Морбили

Брой 5/2005

Д-р Р. Комитова, дм

Морбили е силно контагиозно вирусно заболяване с характерна клинична картина. въпреки че npegu повече от 40 години е въведена сигурна и ефикасна ваксина, то продължава да е основна причина за детска смъртност. Всяка година по света боледуват около 30 млн. души, като за 2003 г. загиналите са 530 000. Основна причина за продължаващата висока заболяемост и смъртност е ниският глобален имунизационен обхват. По данни на СЗО за 2003 г. той е 77 %.

Следните характерни черти са присъщи за мор­били:
♦ всички заразени развиват клинично изявено заболяване, за разлика от повечето вирусни инфекции, които често протичат безсимптомно или субклинично;
♦ Клиничната картина е толкова характерна, че не е необходимо лабораторно потвърждаване. Морбили е „консервативно” заболяване и не се различава от описанието на персийския лекар Rhazes през I век преди новата ера;
♦ Морбилният вирус има само един тип;
♦ висока контагиозност;
♦ Клиниката на морбили в индустриално развитите страни значително се различава от тази в развиващите се страни.
Причинителят на морбили имуносупресивен вирус, разпространяващ се аерозолно.

Причинителят на морбили е РНК вирус, единс­твен представител на род Morbillivirus, семейство Paramixoviridae.

Заболяването се среща повсеместно, човекът е единствен гостоприемник.
Вирусът се разпространява чрез аерозоли на респираторните секрети. Пациентът е зарази­телен през последните 1 -2 дни на инкубационния период до 4-ия ден от появата на обрива. Морбили е едно от най-контагиозните заболявания дори краткотраен контакт на неболедувал и неимунизиран води до заболяване.

В доимунизационната ера почти всички деца до 12-ата си годишна възраст са преболедубали от морбили. На всеки 2-5 години през зимата и пролетта са избухвали епидемии. След въвеждането на имунизацията от 1963 г. в индустриално развитите страни с висок имунизационен обхват слу­чайте са единични и предимно при възрастни.
При инхалиране вирусът навлиза в респираторния епител, след което се разпространяба чрез кръбообращението и попада в различии епителни клетки. Директната инбазия на Т-лимфоцитите и повишеното количество на супресивните цитокини (интерлебкин 4) вероятно играят роля във временното потискане на клетъчния имунитет, който съпровожда и последва морбили. Причинителят на морбили е първият вирус с установен имуно­супресивен ефект. Преди много години лекарите са забелязали, че след морбили се реактивират туберкулоза и сифилис. Австрийският лекар Pirquet първи съобщава за временно негативиране на туберкулиновите проби след прекарано мор­били.

Клетъчният имунитет има оснобна роля 6 защитата срещу морбили. Пациенти с клетъчен имунен дефицит са рискоби за тежко протичане и усложнения.

Клинична картина на морбили: респираторни прояви, петната на Коплик и обрив
Заболяването се изявява след инкубационен период от 9-14 дни, рядко 17 дни, при профилактираните с гамаглобулин може да се удължи до 21 дни.

Морбили започва с 2-4-дневен катарален ста­дий хрема, кашлица (суха, която бързо става продуктивна), конюнктивит, висока температура и увредено общо състояние. В края на този пери­од върху букалната лигавица срещу горните кътници се появяват петната на Коплик. Те са патогномонична проява за морбили не се срещат при друго заболяване. Имат диагностично значение и по тях може да се предскаже появата на обрива след 1 -2 дни. За да се открият, трябва внимателно и насочено да се търсят. Представляват малки като главичка на топлийка, леко надигнати бели или белезникави петънца върху зачервена лигавица. Не могат да бъдат избърсани с тампон. По-рядко могат да се видят и по вътрешността на устните, бенците и да наподобят кандидоза. През катаралния период заболелият е висококонтагиозен, но проявите са неспецифични и диагнозата може да се подозира само при насочена епидемиологична анамнеза за контакт с морбили.

На 3-4-тия ден се появява характерният макулопапулозен обрив. Започва от главата, на втория ден обхваща тялото и на третия ден дисталните части на крайниците. Тази етапност в появата на обрива е важен диагностичен при­знак. Обривните единици са яркорозови, с различ­на големина и кръглобата или непрабилна форма на фона на непроменена кожа, с почертана склонност за конфлуиране. Обикновено сърбеж липсва. С появата на обрива общото състояние се влошаба още повече, температурата достига по-

бисоки стойности, катаралните прояви се засилват, като на 3-тия ден заболяването достига върха на своята тежест. От 4-тия ден обривът започва да избледнява по реда, по който се е появил (т.е. първо по лицето), като на местата му остават кафеникави пигментации за 7-12 дни. Пигментацията е резултат от диапедеза на еритроцити в кожата, при разпадането на които се образува хемосидерин.
Пак от 4-тия ден температурата спада, нейното задържане говори за усложнение. Заболяването протича общо около 10 дни.

