Брой 11/2017
Д-р Д. Серафимова
Клиника по кожни и венерически болести, УМБАЛ „Александровска“, ЕАД – София
Катедра по дерматология и венерология, МУ – София
Псориазисът е едно от най-честите кожни заболявания, което засяга между 0.09% /1/ и 11.4% /2/ от населението на отделните страни. Световната здравна организация в своя „Глобален доклад за псориазис“ от 2016 г. приема, че поне 100 милиона души в света са засегнати от заболяването /3/. Разпределението е неравномерно. В страни с по-студен климат честотата е по-висока. Тя намалява с придвижване на юг, като същевременно се отчита по-леко протичане, по-ограничено засягане и по-рядко ангажиране на окосмената част на главата /4, 5/. Понастоящем не разполагаме с данни за точния брой на псориатично болните в България. Закриването на диспансерите, а в някои градове – и на кожните отделения, е предпоставка за забавяне на диагностицирането и отдалечава началото на адекватното лечение, като прави почти невъзможно осъществяването на епидемиологични проучвания. Проследяването е оставено на инициативата и възможностите на пациента. Частичен регистър е налице само за тежките клинични форми, които изискват системно лечение с биологични средства и за които се предвиждат финансиране от НЗОК /6/. Предходни проучвания сочат за България около 18 000 болни /0,2%/ през 1984 г. /5/.
Понастоящем се предполага, че броят на пациентите е до 150 000 /2%/ /4/.
Напредъкът в изучаването на псориазиса в последните години е в две основни направления. Все по-задълбочено е проучването на връзката псориазис-придружаващи заболявания. Съпътстващото съществуване на сърдечно-съдови страдания, метаболитен синдром, ставна симптоматика и други дават достатъчно основание псориазисът да се възприема като системно заболяване и да се говори за псориатична болест /7, 8, 9, 10/. От такова разбиране произтича необходимостта за преразглеждане на цялостното поведението на пациентите, но също така и преориентиране на медицинската грижа. Изместването на фокуса на внимание от изолирано третиране на кожните прояви към комплексен подход е правилният път, който може да допринесе в най-голяма степен за удовлетворителни дългосрочни резултати.
Вторият голям научен пробив е свързан с изучаване на интимните патогенетични механизми на заболяването. Установено е участието на елементи на имунната система, включващо както имунокомпетентни клетки, така и сигнални молекули /11, 12/. Натрупаните данни логично водят до концепцията за псориазис като имуномедиирано заболяване. Приложението на тези нови знания в разработките на фармацевтичната индустрия доведе до предлагане на група лекарства с прицелно действие, популярни като „биологични препарати“, чийто брой непрекъснато нараства /13/. Специфичните критерии за започване на такова лечение изискват значителна професионална компетентност на лекуващия екип.
Псориазисът е заболяване с хронично-рецидивиращо протичане. Продължителността на рецидивите може да надхвърли няколко месеца, а ремисиите да са нестабилни и непълни. Тази несигурност и непредсказуемост води до влошаване качеството на живот, социалната адаптация на личността и трудности при пълното разгръщане на нейния потенциал. Нещо повече – псориазисът е заболяване на индивида, но индиректно то неизбежно се отразява върху живота на семейството, близките, интимните партньори, както и в професионалната сфера.
Адекватното обгрижване на пациента изисква да се изгради пълно доверие между него и лекуващия го лекар на базата на познаване особеностите на болестта и от двете страни. Факторите, оказващи влияние в хода на лечебния процес, могат да се разгледат в две групи:
Фактори, произтичащи от пациента:
1. Фактори, свързани със заболяването:
Начало на заболяването – първата проява се възприема по-трудно в по-млада възраст, когато предстои решаването на много житейски задачи. Тази възраст се характеризира с нетърпение и желание за бързо „пълно и окончателно излекуване“ /14/. Налага се лекарят да прояви изключителен такт и търпение, да задели достатъчно време, за да се справи със съществуващи нереалистични очаквания. При късно начало на болестта и оформена стабилна психика приемането на диагнозата е с известна доза „примирение“, но детайлни разяснения и окуражаване на пациентите също са необходими.
Продължителност на заболяването – при стабилна еволюция и леко протичащи, редки рецидиви се наблюдава феномен на „привикване“. Пациентът живее с болестта, свикнал е редовно да полага грижи и се адаптира към ситуацията, опитвайки се да минимализира ефектите на заболяването върху ежедневието си.
Брой рецидиви годишно – при чести рецидиви, наред с останалите неудобства, се увеличават неколкократно и финансовите средства, които пациентът трябва да задели от собствения си, а не рядко и от семейния бюджет, ощетявайки близките си.
Особености в клиничната картина – като най-притеснително пациентите приемат наличието на обриви по видими участъци на тялото, окосмената част на главата, перигениталните зони и палмо-плантарната локализация /15/. В тези случаи претенциите им към бърз ефект са най-големи и изборът на терапевтичен подход е от особено значение. При обширното кожно засягане и тежко протичане се налага обсъждане на възможностите за системно лечение, включително и в болнични условия, извеждайки пациентите от ежедневната им среда.
