Съвременна контрацепция 2003

Брой 4/2003

д-р Любомир Дамянов, д-р Борислав Кирчев

През последните две години броят на абортите се повиши драстично спрямо броя на ражданията от съотношение 1,5 :1, то се увеличи на 3:1. Изчислено е например, че стойността на оралните контрацептиви е 6% от стойността на аборта. Във връзка с това е необ­ходимо да се дадат отговори на някои въпроси, които затрудняват и лекари и пациенти да ползват оралните контрацептиви.

Орална хормонална контрацепция

КОМБИНИРАНИ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ
Комбинираните орални таблетки, съдържащи естрогени и прогестин супресират обулацията чрез инхибиране на гонадотропната секреция, въздействайки върху питуитарния и хипоталамусен център. Като съставка на комбинираната таблетка, прогестинът упражнява първична супресия върху производството на лутеинизиращия хормон (LH), вследствие на което се наблюдава обулаторна супресия. Естрогените потискат излъчването на фоликулостимулиращия хормон (FSH), в резултат на което настъпва блокиране на растежа и матурацията на доминантния фоликул. Наличието на естрогенно съдържание в таблетката потенцира действието на прогестина, който причинява ендометриална нерецептивност към нидацията на концептуса.

Цервикалната мукоза задебелява и се превръща в непермеавилна за миграцията на сперматозоидите. Най-вероятно прогестинът повлиява и секреторната дейност и перисталтиката на маточните тръби, което представлява допълнителен контрацептивен ефект.

ЕфЕКТИВНОСТ
Комбинираните орални контрацептиви гарантират 100% сигурност при предпазване от нежелана бременност.Удобни са за апликация и показват реверсивност. Стриктното спазване на 7-дневната пауза между приема на две отделни опаковки, представлява ключов момент към надеждна и ефективна контрацепция.

ПРЕИМУЩЕСТВА
• понижаване интензивността на повечето от смущенията, съпътстващи менструалния цикъл, като: намаляване кръвозагубата; по-слаби прояви на дисменорея; нормализиране на менструационното кръвотечение и регулиране продължителността му; обулацията става безболезнена;
• наблюдава се намалена интензивност на проя­вите на пременструалния синдром;
• редуциране на риска от поява на функционални овариални кисти;
• отсъствието на овулация при прилагането на този контрацептивен метод предпазва от настъпване на екстраутеринна бременност;
• редуциране на риска от поява на възпалително тазово заболяване;
• вероятен предпазен ефект срещу заболяването ендометриоза;
• наблюдава се no-рядка заболеваемост на тиреоидеята;
• предпазен ефект срещу възникване и развитие на ендометриален и овариален карцином.

СТРАНИЧНИ ЕфЕКТИ И НЕДОСТАТЪЦИ
„ПРОБИВНИ“ КРЪВОТЕЧЕНИЯ

Тези кръвотечения представляват основен персистиращ недостатък при апликацията на комбинирания орален контрацептив, тъй като предизвикват тревога както у пациентката, така и у лекаря. Проявяват се във вид на нередобно кървене през първите няколко месеца от апликацията на таблетките или неочаквано след продължително времетраене на приема. Най-често „пробивното” кървене се наблюдава през първите три месеца (в около 10 до 30% от случайте в първия месец и по-малко от 10% през третия). При повечето пациентки кървенето отшумява спон­танно, след третия месец.

АМЕНОРЕЯ
Прогестинът супресира разрастването на ендометриалната мукоза до такава степен, че да настъпи отпадно кръвотечение. В някои случаи, при апликация на нискодозиран орален контрацеп­тив, естрогенното съдържание на таблетката се оказва недостатъчно, за да упражни необходимия ефект върху ендометриума През първата го­дина от апликацията на таблетките аменорея се наблюдава в по-малко от 1% от случайте, но след няколкогодишно приложение този процент достига до 5%.

