Брой 2/2018
Д-р Н. Габровска
МБАЛББ ”Св. София” Детска клиника – София
Въведение
Имунитетът (от латински: immunis – „свободен“) е устойчивост на организма срещу физичните, химичните и биологичните патогенетични фактори на заобикалящата го среда. Имунитетът е сложна система от защитно-приспособителни реакции на организма, които са се развили и усъвършенствали в хода на еволюцията. Основната цел на имунитета е да съхрани хомеостазата и генетичната цялост на организма, независимо от промените в заобикалящата го жива и нежива природа.
Човешкото тяло осигурява идеална среда за развитие на много микроорганизми като вируси, бактерии, гъби и паразити. Ролята на имунната система е да предотвратява и ограничава както тяхното проникване в организма, така и техния растеж и размножаване.
За да изпълни тази си функция, имунната система трябва да различи патогенните микроорганизми от собствените си клетки и тъкани. Патогените имат свойството да се адаптират и бързо да се развиват, което може да затрудни имунната система в тяхното разкриване и неутрализиране. Въпреки това обаче, множеството защитни механизми също са еволюирали и имунната система на човека се усъвършенства през годините. А чрез приема на подходящи средства за подсилване на имунната система – имуностимулатори, медицината помага в случаи на дефицит и нарушения.
При различни нарушения на имунната система тя не може да изпълнява ефективно своята функция. Тези нарушения може да се групират основно в три групи – автоимунитет, свръхчувствителност и имунодефицитни състояния.
Автоимунитет е форма на имунна дисфункция, свързана с възникване на автоимунни заболявания. Дължи се на факта, че имунната система не е в състояние правилно да различи патогенните от собствените си клетки.
Свръхчувствителност (наричана също реакция на свръхчувствителност или на интолеранс) е състояние на променена реактивност, при което организмът реагира със засилен имунен отговор на това, което се възприема като чуждо за него, при което вреди на собствените си тъкани.
Имунодефицити се получават, когато един или повече от компонентите на имунната система са неактивни (функцията им е засегната и е нарушена).
Имунодефицитите може да бъдат вродени или придобити. Независимо от причината, наличието на имунен дефицит е сериозен проблем, водещ до висока податливост към различни инфекции и хронични заболявания.
Особеност на имунитета в детска възраст
Имунната система на новороденото и детето се различава както качествено, така и количествено от имунната система на възрастния индивид. Развитието на имунните клетки започва още вътреутробно, като Т-лимфоцитите се оформят в тимуса, докато В-лимфоцитите, неутрофили, NK клетки и други – в костния мозък. Голямо разнообразие от клетки е оформено при раждането, още преди потенциалната среща с микроорганизмите в околната среда. По време на вътреутробното развитие В-лимфоцитите не произвеждат антитела (имуноглобулини), а вместо това имуноглобулин G (IgG), произведен от майката, преминава през плацентата в кръвта на плода и го защитава пасивно от инфекции. До около 6 месeца след раждането у новороденото се наблюдават майчини IgG. След този период започва производството на собствени IgG молекули в количество, достатъчно да осигури хуморалната защита от различни патогени. Майчините имуноглобулини М и А (IgM и IgA) не преминават през плацентата. Те се секретират единствено от новороденото. Интерес представлява фактът, че към края на първата година след раждането нивата на IgM достигат до 75% от тези, характерни за възрастния индивид, а нивата на IgA – 20%. Нещо повече, нормални нива на IgA, характерни за здрав възрастен човек, се достигат едва в годините на пубертета. Този имуноглобулин е уникален с това, че се открива в секретите на дихателната, пикочо-половата и гастроинтестиналната системи, като слюнка, сълзи, пот, кърма, интестинална мукоза, бронхиални секрети, простатна течност и др. Той се синтезира на място, непосредствено под лигавицата и след сложни имунологични механизми преминава на повърхността на мукозните тъкани. Една от функциите на IgA е да се свързва с повърхността на различни патогенни микроорганизми и да възпрепятства прикрепването им към епителните клетки на лигавиците. Обикновено при раждането този лек физиологичен „дефицит” на имуноглобулини и някои други компоненти на имунитета е причина новородените и децата да са по-уязвими към развитие на инфекции от голямото разнообразие патогенни микроорганизми, включително гноеродни бактерии, вируси, гъби, протозои и други.
Увеличената честота на бактериални инфекции при децата се дължи основно на ниска продукция или намалена функция на разтворими имунни фактори, в това число и имуноглобулини, както и антимикробни белтъци. Бактериалните инфекции могат да се дължат и на намалена подвижност на неутрофилите или намалената им продукция по време на стрес. Повишената честота на вирусните инфекции може да се дължи и на функционалната незрялост на NK клетките, дендритните клетки и Т-лимфоцитите. Така най-ранните моменти от живота на човека са белязани от период с повишен риск от развитие на инфекции. По тази причина са необходими мерки, насочени към имунопрофилактика, а понякога – специфична имунотерапия.