Лечение – локалното и системно лечение се подчиняват на редица изисквания. Обсъждането на възможностите за системна терапия изисква добро познаване на страничните ефекти и съобразяване на придружаващите заболявания, ако има такива /ароматни ретиноиди – мастна обмяна, чернодробна функция, тератогенни ефекти; метотрексат – хематопоеза и чернодробна функция, циклоспорин – бъбречна функция, хипертония и т.н. /16, 17/. Освен чисто медицинските преценки, от голямо значение е и финансовата страна на въпроса. Финансовите средства се поемат от Националната здравно-осигурителна каса в случаите на болнично лечение по клинична пътека, както и при необходимост от системно лечение с биологични препарати или циклоспорин в извънболнични условия /6/. Във всички останали случаи пациентът се самофинансира. Това крие големи рискове за отклонение от терапевтичните указания. Допълнително неудобство при локалното лечение може да се окаже и чисто физическата невъзможност да се достигнат труднодостъпни засегнати кожни зони, особено при възрастни пациенти, такива, които живеят сами, или имат други заболявания, ограничаващи движенията. Затрудняващо обстоятелство може да се окаже и времето, което трябва да се задели най-вече при локалното лечение.
2. Фактори, свързани с придружаващите заболявания – коморбидности.
Връзката псориазис-паралелно съществуващи заболявания е винаги двупосочна. От голямо значение са системните терапии. Известно е, че АСЕ-инхибитори и Бета-блокери могат да провокират псориазис при предразположени индивиди. Същото може да се каже за тетрациклини, нестероидни противовъзпалителни средства, антималарици, литиеви соли и други /18/. От друга страна, назначаването на системни терапии за лечение на псориазис може прицелно да увреди различни органи и системи.
3. Фактори, свързани с психологическите нагласи.
В научната литература са достъпни проучвания, които показват, че голяма част от пациентите са с повишена тревожност, особено изразена при жени. Те също така са по-податливи на депресия, отколкото мъжете. Освен това, пациентите са докладвали значително по-висока степен на безпокойство от такива с други хронични заболявания, като рак /19, 20/. С най-голямо отражение върху психоемоционалното състояние са локализация на обривите в областта на главата, перигенително, перианално, както и тежко протичащите форми. Съобщава се за влошени характеристики на качеството на живот, високи нива на стреса и повишена склонност към депресия /21, 22, 23, 24/. Такива състояния допълнително допринасят за обезкуражаване и отклоняване от терапия. Те изискват разпознаване и сериозна психологическа подкрепа /25/.
4. Фактори, свързани със социални характеристики и положение в обществото.
Образованост, свободно боравене и разбиране на получавана информация, семейно положение, трудова заетост са също елементи, които дават силно отражение върху поведението на пациентите с псориазис. Тези данни обикновено не се приемат като важна част от цялостния профил на болните и събирането им е по-скоро формално. Подценяването на тяхното значение води до неблагополучия в лечението /23, 26/.
Фактори, произтичащи от организацията на медицинското обслужване:
1. В доболничната помощ
В последните години настъпиха коренни промени в организацията на системата на здравеопазване в България. Консултативни прегледи с дерматолог се реализират по преценка на личен лекар и след издаване на конкретно медицинско направление за това. В по-малките населени места няма квалифициран дерматолог и дори лекар. Невъзможността да се осигури пътуване за среща със специалист не е рядко явление по различни причини. Предвидените контролни прегледи за проследяване състоянието и ефекта от лечението много често се пропускат. Пропуски има и при набавянето на медикаменти и средства за поддържане на състоянието. Липсата на диспансери и диспансеризация на пациентите затруднява обхващането им и ги лишава до голяма степен от възможност за динамично наблюдение.
2. В болнични условия
За болнично лечение се насочват пациенти с тежки форми на заболяването /6/. Често тези пациенти са с едно или няколко придружаващи заболявания. Стабилизирани в клиниките, те се насочват за продължаване на лечението в домашни условия, което е свързано с необходимостта да поемат самостоятелно всички финансови разходи. Последващите контролни прегледи са само два, но пациенти, които са от отдалечени населени места не рядко ги пропускат. Това е предпоставка за лош контрол, неустойчиво стабилизиране, риск от бързи и тежки рецидиви, необходимост от нови хоспитализации.
В последните години нараства ролята на пациентските организации. Създаването им е резултат от все по-активно отношение на пациентите към собственото им заболяване и неговото социално въздействие. Функциите им са свързани и с осигуряване на достатъчно достъпна, разбираема информация за болестта. Работейки в сътрудничество със специалисти, те организират информационни кампании и програми за разясняване същността на заболяването пред по-широка аудитория в подкрепа на хората с псориазис и псориатични усложнения. Способстват за култивиране на толерантно отношение към болните. Превръщането на пациента от пасивна в активна страна на лечебния процес се изразява и в желанието им да поемат по-големи отговорности, включително при вземане на решения от съответни институции, имащи отношение към реимбурсацията на медикаментите и клиничните пътеки за псориазис. В бъдеще тяхната роля се очаква да нараства и да става все по-комплексна.