НАДДАВАНЕ НА ТЕЛЕСНО ТЕГЛО
Често пъти наддаването на телесно тегло се изтъква от страна на жената като основна при­чина за прекъсване приема на оралния контрацеп­тив. Доказано е, че не съществува връзка между апликацията на слабодозираната комбинирана таблетка и увеличаването на телесното тегло. Повечето жени напълняват, поради напредване на възрастта.

АКНЕ
Нискодозираните комбинирани орални контра­цептиви предотвратяват появата на акне, тъй като съвременните слаби дози прогестини (включително и levonorgestrel) са недостатъчно актив­ни, за да стимулират настъпването на андрогенна реакция.

ОВАРИААНИ КИСТИ
Твърденията, че вследствие апликация на комбинираните контрацептивни таблетки по-често се наблюдават овариални кисти, не са доказани, въпреки че рискът не е изключен.

НЕСЪВМЕСТИМОСТ С ДРУГИ ПРЕПАРАТИ
Проучвания в тази насока показват, че антибиотиците мозат да предизвикат изменения в секрецията на някои стероиди, но при прием на антибиотици плазмените нива на контрацептивите остават константни и няма наличие на овулация. Независимо от различните мнения, би било по-добре пациентки, приемащи лекарствени препа­рати, които нарушават чернодробния метаболизъм, да изберат алтернативен контрацептивен метод. въпреки, че не се подчертава изрично, съществуват доводи да се предполаза, че комбинираните орални контрацептиви потенцират действието на диазепам, хлордиазепоксид, трицикличните антидепресанти и теофилин.

МИГРЕНА
При някои пациентки се наблюдава връзка между флуктуацията в плазмените хормонални нива по време на менструационния цикъл и проявите на злавоболие.
Ако пациентката използва по-високодозиран комбиниран орален контрацептив, преминаването към нискодозирани таблетки може да потисне проявите на персистиращо злавоболие. Класическата форма на мизрена обаче, е основание за избязване прилазането на контрацептивни таб­летки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА ПРИЕМ НА ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ
АБСОЛЮТНИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Всички видове комбинирани орални контрацеп­тиви са противопоказни за прием в следните слу­чаи:
Прекарано в миналото или протичащо в момен­та заболяване на нръвоносната (сърдечно-съдовата) система:

артериална или венозна тромбоза; прекарана церебрална хеморазия, вследствие церебрална ве­нозна тромбоза; тромбофлебит; исхемична бо­лест на сърцето, angina pectoris и повечето сърдечни заболявания; смущения в метаболизма на атерозенните липиди; фокална мизрена; пулмонарна хипертония.

Заболявания на черния дроб,
когато резултатите от изследвания показват наличие на чернодробни увреди, включително инфилтрация и цироза; рецидивираща холостатична жълтеница; синдром на Dubin-Johnson; синдром на Rotor; вирусен хепатит.

Диагностициран или предполагаем карцином на млечната жлеза.
Необичайно вагинално кървене с неустановен произход.
Диагностицирана или подозирана бременност.
Пристрастяване към тютюнопушенето при же­ни на възраст над 35 години.

ОТНОСИТЕЛНИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Хипертония
Орални контрацептиви е възможно да се прилазат при пациентки с хипертония на възраст над 35 зодини, козато са в добро общо състояние и хипертонията се контролира медикаментозно.

Утеринна лейома
Днес утеринната лейома вече не представлява противопоказание за апликация на нискодозирани орални контрацептиви. Приемът на таблетки от пациентки, страдащи от заболяването, не стимулира нарастването на тумора, а същевременно спомаза за редуциране на менструационното кръвотечение.

Гестационен диабет
Слабодозираните таблетки не повлияват злюкозната поносимост при това заболяване. Не съ­ществуват доказателства, че комбинираните орални контрацептиви причиняват Diabetes mellitus.

