Брой 6/2004
Доц. Д-р X. Кадиян, дм
Българска асоциация „Хронични възпалителни чревни заболявания”
Дивертикулите представляват вродени или придобити торбовидни разширения в ограничени участъци на гастроинтестиналния тракт (ГИТ). Те са локализирани най-често в дебелото черво, хранопровода и дванадесетопръстника.
Дивертикулоза е наличието на множество невъзпалени дивертикули. Дивертикулит е развитието на възпалителен процес, перидивертикулит разпространението на възпалителния процес извън тях, а дивертикулна болест всички болестни прояви, включително усложненията. Дивертикулозата е честа в страни с висок стандарт, в които е част от т.нар. болести на цивилизацията. във възрастта до 40 г. се установява до 5-10%, между 50-60 г. 2530%, а над 70 г.-40%. С напредване на възрастта се увеличават броят, големината и симптоматиката. Двата пола се засягат почти равномерно.
В дебелото черво дивертикулозата се развива най-често при намалена консумация на целулоза и превалиране на червени меса и животински мазнини, както и при заболявания, които протичат със запек и възпаление. При описаните състояния типични са слабостта на мускулатурата и увеличеното вътречревно налягане. Те предразполагат в зоните, през които проникват кръвоносни съдове (vasa recta), в чревната стена да се формират „тунели“, в които през мускулния слой хернират мукозата и субмукозата. Анатомично кръвоносните съдове навлизат в чревната стена в съседство с мезентериалните тении и дивертикулите са локализирани в съседство с тях. Дистално от ректосигмоидната зона тениите преливат във влакна на лонгитудиналния мускул на правото черво, поради което в ректума дивертикули се развиват изключително рядко.
Дивертикулозата е локализирана най-често в сигмата, следвана от колон десценденс. В 92,5% дивертикулите са в левия колон и в 7,5% в десния. Броят им е различен от единични до множествени, на разстояние 1 до 10 см един от друг. Дивертикулите имат тясна шийка, която ги свързва с лумена на червото, и широко тяло, което е извън червото. Дивертикулите рядко достигат гигантски размери (над 5 см). Стената им е тънка, без мускулен слой, което предразполага развитието на усложнения.
Интересно е, че в Африка и Азия дивертикулозата се установява във възраст под 40 години, като е локализирана предимно в десния колон (70-84%) и най-често в колон асценденс. Ранната възраст и дясната локализация сугестират за наличие на генетична предиспозиция в развитието на дивертикулната болест.
Kлиника. Около 70% дивертикулите са асимптомни. При останалите 30%, т.нар. симптомна дивертикулоза, оплакванията са израз на съпътстващото възпаление и/или развитието на усложнения: кървене, перфорация (покрита или свободна), формиране на абсцеси, фистули, стеноза, илеус. Най-честите симптоми са коликообразна болка, тенезми, констипация, флатуленция и чувство за пълнота в корема. Описаните прояви се засилват след хранене (засилена моторика). Травмирането на лигавицата от твърдите и сухи фекалии (т.нар. феколити) води до възпаление, което бързо и последователно обхваща серозата, прилежащия мезоколон и периколичната мастна тъкан. Развива се локален перитонит, оформят се абсцеси и фистули. Последните са по-чести при мъжете в сравнение с жените (2:1), по-чести са при предшестващи коремни операции и при имунокомпрометирани. Рецидивите на възпалението завършват с фиброза, стеноза и обтурация на лумена с прояви на дебелочревен илеус. Ако възпалението е в бримки, съседни на пикочния мехур, към симптомите на дивертикулит се прибавят дизурия и хематурия.
Ректално кървене се среща в около 30% от случаите. Може да бъде първа и единствена проява на болестта. Развива се в резултат на руптура на артериален съд по ръба на дивертикулите. Установено е, че 15% от всички пациенти с дивертикулоза в даден период от живота си ще имат поне еднократно кървене. Кръвоизливът може да бъде внезапен, масивен, животозастрашаващ (в 33%) и да изисква спешност, включително кръвопреливане. Кървенето може да рецидивира. По-често хеморагията е лека и персистира поради локални мукозни изменения. Точното установяване на източника е трудно и изисква специализирани изследвания като селективна ангиография (при кървене минимум 1.0—1.3 ml/min) и/или радиоизотопни изследвания с маркирани еритроцити (при кървене минимум 0.1 ml/min). Изключително опитен ендоскопист може да извърши фКС, чрез която ще се идентифицират мястото и източникът на кървене, ще се изключи малигнен процес и ще се проведе локално инжекционно лечение с епинефрин, термокоагулация или склерозиране на кървящия съд. При пациенти над 60 години след ангиодисплазията и хемороидалната болест дивертикулозата е най-честата причина за остро кървене от долния ГИТ.