През 2014 г. държавите-членки на Световната здравна организация припознават псориазиса като сериозна незаразна болест. Подчертава се, че много хора по света страдат излишно от псориазис, поради неправилна или забавена диагноза, неадекватни възможности за лечение и недостатъчен достъп до грижи и поради социална стигматизация /3/. Невъзможно е адекватно и пълноценно обгрижване на болните с псориазис без активното сътрудничество и взаимодействие на пациенти, медицински специалисти и здравна администрация.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Gibbs S. Skin disease and socioeconomic conditions in rural Africa: Tanzania. Int J Dermatol. 1996;35(9):633–9.
2. Danielsen K, Olsen AO, Wilsgaard T, Furberg AS. Is the prevalence of psoriasis increasing? A 30–year follow-up of a population–based cohort. Br J Dermatol. 2013;168:1303–10.
3. World Health Organization. Global report on psoriasis. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204417/1/9789241565189_eng.pdf. Accessed May 31, 2016./
4. Богданов И. Епидемиология и наследственост. В: Цанков Н. и кол. Псориазисът системно заболяване. София, Спейс Вижън, 2013;14-21.
5. Ботев-Златков Н. Псориазис. Мед. и физк., София,1984.
6. Национален рамков договор за 2017 г. Държавен вестник, брой: 24, 21.3.2017 г.
7. Christophers E. Comorbidities in psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2006;20:52-5.
8. Господинов Д. Псориатична болест – клинико-епидемиологичен анализ, коморбидност и качество на живот. Дис., д.м.н., Плевен, 2012.
9. Reich K. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications for disease management. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Mar;26 Suppl 2:3-11.
10. Grozdev I, Korman N, Tsankov N. Psoriasis as a systemic disease. Clin Dermatol. 2014 May-Jun;32(3):343-50.
11. Prinz JC. The role of T cells in psoriasis. J Fur Acad Dermatol Venereol. 2003;17 (3):257–70.
12. Šahmatova L, Sügis E, Šunina M, et al. Signs of innate immune activation and premature immunosenescence in psoriasis patients. Sci Rep. 2017 Aug 8;7(1):7553.
13. Hawkes JE, Chan TC, Krueger JG. Psoriasis pathogenesis and the development of novel targeted immune therapies. J Allergy Clin Immunol. 2017 Sep;140(3):645-653.
14. Ferrandiz C, Pujol RM, Garcia-Patos V, et al. Psoriasis of early and late onset: a clinical and epidemiologic study from Spain. J Am Acad Dermatol. 2002; 46 (6):867–73.
15. Pettey AA, Balkrishnan R, Rapp SR, et al. Patients with palmoplantar psoriasis have more physical disability and discomfort than patients with other forms of psoriasis: implications for clinical practice. J Am Acad Dermatol 2003; 49 (2): 271–5.
16. Цанков Н. Медикаментозна терапия при болни с Psoriasis vulgaris – рискови и переспективни тенденции. Дис., д.м.н., София, 1995.
17. Гроздев И., Богданов И., Василева С., и сътр. Консенсус за лечение на псориазис. Дерматол и венерол, 2013; 51 /Прил. 1/: 3-14.
18. Tsankov N, Angelova I, Kazandjieva J. Drug-induced psoriasis. Recognition and management. Am J Clin Dermatol, 2000; 1(3): 159-65.
19. Fortune DG, Richards HL, Kirby B, et al. Psychological distress impairs clearance of psoriasis in patients treated with photochemotherapy. Arch Dermatol. 2003;139:752–6.
20. Дърленски Р, Христова М, Билюков Р и съавт. Тревожност, депресия и суициден риск при пациенти с хронични кожни заболявания. Психосоматични дерматози. Рецептор. 2005; 4: 34-42.
21. Krueger G, Koo J, Lebwohl M, et al. The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation patient-membership survey. Arch Dermatol. 2001; 137 (3): 280–4.
22. Weiss SC, Kimball AB, Liewehr DJ, et al. Quantifying the harmful effect of psoriasis on health-related quality of life. J Am Acad Dermatol. 2002; 47 (4): 512–8
23. Kimball A, Jacobson C, Weiss S et al. The Psychosocial Burden of Psoriasis. Am J Clin Dermatol (2005) 6: 383.
24. Martínez-García E, Arias-Santiago S, Valenzuela-Salas I, et al. Quality of life in persons living with psoriasis patients. J Am Acad Dermatol. 2014 Aug;71(2):302-7.
25. Zachariae R, Oster H, Bjerring P, et al. Effects of psychologic intervention on psoriasis: a preliminary report. J Am Acad Dermatol. 1996; 34 (6): 1008–15
26. Prinsen CAC. Changing patients’ understanding of psoriasis is promising. Br J Dermatol. 2017 Sep;177(3):616-7.
