Брой 5/2005
Проф. Л. Пенева
Медицински център „Детско здраве“, София
Началото на нормалния пубертет у момичетата е от 8 до 13-годишна възраст и продължава средно 4 години, като от началото на развитието на гръдните жлези (телархе) до появата на менструация (менархе) минават средно 2-3 години. Средната възраст на появата на менархе е 12,5 години. У момчетата нормалният пубертет започва от 9 до 14-годишна възраст и продължава средно 3,5 години. Пубертетният растежен скок започва у момичетата в началото, а у момчетата в средата на пубертетното развитие, и продължава 2 години.
Необходима е точна оценка на отклоненията в пубертетното развитие, тъй като нормални вариации съществуват не само по отношение на неговото начало, но и на хронологията на появата на пубертетните признаци. Като долна граница се приема в години за момичетата и 9 години за момчетата, като в 2-годишния период преди това може да се прояви т.нар. ранен физиологичен пубертет. Освен това, макар че често при патологичния преждевременен пубертет характерен белег е нарушението в хронологията (поява на пубархе преди телархе), такива нарушения може да се наблюдават и при здрави деца. Значение има скоростта на пубертетното развитие бързата еволюция на пубертета или неговото блокиране насочват към патология. важно значение за диагнозата имат ускорената костна възраст и бързото израстване на височина.
Причините за поява на преждевременен пубертет (ПП) са разнообразни. В зависимост от тях се оформят две големи групи ПП.
I. Централен ПП, зависим от секрецията на гонадотропин-рилизинг хормона (ГРХ), който се нарича още истински, пълен и изосексуален.
II. Периферен ПП, независим от секрецията на ГРХ, който се счита за псевдопубертет, непълен и също изосексуален.
Централният ПП се дължи на ранно активиране на хипоталамо-хипофизо-гонадната ос. Той протича като нормален пубертет, но започва по-рано. Периферният ПП е резултат от повишена секреция на полови хормони, независимо от хипоталамичния гонадотропин-рилизинг хормон.
Освен това може да има хетеросексуален ПП, с повишена секреция на естрогени у момчета и феминизация или повишени андрогени у момичета и вирилизация.
Централен преждевременен пубертет
Той се дължи на преждевременното активиране на хипоталамичния пулсов генератор за гонадотропин-рилизинг хормона. Настъпва прематурно активиране на хипоталамо-хипофизната ос.
При малка част от децата (0,6%) с пубертетни признаци във възрастта между б и 8 години за момичетата и 7 и 9 години за момчетата преждевременният пубертет се означава като конституционален, ранен физиологичен или ранен нормален пубертет. Место се среща фамилно. При този вид ПП няма патологични причини и не се налага лечение.
В случайте, при които не се доказват тумори или други органични увреждания на ЦНС, преждевременният пубертет се означава като идиопатичен. Наблюдавани са спорадични и фамилии случаи. Тази форма на ПП е в пъти по-честа у момичетата. Около 70 % от всички случаи с централен пубертет се наблюдават в женския пол. За разлика от това при момчетата са по-чести церебралните органични форми на ПП. Ако не се започне лечение, детето израства бързо, костната възраст е ускорена и у момичетата се появява менархе. Растежът спира рано, крайният ръст е нисък.
Еволюцията на нелекувания идиопатичен ПП е с периоди на затишие и изостряне. Пубертетът напредва до развитие на овулация и сперматогенеза и възможност за фертилизация. Прогнозата по отношение на живота и създаването на семейство е добра, с изключение на ниския краен ръст и евентуалните психо-социални проблеми. Диагнозата се потвърждава от високите стойности на периферните полови хормони и от високите базални нива на гонадотропните хормони ЛХ и фСХ.
Освен изключването на органични мозъчни увреждания като причина за ПП, в диференциалната диагноза на идиопатичния ПП трябва да се имат предвид т.нар. вариации в пубертетното развитие: прематурно телархе, пубархе и менархе. Те имат доброкачествено протичане и не се нуждаят от лечение.
Прематурното изолирано телархе представлява едностранно или двустранно увеличение на гръдните жлези у момичета в ранна детска възраст. Половината от случайте се наблюдават между 6-месечна и 2-годишна възраст. Еволюцията е интермитираща, с обща продължителност от 3 до 5 години. Заболяването се дължи на преходно повишение на фСХ или на вариации на овариалната чувствителност към фСХ, с образуване на малки овариални кисти, които секретират естрогени. Успоредно с това може да съществува повишена чувствителност на гръдните жлези към ниското плазмено ниво на естрогени. Прогнозата е добра. Необходимо е обаче внимателно наблюдение за изключване на идиопатичен или органичен централен ПП. Костната възраст не е ускорена.
Прематурното изолирано пубархе се проявява с пубисно окосмяване, акне и понякога аксиларно окосмяване, без други белези на вирилизация. Тези симптоми се дължат на преждевременна секреция на надбъбречните андрогени (адренархе) под влияние на специфичен хипоталамичен фактор. Заболяването е по-често у момичета. Костната възраст и растежът са леко ускорени, ДХЕА в кръвта и 17-КС в 24-часова урина са повишени. Диференциалната диагноза с вродената надбъбречна хиперплазия (вНХ) е трудна. Има съобщения, че около 40% от случайте с прематурно адренархе се дължат на късна форма на вНХ. Това състояние преминава в нормален пубертет на съответната възраст.
Прематурното изолирано менархе представлява периодично вагинално кървене у момичета на възраст от 1 до 6-годишна възраст, без други пубертетни симптоми. Етиологията не е уточнена. вероятно тя е подобна на тази при прематурното телархе. Прогнозата е добра. важно е да се изключат всички възможни причини за вагинално кървене, като чуждо тяло, неоплазми, инфекции, бъбречни заболявания, локална травма, овариален тумор.