Перфорацията може да бъде покрита и да протича с прояви на локална перитонеална реакция, оформяне на абсцеси и фистули към съседни чревни бримки или органи. Фистулите са най-често коловезикални, коловагинални, колоентерални и колокутанни. Свободната перфорация води до развитие на дифузен перитонит с висока смъртност (50%). В част от пациентите перитонитьт се развива без перфорация поради миграция на възпалителния процес от дивертикулите към коремната стена. За имунокомпрометираните пациенти типични прояви са сериозните инфекции, наличието на заболявания като захарен диабет, чернодробна цироза, малигнени неоплазии, тежки бъбречни увреждания и съпътстваща терапия с цитостатици, стероиди и имуносупресори. Дивертикулозата при тях протича с повишена честота на свободната перфорация (43% срещу 14% при имунокомпетентните пациенти), по-голяма необходимост от хирургическо лечение (58% срещу 33%) и повишен постоперативен морталитет (39% срещу 2%).
Обективният статус зависи от вида на измененията. Типични са локализираната палпаторна болка, метеоризмът. Възпалената дивертикулна зона се палпира като напрегнато уплътнение. Ограниченият дефанс е индикатор за локален перитонит. Дифузна палпаторна болка с дефанс, гадене и висока температура насочбат към генерализирана перитонеална реакция.
Диагнозата се поставя въз основа на клиничните прояви и данните от лабораторно-изобразителните изследвания. За острия стадий на дивертикулит са характерни ускорената СУЕ, левкоцитозата. Усложненията се диагностицират с обзорна R4 gr. на корема, абдоминална ехография и КАТ. В този стадий рентгеноконтрастните изследвания и ФКС са противопоказани поради опасност от перфорация. След отзвучаване на острите прояви те имат основно значение за диагнозата и диференциалната диагноза.
Диференциална диагноза се прави с широк кръг заболявания: аднексит, торзия на обариална киста, уретерална колика, инфекциозен колит, остър апендицит, IBD, исхемичен колит, перитонит. В някои случаи ракът и дивертикулозата имат неотличима клиника: еднаква възрастова честота, локализация най-често в сигмата, стенозиране на лумена. Двете заболявания могат да протекат едновременно. Болките и тежкото кървене са по-характерни за дивертикулозата, а промените в дефекационния ритъм и по-лекото, персистиращо кървене за рак. В част от случаите точната диагноза се изяснява само интраоперативно.
Лечение. Асимптомната дивертикулоза не изисква лечение освен повлияване на колоспазъма и констипацията. В това отношение грешна тактика е препоръката за строга диета. Обратно, храната трябба да бъде богата на плодове и зеленчуци, с преобладаване на лаксативно действащите кайсии, сливи, круши, киви, смокини и др. в дневния режим трябва да има достатъчно движения и течности.
При дивертикулна болест лечението зависи от симптоматиката. Пациенти с остър дивертикулит се лекуват стационарно с глад и парентерално хранене, антибиотици, аналгетици и спазмолитици. възпалителният процес се дължи най-често на E. coli. Gramm (-) Bacteroides, стрептококи, клостридии. Ефикасен е Metronidasol 3 х 500 mg i.v., в комбинация с широкоспектърни антибиотици в продължение на 7-10 дни със системен контрол на обективния статус, лабораторните показатели (левкоцити, Нв, хематокрит), обзорна рентгенография на корема и абдоминална ехография. Пациенти с ректохеморагия се хоспитализират по спешност. Лечението е както при всяко кървене от ГИТ назогастрална сонда, адекватно заместване на загубения обем, кръвоспиращи средства, контрол върху функцията на жизненоважните органи.
Хирургично лечение. Абсолютни показания за операция са: перфорация, илеус, фистули, съмнение за рак. Относителни индикации са: персистираща симптоматика, която не се повлиява от консервативното лечение, и рецидивиращ дивертикулит. Съветва се оперативно лечение да бъде предприето 6 до 8 седмици след остър епизод. Спешните операции протичат с висока смъртност (до 45%); при плановите тя намалява до 1 -3%.
