Брой 8/2017
Акад. д-р П. Василева д.м.н., д-р Й. Кирилова
СОБАЛ „Акад. Пашев” – София
Очният херпес зостер е често срещано заболяване, което застрашава не само зрението. Реактивирането на латентната инфекция с VZV може да доведе до различни усложнения, като водещи са неврологичните – пост херпетична невралгия, парези на мозъчни и двигателни нерви, енцефалит, инсулт, увреждане на слуха. VZV може да засегне и вътрешните органи и да предизвика миокардит, перикардит, хепатит, както и ставите – тежък артрит. Кожните промени са най-известни и са в зависимост от тежестта на обрива, като водят до обширни участъци на атрофия, депигментация и при вторична инфекция – до цикатрициални промени (фиг. 1).
Освен това, VZV инфекцията води до физически, психични, психологични, социални и функционални увреждания. Физическите прояви включват лесна уморяемост, намалена подвижност, загуба на тегло, ограничена физическа активност, безсъние. Психологичните последствия от заболяването са развитие на депресия, тревожност, емоционална потиснатост, трудности при концентрация, страхови изживявания. Боледуването от зостер засяга и социалния живот – изолация, ограничено общуване, нарушена независимост, промяна на социалната роля. Всички тези аспекти на заболяването водят до нарушена всекидневна функция на индивида по отношение на поддържане на лична хигиена, готвене, хранене, подвижност, пътуване, пазаруване.
Варицела зостер е сред най-старите известни заболявания на човечеството. Той принадлежи към групата на херпетичните вируси, съществували съвместно с гостоприемника си – човека, в продължение на милиони години (фиг.2).
Понастоящем те са сред основните причини за заболеваемост в световен мащаб. Според публикувани данни, разпространението им включва около 13% от населението на Европа, докато в САЩ се съобщават данни за по-голяма честота – до 22%. Особено голяма е ролята на херпетичната инфекция сред полово-предаваните заболявания, като те се откриват между 25% и 64% от потърсилите медицинска помощ. Херпетичните инфекции са предизвикани при пациенти под 60-годишна възраст най-често от херпес симплекс вирус, а херпес зостер вирус е типичен при пациенти над 60 години.
Наблюдение от последните години показва, че над 90% от заболелите с VZV нямат нарушение в имунния статус, макар че заболяването се среща по-често и протича по-тежко при пациенти с нарушен имунитет. Публикуват се убедителни данни за нарастваща честота на варицела зостер инфекцията в света. По неизвестна причина също се наблюдава „подмладяване” на болните с варицела зостер, като се съобщават данни, че около 50% от заболелите са по-млади от 60 години. Независимо от по-широкото приложение на ваксина против херпес зостер, все още липсват данни за резултатите за промяна в епидемиологията на заболяването. Основна пречка за прилагането на ваксината в много страни е липсата на консенсус по отношение на индикациите за прилагането й, както и за определяне на точния възрастов период. Друга актуална дилема е относно продължителността на лечение с високи дози антивирусни средства за намаляване на очните усложнения, като липсват доказателства за резултатите от лечението с различна продължителност.
Херпетичните вируси се различават много по тяхната способност да инфектират различни видове клетки. След първичната инфекция, херпес вирусите остават в латентно състояние в нервните ганглии на гостоприемника, като екстра-хромозомна (интегрирана ДНК), или като бавно размножаващи се форми – латентна инфекция. Типично за заболяването е рецидивиращото протичане. Реактивацията, водеща до възобновяване на заболяването или до агресивна инфекция, може да бъде в резултат от въздействие на различни стимули, т.нар рискови фактори: основно стрес – при херпес симплекс вируси (HSV) или потиснат имунитет – при херпес зостер вирус (VZV). Заболяването при хората настъпва чрез директно увреждане на тъканите, по механизма на имуно-медиирана цитолиза, или чрез развитие на неопластична трансформация.
Херпетичните вируси предизвикват различни клинични форми на очно заболяване блефарит, конюнктивит, кератит, склерит, увеит, очен неврит. Засягат се всички очни тъкани и настъпилите увреждания често водят до тежки усложнения и слепота.