Закономерно се обективизират хепатомегалия и лимфаденопатия.
Усложненията при морбили с прогностично значение
Неблагопрятният изход се определя не от самото морбили, а от честите усложнения, особено при деца, no-малки от 5 г., и при възрастни над 20 г.

Според засегнатата система може да се разпределят в 3 групи: респираторни, гастроинтестинални и от страна на централната нервна сис­тема.
Респираторните прояви (ларингит, бронхит) са присъщи за повечето болни с неусложнено мор­били. При малките деца средният отит е често усложнение. Пневмонията е основна индикация за хоспитализация и е с вирусо-бактериална етиология. Първична гигантоклетъчна (Hecht’s) пневмо­ния е присъща за имунокомпрометирани и пациенти с малнутриция.

Енцефалитът се развива с честота 1/1000. При имунокомпрометираните се наблюдава фатален енцефалит 1-6 месеца след морбили. Рядка форма на енцефалит е подострият склерозиращ паненцефалит (ПОСП), предимно при деца, прекарали заболяването преди 2-годишна възраст.

Гастроинтестиналните усложнения се изявяват като гастроентерит, хепатит, апендицит, мезентериален лимфонодулит.

При децата в развиващите се страни морбили протича по-тежко поради:
♦ недостатъчност на локалната имунна защи­та, която може да се подобри с прием на вит. А,
♦ нарушен имунен отговор поради белтъчна мал­нутриция,
♦ липса на адекватна система на здравеопазване и несвоевременно лечение на вторичните бактериални инфекции.

Морбили при възрастни и имунокомпрометирани
Както при повечето вирусни заболявания, така и при морбили клиниката при възрастните е потежка, отколкото при деца по-висока темпе­ратура, по-обилен обрив и no-чести усложнения. При пациентите с дефект на клетъчния имунитет има риск за тежко протрахирано протичане, усложнения (първична морбилна пневмония, ПСПЕ, прогресиране на HIV инфекция) и фатален изход. Обрив може да липсва.
Диагнозата на морбили е клинична; няма антивирусно лечение, но има ваксина.

Независимо че диагнозата на морбили е клинич­на, обривът наподобява този при други вирози. в допълнение, поради значително намалялата заболяемост все по-малко са клиницистите, които са виждали морбили. Морбили е ваксинопредотвратимо заболяване и всеки обрив, съмнителен за него, трябва да се потвърди или отхвърли лабора­торно. Етиологичната диагноза е изключително важна и за потвърждение на първите, внесени от други страни, случаи.
С най-голямо практическо значение е определянето на специфични антитела IgM чрез ELISA 8 еднократна серумна проба.
Липсба специфичен антибирусен препарат. Антибиотиците са решабащи за лечение на вторичните бактериални инфекции. в разбибащите се страни децата с морбили трябва да получат 2 дози вит. А през 24 часа, което е крайъгълен камък за предпазбане от слепота и редуциране на умиранията в 50 %.

Имунизацията срещу морбили се извършва с жива атенюирана ваксина, обикновено в състава на триваксината (морбили, паротит, рубеола). Първоначално е поставяна една доза след 12 месечна възраст. По-късно, в началото на 80-те години, е въведена 2-ра доза, в различните страни в широк възрастов диапазон 4-12 г.
У нас противоморбилна ваксина се прави от 1969 г. Реимунизация започва от 1982 г., отначало на 4-годишните, по-късно на 2-годишните. От 1992 е. се реимунизират по-големите (11-12 г.), в състава на триваксината.

Морбили кандидат за ерадикация
Морбили заедно с вариолата и полиомиелита отговаря на 3-те фундаментални критерия за ерадикация: човек е единствен гостоприемник, т.е. няма резервоар сред животните; разполаза се със специфичен и чувствителен диагностичен тест; необходима е само моновалентна ваксина, тъй като вирусът е монотипен.

В развиващите се страни съществуват редица фактори, неблагоприятни за контрола на морбили: високо разпространение на HIV инфекцията, намаляващо ефикасността на ваксината, трудност в поддържане на хладилната верига, недостатъчни финансови ресурси, липса на рутинни ваксинални инфраструктури .
Задачата на СЗО да ликвидира морбили до 2000 г., поставена през 1984 г., се оказа неосъществима. Срокът за ерадикация на морбили в Европа е удължен до 2007 г.