Брой 1/2018
Д-р Е. Попов, д.м., д-р В. Роглев, д-р А. Попов, д-р Д. Златанов, д-р Н. Стоянов
Отделение по урология, МБАЛ”Аджъбадем Сити Клиника Болница Токуда” – София
Години нарeд медицинската наука се опитва достоверно да обясни комбинацията на симптоми, произхождащи от пикочния мехур. В голяма степен те са резултат на болестно състояние, довеждащо до сериозни физиологични и психологични разстройства, които в крайна сметка влошават качеството на живота.
През последното десетилетие в резултат на натрупаните познания, най-вече върху физиологията на рецепторите в пикочния мехур, стана възможно точното определение на Свърхактивния Пикочен Мехур /СПМ/. Последният се характеризира с неудържим позив за уриниране, придружен или не с изпускане на урина, чести позиви за уриниране, особено нощем. Много важно e да се знае, че в тези случаи липсват парене и болка в областта на пикочния мехур, характерни за други заболявания и особено на бактериалния цистит.
От синдрома на СПМ са засегнати над 100 млн. жени и мъже по света, 22 млн. от които в Европа. По своята честота – 12.7%, той е пред такива социално значими заболявания като диабет и астма. Жените и мъжете страдат почти еднакво, като за жените е по-характерно и наличието на инконтиненция. Най-често синдромът се проявява във възрастовите граници между 30 и 40 и между 60 и 70 години.
Патогенетично СПМ има две компоненти:
І. Неврогенна и ІІ. Миогенна.
Първата е доминирана от сензибилизация на периферните аферентни нерви и от увреждане на централните инхибиторни пътища.
Втората се характеризира със:
1. Състояния на ацидоза, които увеличават детрузорния контрактилитет;
2. Състояния на хипоксия, намаляващи детрузорния контрактилитет;
3. Повишено отлагане на колаген в подлигавичния слой.
Патофизиология
Мускариновите /М/ рецептори са в основата на формирането на Синдрома на СПМ, а медиаторът е Acethylcholin /Ацетилхолин/. От познатите 6 типа Мускаринови рецептори, най-съществени са М2 и М3 рецепторите, разположени в подепителния и интерстициалния слоеве на мехурната стена /фиг. 1/. От тях зависи контрактилитета и разтегливостта на пикочния мехур и най-вече на детрузора /изпразващия мускул/. При свръхраздразване на М2 и М3 пикочния мехур е физиологично свит и не е в състояние да се разгъне до пълния обем. Това води до чести и най-вече неудържими позиви за уриниране; намаляване времето между уриниранията и се стига до другите симптоми на СПМ. Поради тази причина в близо половината от случаите се развива и т.нар. «urge” инконтиненция /изпускане на урината при непреодолим позив за уриниране/.
Неврогенният характер на проблема се подчертава от наличието на биохимична и физиологична “комуникация” между органите в областта на таза. Дразненето на един тазов орган може да предизвика свръхактивност в друга нераздразнена структура. Това е възможно в резултат на конвергенцията на аферентните стимули от колона и пикочния мехур на нивото на гръбначния мозък. Така че, схематично проблемът Свръхактивен Пикочен Мехур може да се корелира между две основни компоненти – Моторика и Усещане, или Неправилната контракция на пикочния мехур по време на пълнене и съхранение води до симптомите на СПМ, които притесняват пациента.
Клиника
Основните симптоми, характеризиращи Свърхактивния Пикочен Мехур /СПМ/ са:
1. Неотложност на уринирането;
2. Често уриниране;
3. Никтурия /нощно уриниране/;
4. Инконтиненция.
Неотложността е оплакване от внезапно непреодолимо желание за уриниране, което е трудно или невъзможно да се отложи. Пациентът е неспособен да задържи уринирането повече от 2 минути.
Неотложността е най-големият предвестник за пониженото качество на живот. Ето защо 69% от пациентите се нуждаят от контрол над уринирането; 55% използват памперси; 28% задължително използват тоалетна преди излизане; 16% избягват употребата на течности.
Честото уриниране през деня и нощта е резултат от намаления обем на пикочния мехур. За норма е прието 8 уринирания на 24 часа. Над тази честота следва да се търси друга патологична причина. За СПМ е характерно т.нар. “urge” инконтиненция – неволно изпускане на урина, заедно с или веднага след усещането за неотложност.
Най-същественият и основополагащ симптом при СПМ е неудържимият позив за уриниране. Това е нещо различно от желанието да се отдели урина, което възниква в здравия индивид, когато той изпитва чувството, че трябва да уринира. Неотложният позив за уриниране е усещане в пикочния мехур, което се появява внезапно.