Очният херпес е основно клинична диагноза, с някои патогномонични признаци. Подробната анамнеза е от съществено значение: данни за прекаран “обрив” на устните (лабиален херпес), за боледуване от варицела (лещенка) или контакт с болни деца. Макар че типична проява на VZV е поява на обрив по кожата и по лигавиците, в офталмологичната практика голям брой пациенти с очно херпетично заболяване не съобщават за предишни кожни прояви. Важен патогномоничен признак е т.нар. дендрит в роговицата и намалената роговична чувствителност, както и повишеното вътреочно налягане.
За съжаление, понастоящем херпетичното заболяване е една от най-често пропусканите диагнози и заболяване с най-неправилно лечение в офталмологията. Възможната херпетична инфекция задължително трябва да бъде включена в диференциално диагностичното обсъждане при очни заболявания.
Очните херпетични инфекции са класифицирани в 2 стадия: вирусен очен херпес (дължи се на репликация на херпетичния вирус) и метахерпес (представлява настъпили увреждания в тъканите след неизлекувано роговично заболяване). Според тази класификация съществуват две терапевтични подгрупи с различни принципи на лечение.
Очната херпесна инфекция има склонност към рецидиви, водят и до трофични нарушения, както и до поява на вторична инфекция. Стресът, който е основна причина за рецидиви, се дължи на различни фактори, като често дори самият пациент не може да прецени наличието и ролята им: фебрилитет, емоционален шок, изтощителни ситуации (включително продължително безсъние), дълги и чести самолетни полети, слънчево изгаряне. Всички тези фактори играят важна роля в контрола на херпесната латентност и могат да доведат до появата на рецидиви. Опасност от реактивация има и при очната хирургия, вследствие употреба на топикални кортикостероиди, както и на простагландинови капки. За ендогенната реактивация важна роля имат и травми с нарушение на повърхностния епител.
Херпес зостер вирус:
Варицела зостер вирус (VZV) представлява ДНК вирус, като от него боледува само човекът.
Първичната инфекция се предава по въздушно-капков път, като вирусът се размножава в носовата и устната кухина и се придвижва до мигриращите Т-клетки, с разпространение към лимфо-ретикуларните органи и кожата, с развитие на кожни обриви с мехури (варицела, лещенка). Боледува се най-често в детството, когато заболяването е самоограничаващо се и протича сравнително леко. В детството (между 2 и 10-годишна възраст) то е силно заразно, с висок контагиозен индекс и се заразяват до 95% от децата при контакт. Инкубационният период е до 20 дни. Тъй като у нас не се провежда ваксинация, родителите имат стремеж децата им да преболедуват рано – организиране на шарка парти.
При трансплацентарно инфектиране се наблюдават различни увреждания (конгенитална варицела) (фиг.3). След първичната инфекция, VZV остава латентен в корените на гръбначните ганглии. В случаи на реактивация (при отслабване на имунитета с напредване на възрастта или вследствие на тежко заболяване се развива вторична инфекция (фиг.4,5). Вирусът се транспортира от невронните аксони до кожата, което води до развитие на локализиран обрив, както и до очно увреждане. Важно е да се знае, че болни с вторична инфекция могат да предадат варицела зостер вируса на серонегативни контакти (неболедували от варицела) и ще се развие шарка – варицела, а не зостер.
Рисковите фактори за развитие на херпес зостер инфекция са: напреднала възраст, имуносупресия, травма, възпаление, злокачествени тумори, хирургична интервенция, облъчване, СПИН. Проявата на вторичната инфекция следва дерматомното разпределение – най-често в областта на тригеминуса (13%), шийния отдел (14%), гръдния отдел (50%) и поясния (13%) (фиг.6). Очното засягане е базирано на инфектирането на първия клон на тригеминуса – nervus ophthalmicus. Важно е да се знае правилото на Хъдчинсън, че засягането на назоцилиарния клон на офталмичния нерв с обрив на върха на носа е свързано и с вътреочно увреждане (фиг.7). При деца и младежи се наблюдават атипични засягания – ограничени лезии по челото и веждите. Напоследък заболяването се проявява и в по-млада възраст. Типично развитие се наблюдава при деца – при 10% от заболели с левкемия и при 50% с напреднала болест на Hodgkin, както и при 35% от пациентите с костно-мозъчна трансплантация.