Друга причина за централен ПП са органичните промени в ЦНС: тумори, дегенеративни мозъчни заболявания, инфекции, травми, радиотерапия, неврофиброми, хистиоцитоза X и др. Освен с пубертетни симптоми туморите се проявяват и с огнищна симптоматика и признаци на повишено вътречерепно налягане. За диагностицирането им са необходими неврологично изследване, КАТ или ЯМР на мозъка, изследване на очни дъна и параметри. Лечението е оперативно или чрез облъчване.
Периферен преждевременен пубертет
във втората голяма група причини за ПП са включени заболявания, свързани с ектопична секреция на гонадотропни хормони и/или с побишена секреция на периферии полови хормони естрогени и тестостерон. Този вид ПП се нарича още периферен, непълен и псевдопубертет. Причинява се от различии заболявания при момчета и момичета.
При момчета
1. Ектопична секреция на гонадотропни хормони имат различии тумори в ЦНС и извън ЦНС. Туморите секретират гликопротеин, който е с биоактивност на ГТХ и стимулира клетките на Лейдиг в тестиса за секреция на андрогени.
2. Повишена секреция на андрогени от надбъбречната кора или тестисите също може да предизвика ПП. Най-честата причина в тази група е вродената надбъбречна хиперплазия вследствие на 21-хидроксилазен дефицит. Лечението се провежда с кортикостероиди и минералкортикоиди.
Освен ВНХ увеличен синтез и секреция на надбъбречни андрогени има при надбъбречен аденом или карцином, проявяващи се като бързо прогресиращ изосексцален псевдопубертет, место комбинирани с хиперкортицизъм. Серумните нива на ДХЕА, тестостерон и кортизол са високи и не се потискат от дексаметазон. Диагнозата се потвърждава чрез ехоарафия, сцинтиграфия, КАТ или ЯМР на надбъбречната кора.
Едностранно увеличение на тестиса насочва към хормонално активен тумор на интерстициалните или на клетките на Лейдиг, които синтезират тестостерон. За диагнозата са важни освен споменатите по-горе хормонални изследвания и ехография, сцинтиграфия и биопсия на тестиса.
При момичета
1. Овариалните фоликулни кисти са места причина за автономна секреция на естрогени. Те може да са единични или няколко, едностранни или двустранни и се откриват и проследяват чрез ехография. Серумните стойности на естрогените понякога достигат високи стойности, ЛХ и фСХ са в границата на нормата. Хирургическо лечение се налага само при големи кисти и опасност от торзио на яйчника.
2. Различни овариални тумори може да предизвикат ПП. Гранулозо-клетъчният тумор е рядко заболяване с много високи плазмени естрогени. При ранна оперативна интервенция прогнозата е сравнително добра. Срещат се тумори на текаклетките, гонадобластоми, кистаденоми и карциноми на яйчника, които секретират естрогени.
3. Надбъбречни тумори, секретиращи естрогени, се диагностицират чрез ехография, сцинтиграфия и КАТ/ЯМР на надбъбречната кора. Серумните стойности на естрогените и ДХЕА са много високи и не се потискат от кортикостероиди. Лечението е оперативно.
При момчета и момичета
1. Синдромът на McCune Aibright се дължи на мултиплена ендокринна адематоза, която засяга яйчника и тестиса с автономна хиперфункция. Характеризира се с полиморфни пигментни петна с цвят на кафе, бавно прогресираща костна дисплазия и изосексуален ПП. Лечението с медроксипрогестерон-ацетат (Депо-провера) има благоприятен ефект.
2. Ятрогенен ПП се описва след дълготрайно лечение с анаболни стероиди, унгвенти, съдържащи полови стероидни хормони, както и след употреба на храни от животни, третирани с хормони.
Лечение на преждевременния пубертет
Лечението на ПП е различно, в зависимост от причината и клиничната форма. Целта е да се блокира ранното пубертетно развитие.
Необходимо е да се постави точна етиологична диагноза и да се отграничат доброкачествено протичащите изолирани форми (прематурно телархе и адренархе) и идиопатичният ПП от органичните прогресиращи заболявания. важно е да се уточни дали се касае за централен или за периферен ПП.
Туморите на ЦНС и извън ЦНС, водещи до ПП, се лекуват оперативно и чрез облъчване и химиотерапия. Останалите вродени или придобити церебрални увреждания се лекуват симптоматично и със средства, потискащи секрецията на гонадотропни хормони. Общо казано, медикаментозната терапия на ПП има за цел да потисне не само секрецията на ГТХ, но и на периферии полови хормони, или да блокира периферното им действие.
Съвременното лечение на централния преждевременен пубертет се провежда с аналоги на рилизинг хормона на лутеохормона (ЛХ-РХ). Откриването на парадоксалното потискащо действие на ЛХ-РХ върху хипофизната секреция на ЛХ и фСХ дава нови възможности за лечение на централния ПП. След краткотрайно първоначално стимулиране се установява намаление на секрецията на ЛХ и фСХ поради насищане на рецепторите за ЛХ-РХ в хипофизата, т.нар. down regulation. Предизвиква се временна и обратима „медикаментозна кастрация“. Намалената секреция на гонадотропни хормони води до понижена стимулация на гонадите. в резултат се блокира пубертетното развитие, забавя се растежната скорост и се подобрява прогнозата за крайния ръст.
Прогнозата на ПП зависи от клиничната форма. Идиопатичният централен ПП има добра прогноза и при ранно и правилно лечение децата достигат нормален краен ръст. При останалите клинични форми изходът зависи от основното заболяване и възможностите за неговото терапевтично повлияване.