Брой 9/2017
Д-р А. Петков, д-р Р. Гледжарска, д-р М. Конакчиева, проф. д-р К. Кацаров, д.м.
Клиника по Гастроентерология и Хепатология, ВМА – София
Капсулната ендоскопия (КЕ) е неинвазивна диагностична процедура, създадена с цел оглед на гастроинтерстиналния тракт. Съществуват различни видове капсули според тяхното предназначение – за оглед на хранопровод; тънко черво (основен тип), дебело черво и пейтънси капсула, при суспектна чревна непроходимост. Този тип манипулация представлява поглъщане на малка капсула, състояща се от видеокамера и светлинен източник. Камерата извършва множество снимки за секунда време и изпраща електронни сигнали към записващо устройство (рекордер), носен на кръста от пациента. Информацията се прехвърля към компютърно устройство, след което образите се анализират от лекар. Капсулата бива обичайно екскретирана в близките 24-72 часа от поглъщането й.
Капсулната система се състои от 4 основни части: (1) видео капсула за еднократна употреба; (2) сензорен колан, прикрепен към пациента; (3) записващо устройство (рекордер), прикрепен към колана; (4) компютър с инсталирана специализирана програма за анализ на образите.
Тънкочревна капсулна ендоскопия
Капсулата (за оглеждане на тънкото черво) тежи под 4 гр. и е с размери 26х11 мм. Изработена е от биосъвместим материал и е резистентна към дигестивни течности. Гастроинтестиналният тракт се осветява от светлинни източници. Капсулата е снабдена с две безживачни батерии с времетраене от 8-12 часа. Над 5000 образа се провеждат за това време със скорост 2-6 кадъра в секунда. За сегашните модели на капсулата, визуализацията достига между 156-170° в зависимост от производителя. Предлага висока резолюция и гладкост на образа с минимален размер на детекция от 0.07мм.
За момента капсулната ендоскопия се използва за диагностични цели. Пациенти, които се нуждаят от провеждане на биопсия или терапевтична интервенция, трябва да проведат ендоскопска процедура. Създаването на капсулната ендоскопия (КЕ) през 2001 г. даде възможност на гастроентеролозите за оглед тънкото черво по неинвазивен начин. КЕ най-често се използва при кървене на гастроинтестиналния тракт (ГИТ) с неясен произход. Други причини за използването й са диагностициране или проследяване при Болест на Крон (БК), суспекция за тънкочревен тумор, диагностика или проследяване при наследствени полипозни синдроми (Пьотц-Йегерс, фамилна аденоматозна полипоза, Линч синдром), язвени лезии, въз основа на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и в редки случаи – за целиакия.
Подготовка за оглеждане на тънкото черво:
За да се осигури чист образ е необходимо 12 часово гладуване от пациента преди поглъщането на капсулата, както и приемане на относително малко количество лаксативи. Капсулата се поглъща с чаша вода, след което пациентът не приема никакви течности или храни, с цел „незамърсяване“ на оглежданите участъци. В определени случаи (гастропареза, трудности или невъзможност за преглъщане, гастодуоденални операции) би могло капсулата да бъде поставена директно в стомах или дуоденум с помощта на гастроскоп.
Дебелочревна Капсулна Ендоскопия (ДКЕ)
ДКЕ представлява капсула с размери 31х11 мм с две камери, които позволяват заснемане в противоположни посоки с широк ъгъл (близо 360 градуса). Снимките се правят с честота 4 кадъра в секунда при стационарно положените на капсулата, те достигат до 14 кадъра в секунда в областта на хранопровода и стомаха в динамика. С функцията си за адаптивно снимане правят образи в тънко и дебело черво от 4-35 кадъра в секунда според движението на капсулата. Разбира се, преди провеждането на ДКЕ е нужна подготовка с лаксативи. Поради нуждата от екскреция на капсулата в рамките на нейния живот са необходими и допълнителни лаксативи след поглъщането й. Капсулата има много добра диагностична стойност при полипи над 6 мм, но поради липсата на възможност за манипулиране на движението й и взимане на биопсия, за момента остава като помощно изследване на стандартната колоноскопия. Според Европейското Общество по Гастроинтестинална Ендоскопия (ESGE) тя е индицирана при пациенти, на които не може да бъде извършена цялостна колоноскопия (технически причини, контраиндикация за анестезия) или при скрийнинг на пациенти със среден риск за колоректален карцином, нежелаещи да им бъде проведена стандартна колоноскопия.