Хирургична интервенция
На пациентките се препоръчва да прекъснат приема на таблетките четири седмици преди планираната дата на хирургична интервенция с цел да се избегне съществуващия риск от поява на постоперативна тромбоза.

Епилепсия
Оралните контрацептиви не причиняват обостряне на заболяването; същевременно е възможно приеманите антиепилептици да редуцират конт­рацептивний им ефект.

Обструктивна гестационна жълтеница
Не всички пациентки, прекарали в миналото то­ва заболяване, развиват жълтеница вследствие приема на орални контрацептиви.

Жлъчнокаменна болест
Оралните контрацептиви не предизвикват образуване на жлъчни камъни, но е възможно да по­тенцират определени симптоми на жлъчнокамен­на болеет, ако последните са вече налице.

НЕКОНТРАЦЕПТИВНИ ПОЛОЖИТЕЛНИ ЕфЕКТИ
КОМБИНИРАНИТЕ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ СЛЕД 40-ГОДИШНА ВЪЗРАСТ

В зависимост от индивидуалните предпочитания, на жените до 50-годишна възраст, се пре­поръчва прием на комбинирани орални контрацеп­тиви, съдържащи 20 mg ethiпуlestradiol (ЕЕ), тъй като именно през този етап от живота им паци­ентките се нуждаят от хормони, които да компенсират затихващата овариална дейност. Па­циентките, пристрастени към тютюнопушене­то на възраст над 35 г., трябва да избират са­мо таблетки на база прогестин.

КОМБИНИРАНИ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ И ПУБЕРТЕТ
Основен проблем в случая представляват опасенията на младото момиче от последващ инфертилитет. Пациентките с нередовни менструационни цикли са по-често предразположени към развитие на вторична аменорея, независимо дали приемат или не приемат орален контрацептив. вероятността от настъпване на такава амено­рея представлява по-малък риск, в сравнение с проблемите, които могат да възникнат, ако младата пациентка не прилага контрацепция. Не съществуват доказателства, че вследствие апликация на комбинирани орални контрацептиви, при младото момиче може да настъпи спиране на развитието на репроддктивните орзани и/или на телесния растеж. При повечето млади пациентки най-подходящ се оказва изборът на таблетки за 28-дневно приложение.

КОМБИНИРАНИ ОРАЛНИ КОНТРАЦЕПТИВИ И ОНКОЛОГИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Пролактин-секретиращ аденом
Известно е, че естрозените стимулират секрецията на пролактин. в този смисъл би могло да се мисли за евентуална връзка между оралната контрацепция и пролактин-секретиращите аденоми.

Ендометриален карцином
Апликацията на орални контрацептиви оказва превантивен ефект срещу заболяване от ендо­метриален карцином. Протективното действие продължава повече от 15 години след прекратяване приема на таблетките.

Овариален карцином
Рискът от развитие на овариален карцином при жените, приемащи комбинирани орални контра­цептиви, се редуцира с 40%. Превантивният ефект се повишава с нарастване времетраенето на приема и продължава от 10 до 15 години след прекратяване на терапията.

Цервикален карцином
Понякога главен рисков фактор за появата на цервикални неоплазми представляват усложненията, причинени вследствие апликация на високодозирани комбинирани орални контрацептиви, но тези неоплазии имат доброкачествен харак­тер и са реверсивни.

Рак на млечната жлеза
Тъй като ракът на млечната жлеза се отличава с продължителен латентен период, все още връзката между появата му и оралната контрацеп­ция представлява главно опасение както за пациентките, така и за лекарите. За съжаление, този проблем не е окончателно изяснен и най-вероятно ще мине доста време, преди в медицинската наука да се произнесе окончателно станови­ще. Заслужава да се спомене протективният ефект на по-високодозираните таблетки при доброкачествени заболявания на млечните жлези, проявяващ се след апликация на таблетките в продължение на две години.