Диагностика
Професионално снетата анамнеза е в основата на диагностицирането и на СПМ. В общата й част следва да се установят наличието на съпътстващи заболявания като диабет; сърдечно-съдови заболявания, лекувани с диуретици; неврологични травми и заболявания; психични отклонения; тумори на отделителната система и др.
Специализираната анамнеза включва:
1. Оценка на симптомите.
2. Оценка на методите.
Симптомите за оценка са честотата, неотложността и неотложната инконтиненция.
Честотата се оценява чрез броя на микциите; неотложността, чрез честотата, с която се проявява и силата на усещането; инконтиненцията с честотата на поява или степента на изпускането.
Методите за оценка на симптомите включват разговор, попълване на официални въпросници и водене на дневник.
Препоръчва се вместо симптомите да бъдат оценявани поотделно, да се прави сравнителна оценка на всички симптоми.
Въпросниците са лесни за употреба и приложими в клинични условия.
Наред с оценката на симптомите следва да се извършат:
1. Физикален преглед на пациентитe.
2. Уринен анализ, в т.ч. урокултура.
3. Ултразвуково изследване с измерване на остатъчната урина и при необходимост уродинамичен тест.
4. В някои от случаите и цистоскопия, както и ПСА и тестове за оценка на бъбречната функция.
За окончателното поставяне на диагнозата трябва да се изключат следните заболявания и състояния:
1. Промени в пикочния мехур – рак, калкулоза, интерстициален цистит;
2. Заболявания на органите в малкия таз – ендометриоза, улцерозен колит.
3. Рак на простатната жлеза.
4. Урогенитални инфекции и наличие на остатъчна урина.
Важно е да се знае, че при пациенти с доброкачествена простатна хиперплазия /ДПХ/ е възможно и наличието на СПМ, като в тези случаи се извършва комбинирано лечение.
В диференцирането на видовете инконтиненции /фиг.3/ е важно да се отграничи „urge” инконтиненцията от останалите форми.
Лечение
Лечението на СПМ е изключително консервативно.
Промяната в начина на живот и тренирането на пикочния мехур с физически упражнения може в известна степен да подобри състоянието на пациентите. Поведенческата терапия, поставена на научна основа, е ефикасна предимно в комбинация с други форми на лечение.
Основен метод на лечението обаче е приложението на т.нар. антимускаринови препарати. Те са известни отдавна на терапевтичната медицина, но едва през последните години бяха прецизирани и усъвършенствани.
Според Международната Асоциация за Континентност /ICS/, в група “А” се препоръчват следните препарати: Darifenacin; Fesoterodin; Solifenacin; Tolterodin; Trospium chloride; Oxybutinin. Най-широко приложение понастоящем има препаратът Солифенацин /Vesicare/.
Най-честите странични явления при лечение с мускариновите блокатори са сухота в устата и обстипация, които са с различна степен за различните препарати.
Наличието на множество научни проучвания и публикации доказват високата ефективност на тези препарати, особено на тези с висока селективност спрямо рецепторите, разположени в пикочния мехур.
Лечението с антимускаринови препарати рязко подобрява качеството на живот на пациентите със СПМ и е сигурен контрол на континентността в тези случаи.
Приложението на ботулиновия токсин, невромодулацията и електрическата стимулация имат също своето място в терапевтичния избор.
В заключение следва да се отбележи, че патологичното сьстояние Сврьхактивен пикочен мехур се среща много по-често, отколкото предполагаме. Поради редица причини, най-вече от неудобство, пациентите избягват да споделят този проблем, което изисква насочено снемане на анамнеза и внимание отстрана на общопрактикуващите лекари.
Л и т е р а т у р а :
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: Report from the Standardisation Sub – committee of the Internation Continence society. Neurourol. Urodyn. 2002; 21: 167-78.
2. Van Brummer NJ, Heintz APM, van der Vaart CH. The association between overactive bladder symptoms and objective parameters from bladder diary and filling cystometry. Neurourol. Urodyn. 2004; 23: 38-42.
3. Herbison P, Hay-Smith J, Ellis G., Moore K. Effectiveness of anticholinergic drugs compared with placebo in the treatment of overactive bladderL: Systematic review. BMJ 2003; 326: 841-4.
4. Chapple CR, Fianu-Jonsson A, Indig M et al. for the STAR study grup. Treatment outcomes in the STAR study: A subanalysis of solifenacin 5 mg and tolterodine ER 4 mg. Eur. Urol. 2007; 52: 1195-203 (Level I).
5. Chapple CR, Cardozo L, Steers WD, Govier FE. Solifenacin significantly improves all symptoms of overactive bladder syndrome. Int. J. Clin. Pract. 2006; 60: 959-66 (Level I).
6. Давидов К., Попов Е., Роглев В. И др Интерстициалният цистит – социално значимо заболяване с неясна етиология и трудна диагноза – GP News брой 11/2016