Капсула за проходимост (patency capsule,КП)
Капсулата за проходимост е създадена, с цел оценка на суспектирана стеноза/непроходимост преди извършването на КЕ. Тази капсула е със същите размери като тънкочревната видео капсула. Част от авторите съобщават за нейната полза, докато други предпочитат образни изследвания като КАТ или ЯМР ентерография за изключване на подозирани стенози. След 30 часа от приема на КП, в случай че не е преминалата ГИТ, нейното разграждане започва и до 72-я час тя е напълно разградена. Може да се проследява рентгенографски.
Основни индикации
КЕ е одобрена от Комисия по храните и лекарствата (FDA) за различни причини. Те включват (1) неясен източник на кървене; (2) суспекция за БК; (3) проследяване на пациенти с полипозни синдроми като ФАП и Пьотц-Йегерс и детекция на тънкочревни тумори; (4) скрийнинг и оценка от НСПВС породени странични ефекти; (5) суспектни малабсорбтивни синдроми като целиакия – в редки случаи.
(1) Кървенето с неясен източник (OGIB, obscure gastro intestinal bleeding) по дефиниция представлява кървене от неясен произход, което продължава или се явява отново след проведени горна и долна ендоскопии, с цел оглеждане на ГИТ за потенциален източник. То е чест проблем, с който се сблъскват гастроентеролозите и коремните хирурзи и представлява около 5% от всички гастроинтестинални хеморагии. Може да бъде явно кървене (мелена, хематохезия, хематемеза) или окултно такова (желязо-дефицитна анемия с или без положителен тест за окултно кървене). OGIB най-често е причинено от лезия, локализирана в тънкото черво, но също така може да изхожда от друг участък на ГИТ, пропуснат от конвенционална ендоскопия, поради интермитентно кървене или човешка грешка. Подлежащата патология е в зависимост от възрастта. Чести причини са ангиодисплазиите, Мекеловият дивертикул, тънкочревните тумори, лезия на Дьолафоа, язвени лезии от НСПВС и БК.
От въвеждането на КЕ през 2000 г., тя се използва основно за този тип индикация – OGIB, около 60-70% от всички пациенти. Тя е доказала своeто превъзходство над останалите образни изследвания при кървене с неясен източник като ЯМР, ентероскопия и ангиография. Преди извършване на такъв тип изследване е редно да бъде проведена поне една горна и долна ендоскопия (илеоколоноскопия), за да бъде изключено кървене от огледаните участъци. При млади пациенти по-често се срещат възпалителни болести на червата или тумори, при тях е необходимо провеждане на КАТ абдомен преди КЕ за изключване на стеноза. Гинекологична етиология при жените също трябва да бъде вземана предвид.
(2) Нестриктуриращата БК е втора главна индикация за КЕ. Тя представлява хронично възпалително заболяване, което може да засегне целия ГИТ и води до мукозна и трансмурална увреда. Категоризирането на пациенти с БК се осъществява на базата на локализацията й: обхващаща единствено тънко черво (30-35% от пациентите с БК), тънко и дебело черво (45-50%) или само дебело черво (20%).
КЕ може да бъде много полезна в диагностицирането на нови случаи на БК или в оценката на вече диагностицирана такава по отношение активността и разпространението й. КЕ се използва единствено в случаите с необясними симптоми, когато други изследвания са некатегорични или когато КЕ може да има ефект върху провежданата терапия.