Herpes zoster ophthalmicus (HZO)
HZO представлява 8 до 17,5 % от всички прояви на VZV. Пост-херпетична невралгия е налична при 10% от всички случаи, като честотата й нараства с възрастта.
Началните симптоми на очно засягане са неспецифични: неразположение, главоболие и субфебрилна температура. Постепенно се появява парене и парестезия на кожата в засегнатите участъци още преди появата на обрив. Развиват се лезии по клепачите – макуло папуларна ерупция, последвана от развитие на мехурчета и жълти пустули за 3-4 дни, които заздравяват след разязвяване и еволюират до сухи крусти за 10 до 12 дни (фиг.8). Поради настъпването на исхемия при засягане на съдовете (облитериращ васкулит), зостер вирусът засяга дълбоките кожни слоеве и води до големи белези с нарушена пигментация с различна тежест. Най-типичната очна проява на зостер инфекциите е засягането на клепачите и конюнктивата с оток и възпаление, както и поява на атипичен роговичен дендрит (фиг.9).
При засягане на вътреочните структури (често без предшестващ кожен обрив) се развива тежко възпаление – иридоциклит и увеоваскулит, с поява на атрофични зони в ириса (секторна стромална атрофия), често съпроводено с повишено вътреочно налягане (фиг.10). Може да се развие и оптичен неврит – исхемична оптиконевропатия, около 2-3 седмици след началото на кожните лезии, както и остра ретинална некроза.
Най-честото усложнение на VZV в роговицата е развитие на трофична язва. При това състояние трябва да се избягват локалните медикаменти, тъй като водят до забавена епителизация. Прилагат се главно изкуствени сълзи, превръзка, както и меки терапевтични контактни лещи. При изтъняване на роговицата и перфорация (фиг.11) се прилага трансплантация на амниотична мембрана (фиг.12), при нужда и тарзорафия (временно зашиване на клепачите). Трансплантация на донорска роговица е най-успешния метод за лечение, както при перфорация, така и при наличие на трайна роговична мътнина (фиг.13).
Варицела зостер вируса засяга всички възрастови групи, като се смята че 20% от възрастните прекарват зостер, а над 80-годишна възраст – един от трима развива заболяването. В САЩ за 2016 г. са регистрирани 1 милион заболели. Той представлява и едно от най-честите заболявания при посещения на общопрактикуващите лекари, като най-застрашени са хора над 75-80 години. Заболяването представлява икономическа тежест за здравната тежест и изисква мултидисциплинарен подход.
Лечение:
Съществуват противоречия относно оптималното лечение на очните херпесни инфекции. От основно значение е различаването на двата вида херпес: HSV и VZV. Задължително се провежда терапия с антивирусни медикаменти за локално и системно приложение, след индивидуална преценка. У нас разполагаме с два препарата за перорално и перантерално приложение: Aciclovir (Zovirax) и Valaciclovir (Valtrex). При инфекция с VZV локалното лечение с анти-вирусни средства е без ефект и е необходимо системното им приложение. Дозата и продължителността на антивирусното лечение е в зависимост от вида и стадия на очния херпес. При чести херпетични инфекции се прилага и продължителна профилактика за предотвратяване на рецидивите (от няколко месеца, до няколко години), включително прилагането на ваксини.
Поради повишеното разпространение на инфекцията, включително и очна, както и поради променена възрастова структура на населението с изразено застаряване, напоследък усилено се разработват различни ваксини. Важна роля играе и намаляващия имунитет на населението, поради широката употреба на медикаменти и замърсяване на въздуха. През 2011 г. в САЩ е одобрена VZV ваксинация с жива ваксина, която се предлага в ранна детска възраст и след 60 години. Обсъждат се потенциалния риск от приложение на жива ваксина при лица с увреден имунитет, като се създават нови ваксини за този контингент.