РОЛЯТА НА ЛЕКАРЯ
ИЗБОР НА ВИДА КОНТРАЦЕПТИВНИ ТАБЛЕТКИ

В този случай е валиден принципът за приложение на такъв вид таблетки, чието съдържание оказва сигурен контрацептивен ефект, като същевременно гарантира и отсъствие на какъвто и да било риск за здравето на жената. Мултифазните таблетки съдържат ниски дози прогестини, в сравнение с някои монофазни препарати. Незави­симо от това, днес се наблюдава незначителна разлика между нискодозираните монофазни и мултифазни таблетки. Единствено изключение представляват монофазните препарати, съдържащи високи дози levonorgestrel (150-250 тд), чие­то прилагане се избягва. Клиницистът трябва да препоръчва на пациентките нискодозирани орал­ни контрацептиви, чието естрогенно съдържа­ние е по-ниско от 50 тд в комбинация със слаба доза прогестин (да се избягва високото съдържа­ние на levonorgestrel). всички пациентки трябва да започнат терапията с прием на слабодозирани таблетки.

Жените, приемащи комбинирани орални контра­цептиви, трябва по-често и периодично да се подлагат на контролни прегледи, които се извършват през периода на седемдневното прекъсване между приема на отделните опаковки и включват:
1. измерване на артериалното налягане,
2. вземане под внимание евентуалните оплаквания от страна на пациентката, свързани с персистиращо главоболие,
3. извършване на изследвания с цел установяване на евентуални сериозни рискови фактори за здравето на жената,
4. преценка на настъпили странични ефекти, вследствие приема на комбинирания орален конт­рацептив,
5. палпация на млечните жлези,
6. цитологичен тест влагалищна цитонамазка по Папаниколау.

ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ПАЦИЕНТКАТА
При апликация на нискодозиран орален контра­цептив и когато е налице добро общо здравослов­но състояние (както и отсъствие на рискови фак­тори), пациентката се нуждае от контролен преглед само веднъж годишно още повече, кога­то липсват и проблеми, свързани с прекарани предишни заболявания. жените, показващи известен риск, трябва да бъдат подлагани на преглед веднъж на шест месеца.

Най-ефективно проследяване на пациентката се постига чрез първичен скрининг в първите три месеца. Освен това, лекарят трябва да е сигурен, че дава на жената достатъчно подробна инфор­мация.

Лабораторно проследяване се извършва само по назначение. Рутинните биохимични изследвания не са достатъчно информативни. Оценка на холестерол-липидния профил и метаболизма на въглехидратите се изисква както при жените, които не прилагат орална контрацепция. Кръвни тестове за нивата на глюкозата, липидите и липопротеините се правят в следните случаи:
• при млади жени поне еднократно,
• при жени на бъзраст над 35 години,
• при пациентки, в чиято фамилна анамнеза се споменават случаи на сърдечно-съдови заболявания, diabetes mellitus или хипертония,
• при xantomatosis,
• при жени, страдащи от затлъстяване.

Лечението на „пробивните” кръботечения чрез прием на две или три таблетки, не е ефективно. Прогестиновото съдържание на таблетката винаги остава доминиращо, от което следва, че удвояването или утрояването му ще побиши въздейстбието на прогестина, предизвикващо ендометриална децидуализация и атрофия. Допълнителната апликация на естроген при невариабилна прогестинова доза, показва известна сте­пей на ефективност. Въпреки това, „пробивното11 кръвотечение не представлява достатъчно основание пациентката да бъде подложена на риск чрез предписване на по-високодозиран орален контрацептив. Ако все пак, независимо от усилията да бъде потиснато, това „пробивно“ кръво­течение персистира, наложително е да се извършат допълнителни изследвания, поради вероятност от настъпило патологично състояние.

Ако пациентката избере апликацията на комбиниран орален контрацептив с лечебна цел, напри­мер за профилактика на овариален и/или ендометриален карцином, таблетките трябва да съдържат слаби дози хормони, като в същото време е необходимо провеждане на специализирани консултации и регулярно проследяване.