(3) Проследяване при полипозни синдроми и детекция на тънкочревни тумори. Последните заемат около 3-6% от туморите на ГИТ, въпреки че 90% от гастроинтестиналната повърхност се заема от тънкото черво, това ги прави трудно диагностицируеми. Най-често наблюдаваните тумори са аденокарциномите, ГИСТ (гастроинтестиналните стромални тумори), карциноидите, лимфомите и саркомите. Симптомите са неспецифични и включват анемия или ясно кървене, а по-късно и абдоминална болка, гадене, повръщане, загуба на тегло.
Туморите най-често се явяват под формата на полипи, но също така могат да се презентират като улцерации и стенози. Полипозите като ФАП и Пьотц-Йегерс, освен че се явяват в дебелото черво, могат да засегнат и тънко черво под формата на доброкачествени полипи, но с малигнен потенциал. Както при БК, шансът за капсулна ретенция съществува. При тези пациенти той е по-малък, отколкото при БК. При суспекция за стенози, редно е да бъде проведено образно изследване преди КЕ.
(4) НСПВС странични ефекти. Могат да доведат до нарушения по хода на целия ГИТ, когато са употребявани продължително време. Трябва да се различават от лезиите, породени от БК.
(5) Целиакия. Причинява се от хроничен автоимунен отговор на червата към глиадини в приеманата храна и обхваща около 1% от популацията. Главните индикации за използване на КЕ са серологични позитивни пациенти, които не желаят или не е възможно да им бъде проведена горна ендоскопия. Индицирани са и при пациенти с антитяло негативна вилозна атрофия.
Контраиндикации:
1. Невъзможност или трудност за преглъщане (дисфагия) – относителна контраиндикация. В такива случаи се прибягва към директно поставяне на капсулата с гастроскоп в стомах или дуоденум. При гастродуоденални операции този подход също е опция.
2. Тънкочревна непроходимост или стеноза – провеждане на образно изследване или КП.
3. При педиатрични пациенти под 10-годишна възраст.
4. Бременност – относителна контраиндикация, няма достатъчно проучвания за момента в тази насока.
Възможни усложнения след прием на капсулата:
1. Капсулна задръжка: като цяло, задръжката е около 1.4%. Освен това, този процент зависи от подлежащата патология – при диагностицирана болест на Крон (БК), той достига до 2.6%, а при пациенти с неопластични лезии – 2.1%. Това може да бъде обяснено с факта, че капсулната задръжка е често причинена от туморен процес или стенози, породени от БК, прием на НСПВС, постоперативни адхезии. Затова, вече налични стенози биват относителна контраиндикация за провеждане на КЕ. В повечето случаи, задръжката на капсулата е безсимптомна, но интестинална обструкция (частична или цялостна) би могла да настъпи. Евакуацията й може да бъде спонтанна, медикаментозна или хирургична, като последната е най-честа. За щастие обаче, често се явява като нужен терапевтичен подход за лечение на подлежащото заболяване. Друг подход за избягване на капсулна ретенция е ендоскопският, алтернативен на хирургичния. Радиографската локализация на капсулата спомага за уместния ендоскопски подход.
2. Капсулна перфорация: усложнение с много нисък процент на изява, често в резултат на капсулна ретенция. В единиците докладвани случаи, най-честа причина е БК.
3. Капсулна интерференция: преди се смяташе, че има възможност за такава при поставени пейсмекъри. От множеството проведени проучвания, такава е съществувала в единични случаи и то с резултат от леки и кратки изменения в записания образ.
4. Капсулна аспирация: няколко такива случая са докладвани. Много рядко усложнение, което се явява в около един от 800 случая.
Бъдещи насоки
Разработват се управляеми капсули, които биха били голям скок в еволюцията на капсулната технология. По този начин, зоните на интерес биха могли да се оглеждат по-детайлно. Така биха могли да бъдат възможни таргетирани биопсии и дори терапевтични манипулации.