При предстояща очна операция на болни с латентна инфекция е необходимо прилагане на системно антивирусно лечение в лечебни дози. Важен проблем при лечението на очния херпес е неправилното използване на кортикостероиди в капки и парабулбарни инжекции, които са противопоказани и може да се прилагат само след насищане на организма със системни антивирусни препарати за 4-5 дни. Лечение с капки, съдържащи стероиди, при всеки конюнктивит от неизвестен произход е много опасно за провокиране на рецидив. При остро покачване на вътреочното налягането при неясно възпаление на роговицата или ириса херпетичната етиология е на първо място в диференциалната диагноза.
Много важно е да се образоват пациентите и лекарите и да се подобри сътрудничеството на пациентите (толкова важно, колкото другите терапевтични мерки!)
Трябва да се познават основните разлики между HSV и VZV и да се преценява риска за настъпване на рецидиви: стрес и намален имунитет. Общото между двете заболявания е феноменът на латентната инфекция.
Често задавани въпроси от пациенти с херпес са: “Какво да се направи срещу честите рецидиви?”, “Трябва ли да променя живота си?”, “Как да засиля имунитета си срещу херпес?”, “Какво още може да се направи?”
Все още няма конкретен отговор. Засега вирусът не може да бъде унищожен. Единствено може да се влияе на имунитета и да се ограничава опасността от суперинфекция. При рецидив целта на лечението е подтискане на репликацията на вируса с навременно и с оптимална продължителност лечение с противовирусни средства.
Херпес зостер и риск от злокачествено заболявания?
Последни данни от национално популационно проучване в САЩ посочват около 10 пъти по-висок риск от развитие на злокачествен процес в организма на преболедувалите от херпес зостер. Обсъждат се следните патогенетични механизми: предразположение/начален стадии на рак преди зостер (ранен признак на отслабен имунитет), реактивацията на варицела зостер, водеща до развитие на малигнено заболяване, както и ролята на подтиснатия имунитет като причина за херпес зостер и за злокачествено заболяване.
Заключение: Основният отключващ момент за развитие на рецидиви при VZV е отслабеният имунитет (с възрастта, при общи заболявания, приложение на медикаменти). Ранната и правилна диагноза и своевременното лечение са най-важни при това заболяване, потенциално застрашаващо зрението и водещо до тежки увреждания в организма с нарушаване на качеството на живот. От особено значение е започване на необходимото лечение с противохерпетични средства още при първите симптоми на заболяването в терапевтични дози – 3g Valaciclovir или 4 g Aciclovir дневно за поне 10 дни с постепенно намаляване на дозите. Задачите при лечението са да се постигне по-кратко боледуване, облекчаване на болките, предотвратяване на очни и системни усложнения, особено на тежката пост-зостер невралгия. Системното и продължително антивирусно лечение показва благоприятни резултати при болните с очен херпес, с което да се намали честотата на рецидивите и да се предотврати развитието на тежки усложнения и слепота. Прилагането на анти-VZV ваксини е обещаваща възможност за предотвратяване или промяна на хода на заболяването при човека в световен мащаб.
Библиография:
1. M. Fatahzadeh et al. Human herpes simplex virus infections: Epidemiology, pathogenesis, symptomatology, diagnosis, and management Journal of the American Academy of Dermatology, 2007, Volume 57, Issue 5, Pages 737-763
2. Gaynor BD, Margolis TP, Cunningham ET Jr. Advances in diagnosis and management of herpetic uveitis. Int Ophthalmol Clin. 2000;40(2):85-109.
3. Herpetic Eye Disease Study Group. Predictors of recurrent herpes simplex virus keratitis. Cornea. Mar 2001;20(2):123-8.
4. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A vaccine to prevent herpes zoster and postherpetic neuralgia in older adults. N Engl J Med 2005;352:2271– 84.
5. E.J.Cohen et al. Persistent dilemmas in zoster eye disease. Br. Ophthalmol 2016; 100:56-61
6. S.B. Carter et al. Cornea 2016, Vol 35, Issue 5, p 692-695. Development of HSV infectious epithelial keratitis during oral acyclovir therapy and response to topical antivirals
