Брой 6/2004
Д-р В. Гергова
главен асистент в КПВБ кардиологична клиника на МУ София
Днес развитото общество се характеризира с технически прогрес, висока компютърна грамотност и все по-масово разпространение на сърдечно-съдовите заболявания. Този тревожен факт се дължи както на високата честота на битовите рискови фактори заседнал начин на живот, стрес, тютюнопушене, наднормено тегло, така и на много честите сред младите хора артериална хипертония, дислипидемия и нарушен глюкозен толеранс (НГТ) или захарен диабет.
Поради факта, че сърдечно-съдовата патология заема най-голям дял сред причините за заболеваемост и смъртност, ролята на добрата първична и вторична профилактика е от голямо значение за ограничаването на тяхната поява и прогресия.
Ефективната първична профилактика се провежда в две направления: чрез пълно отстраняване на наличните рискови фактори и ежедневна употреба на аспирин в ниски дози. Отдавна са известни антиагрегантните възможности
на ацетилсалициловата киселина (АСК). Механизмът на действие се осъществява чрез инхибиране активността на ензима COX1 в ендотелните клетки на съдовете и потискане на синтезата на простациклин PGI2, който притежава базодилатативен ефект. От друга страна, АСК предизвиква необратима загуба на способността на тромбоцитите да агрегират помежду си. Този ефект на АСК продължава до края на живота им (7 до 10 дни). Възстановената способност за агрегация на тромбоцитиme се дължи на производството на нови, неповлияни от АСК тромбоцити.
Ежедневно около 10% от общия брои на тромбоцитите се обновяват, а за формирането на тромб са напълно достатъчни не повече от 20% от общия им брой. Важно е да се знае, че 48 часа след последния прием на АСК антиагрегантният ефект се изчерпва, което налага ежедневен прием на АСК или поне през ден. Редица проучвания доказват високата ефективност на ниските дози АСК (75-160 мг) в профилактиката на сърдечносъдовите заболявания1.
Уместно е даването на по-високи дози първоначално, което води до по-бърз антитромботичен ефект (напр. при инфаркт на миокарда). Като се има предвид необходимостта профилактиката да се провежда неопределено дълго време (до края на живота на пациента), обяснимо е желанието ни да използваме възможно наи-ниските ефективни дози с минимални странични ефекти. Гаранция за това дават, от една страна, ниската еднократна доза АСК 100 мг, а от друга видът на таблетката. Приложението на Aspirin Protect, които е ентеросолвентна форма с пролонгирано деиствие, осигурява резорбцията му в тънките черва 3-4 часа след приема.2 Гастроскопски изследвания показват, че аспирин под формата на ентеросолвентна таблетка показва също толкова добър профил на поносимост, колкото плацебо.3 Съществено е да се отбележи, че препоръчваното време за прием на аспирин е вечерта защото през нощта се изливат в кръвното русло новообразуваните тромбоцити, което обяснява защо през нощта и призори е по-висока честотата на инфарктите и инсултите. Приемът на Aspirin Protect е независим от времето на хранене.
На първична профилактика с аспирин подлежат повечето индивиди на възраст над 40 години, които имат доказано съдово заболяване (напр. артериална хипертония (АХ), мозъчносъдова болест (МСБ) или исхемична болест на сърцето (ИБС) и един или повече рискови фактори. В днешно време показанията за първична профилактика се разширяват непрекъснато. На нея подлежат:
♦ пациенти с наднормено тегло и заседнал начин на живот
♦ жени пушачки с хормонална контрацепция
♦ жени в менопауза със или без ХЗТ
♦ пациенти с данни за дълбоки разширени вени (за профилактика на БТЕ) или ХАНК
♦ пациенти с ХОББ със или без симптоматична полиглобулия
♦ пациенти с ИБС за профилактика на остър коронарен синдром или вСС при наличие на рискови фактори
♦ пациенти с МСБ за профилактика на мозъчен инсулт, особено на възраст над 65 г., с предсърдно мъждене, даже и без наличие на други рискови фактори (National Stroke Association)
♦ пациенти с МСБ профилактика на инсулт при налични други рискови фактори
♦ пациенти със стеноза на a. carotis (заедно със статини)
♦ хора, на които предстоят продължително шофиране или дълъг полет
Данните от две рандомизирани проучвания Primary Prevention Project (РРР) и Hypertension Optimal Treatment Study (HOT study) доказват категорично ползата от първична профилактика с АСК при пациенти с АХ или поне един рисков фактор.
В проучването PPP се доказва намаление на кардиоваскуларната смъртност с 44% и с 23% намаление на кардиоваскуларните усложнения в сравнение с групата, приемаща витамин E 300 мг/дн.4
В HOT study анализът на резултатите показва, че АСК редуцира честотата на сърдечно-съдовите усложнения с 15% и общо честотата на миокардния инфаркт с 36% при пациенти с добре контролирана хипертония.5
Вторичната профилактика с АСК е задължителна в случаите:
♦ след преживян МИ за профилактика на повторен или внезапна смърт
♦ след исхемичен мозъчен инсулт за профилактика на вторични тромбози
♦ след преживяно ПИМК
♦ след балонна дилатация и поставен стент, за профилактика на in stent тромбоза (обичайно тази профилактика се провежда успоредно с Clopidogrel)
♦ след аорто-коронарен байпас
♦ след MVR или AVR с биологична протеза при липса на рискови фактори (ПМ, ЛК дисфункция, предишна тромбемболия, хиперкоагулация)
♦ при хемодинамично значим пролапс на митрално платно с ПМ при пациенти над 65 години
Аспиринът навлезе задължително и в профилактиката на усложнения при диабетици, които е известно, че са високорискови пациенти. Американската диабетна асоциация ги постави в групата с най-висок риск от сърдечно-съдови инциденти заедно с тези, които вече са преживели миокарден инфаркт. Като ефективна профилактика в тези случаи се препоръчва използването на АСК в дози 75-100 мг Aspirin Protect. Първична профилактика се налага при всички диабетици от I или II тип на възраст над 40 години или при наличие на един или повече рискови фактори.67
Вторичната профилактика се налага при всички пациенти с диабет I или Il с предшестващ коронарен или мозъчно-съдов инцидент или проведена баи-пас хирургия.
Може би изглежда изненадващо, че най разпространените и с висока смъртност заболявания на XX век могат да бъдат успешно профилактирани със 100 мг аспирин всеки ден.
Не трябва да забравяме, че понякога най-тежките събития могат да бъдат предотвратени с прости средства, приложени обаче навреме и при нужните обстоятелства.
