отскубват лесно.

Диференциална диагноза. Бактериални фоликулити, фурункул, карбункул, акне и розацея.

Tinea capitis

Синоними: Microsporia capilitii, Trichophytia capilitii.

Определение. Дерматофитна инфекция на капи­лициума, дължаща се на инвазия на микотичните причинители в ствола на космите.

Етиология. Trichophyton rubrum, Trichophyton men­tagrophytes, Trichophyton verrucosum, Trichophyton tonsurans, Trichophyton schoenleini, Microsporum ca­nis.

Патогенеза. Инфекцията се предава при кон­такт с болно животно или човек. Счита се, че първоначално (преди да се инвазира косъмът) инфекцията поразява роговия слой на епидерми­са на капилициума, като евентуална травма подпомага инокулацията. Първите клинични симптоми се наблюдават около три седмици след заразяването. Съществуват няколко типа инвазия на косменото стъбло.

Инвазия тип Microsporum. Тя е ектотриксна, с малки или големи спори.

Инвазия тип Trichophyton. Биба ектотриксна с големи спори, ендотриксна и фабусен тип.

Фавусен тип засягане. Среща се само при инфек­ция с Trichophyton schoenleini (фабус). Под светлината на Wood се наблюдава зеленикаво-сива флу­оресценция.

Клинична картина. Tinea capitis microsporica. По капилициума се наблюдават окръглени единични или множествени алопетични полета, някои от които могат да конфлуират. Космите са начупени равномерно на височина 2-3 тт от повърхността на кожата. Под светлината на Wood се наблю­дава жълто-зелена флуоресценция на засегнатите участъци. Кожата на капилициума е залющена, но по правило възпаление не се наблюдава. Успоредно със засягането на капилициума могат да се наблюдават и микотични лезии по гладката кожа.

Tinea capitis trichophytica.

При тази форма се наблюдават различии по големина, неправилни по форма полета с еритемо-сквамозна повърх­ност. Засегнатите косми са начупени на нивото на кожата.

Tinea capitis favosa.

В началото на заболяването засегнатата кожа на капилициума е еритемна и леко залющена. Скоро след това могат да се наблюдават жълтеникави, приличащи на семе от чушки образувания, наречени скутулуми. Те са съставени от хифи и артроспори, здраво прикрепени към подлежащия космен фоликул. Съседните скутулуми могат да се слеят и да образуват обширни крусти. При продължителна еволюция на заболяването се стига до развитието на цикатрициална алопеция.

Tinea capitis profunda (kerion Celsi).

Тоба e най-тежката форма на tinea capitis. Засегнатият участък е оточен, еритемен и болезнен. Космите в него могат да бъдат запазени отчасти или напълно да липсват. От отборите на космените фоликули изтича гной. Често се образуват обширни, дебе­ли крустозни наслоявания. Лезиите най-често са единични, но могат да бъдат и множествени. Регионалните лимфни възли са увеличени и болезнени. В еболюция може да се стигне до разбитие на цикатрициална алопеция.

Диференциална диагноза. Alopecia areata, себо­реей дерматит, травматична алопеция, трихотиломания, педикулоза.
Правилната диагноза може бързо и лесно да бъде поставена с микроскопско изследване.

Лабораторна диагностика на дерматомикозите

Лабораторната диагностика на дерматомико­зите се ограничава основно до два типа изследвания, които са достатъчни за поставяне на диагнозата. Те са необходими, за да се постави вярната диагноза и да се проведе адекватно лечение с нужната продължителност.

Директно изследване с КОН (нативен препа­рат). Необходимият за изследването клиничен материал се остъргва от активния ръб на лезията със скалпел или кюрета върху предметно стъкло. Върху сквамите се накапва 20-30% КОН. След леко загряване на спиртна лампа препаратът веднага може да се наблюдава на светлинен микроскоп.

Култдрелно изследване. Материалите за изслед­ване се получават по същия начин, както и за директната микроскопия. Инокулират се дирек­тно върху хранителната среда с тампон или скал­пел. Най-често използваната среда за първично изолиране е средата на Sabouraud. Върху тази среда дерматофитите растат бавно и могат да бъдат идентифицирани след 14-20 дни.

Принципи на терапия на дерматомикозите
Лечение на изолирани лезии по гладната нон<а. Повлияват се добре от почти всички видове локални антимикотични средства. Те се прилагат 1-2 пъти днебно за период най-често от около 3 седмици. Лечението на trichophytia pedum е успешно при срок на лечение около 4-5 седми­ци. Хроничните и рецидивиращи дерматофитни инфекции, както и екстензивни лезии, разположени върху обширни площи, трябва да се лекуват със системни антимикотици (Terbinafin, Ketokonazole, Itraconazole, Griseofulvin) за период поне от 4 сед­мици. Лечение на лезии в областта на напилициума. Trichophytia capitis изискба системно лечение. Локалното лечение като монотерапия е неефективно. Паралелното лечение с антимикотични шампоани е препоръчително. Лечението продължава около в седмици. Широко в терапията се прилагат Terbinafin, Ketokonazole, Itraconazole, Griseofulvin.