Друг проблем в детската възраст е и фактът, че се наблюдава състояние на анергия на имунните клетъчни популации след прекарани вирусни инфекции и особено след варицела и инфекциозна мононуклеоза, както и след грипен вирус тип А, респираторно-синцитиалния вирус, риновируси, ротавируси и др. Тези факти, заедно с особеностите на имунната система при децата, правят препоръчително използването на имуномодулатори с доказан произход и съобразени с възрастта на пациента, особено когато се касае за често боледуващи деца (повече от 4-6 респираторни инфекции годишно).
Имунитет и респираторен тракт
Обичайно нормалните дихателни пътища поддържат имунен баланс, чрез който успяват да противодействат на патогенните микроорганизми. Белият дроб притежава най-голямата епителна повърхност в постоянен контакт с външната среда, което е довело до развитие на сложна защитна система от вродени (неспецифични) и придобити (специфични) имунни механизми. Вродени имунни механизми са структурните особености на белия дроб, антимикробните молекули и фагоцитите (дендритни клетки, алвеоларни макрофаги и полиморфонуклеарни лимфоцити). Те са натоварени най-вече с функцията за почистване повърхността на дихателните пътища от чужди частици и елиминирането на бактериални патогени от алвеолите. Придобитите имунни механизми са антигенно-специфични и включват клетъчно-медииран и антитяло-медииран имунен отговор, осъществявайки ефективна ерадикация на инфекциите, причинени от вирулентни бактерии, вируси и вътреклетъчни патогени, оцеляващи в алвеоларните макрофаги.
Естествените защитни механизми на респираторния тракт включват: мукоцилиарен клирънс; кашлица; спазъм на бронхите; лимфоидна тъкан на белите дробове, секреторен IgA; система на комплемента; алвеоларни макрофаги; лизозим; лактоферин; интерферон алфа. Нарушенията в тези защитни механизми се съпровождат с възможността за проникване на различни патогени в дихателните пътища.
Имуномодулатори
Имуномодулатори са вещества, които имат способността да въздействат върху цялостната дейност на имунната система, като това въздействие може да се изразява в имуносупресия (потискане) и имуностимулация (засилване дейността на имунната система). Това разделяне е условно, тъй като едно и също вещество може да бъде едновременно и супресор, и стимулатор, в зависимост от състоянието на организма.
Има две основни категории имуностимулатори:
Специфични имуностимулатори са тези, които осигуряват антигенна специфичност на имунния отговор, като ваксини или антигени.
Неспецифичните имуностимулатори са тези, които действат независимо от антигенната специфичност за усилване на имунния отговор или стимулиране на компоненти на имунната система, като адюванти и други неспецифични имуностимулатори.
Видове имуномодулатори
1. Ваксини
Противогрипни ваксини – поставянето им е препоръчително до месец ноември. Те намаляват смъртността с 50 %, както и честотата на хоспитализации, особено за деца с хронични заболявания. Ефективната защита на ваксината трае един сезон. Съдържанието на самите ваксини се актуализира всяка година, в зависимост от очакваните грипни щамове. Важно е да се знае, че противогрипните ваксини предпазват само от грипен вирус тип А.
БЦЖ ваксина – специфична противотуберкулозна ваксина, която е задължителна за българските деца според Имунизационния календар на страната. Поставя се на всички новородени, на 7-месечна възраст се проверява за наличието на сформиран белег от ваксинацията. Децата без белег се реимунизират след отрицателна туберкулинова проба. На 7 и 11-годишна възраст има реваксинации след задължителна проверка на туберкулиновата чувствителност (трябва да е отрицателна). Важно е да се знае, че БЦЖ ваксината предпазва децата от тежките хематогенно-дисеминирани форми на туберкулозно заболяване.
2. Имуномодулаторите от бактериален произход също се използват за профилактика на повтарящи се инфекции на дихателната система и инфекциозни обостряния на хроничните бронхити при децата. Този тип препарати съдържат лиофилизирани бактериални лизати от най-често срещаните причинители на дихателни инфекции, като Haemophilus influenzae (тип b), Streptococcus pneumoniae (тип 1, тип 2, тип 3 и тип 47), Klebsiella pneumoniae, subsp. pneumoniae (2 щама), Klebsiella pneumoniae, subsp. ozaenae, Staphylococcus aureus (6 щама), Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans (3 щама), Neisseria (Branhaamella) catarrhalis (3 щама). Този тип препарати също оказват имуномодулиращ ефект чрез стимулиране на Т-хелперните клетки тип 1 (Th1) и В-лимфоцитите за синтез на антитела. Приложението на този тип препарати за профилактика и за терапия е различно и зависи от общия статус на конкретното дете.
3. Имуномодулатори, използвани като антивирусни и/или имуномодулиращи средства, съдържащи inosine acedoben dimepranol
Това са средства с доказано имуномодулиращо действие. Те водят до понижаване броя на рецидивиращите инфекции на дихателните пътища, както и до понижаване честотата на обостряне на съществуващите инфекции. Когато се предписват като антивирусни препарати, е необходимо прилагането им да започне с първите симптоми и да се продължи до 1-2 дни след отзвучаване на симптомите (средно около 14 дни). Когато се изписват, с цел имуномодулация при редица рекурентни (повтарящи се или хронифициращи инфекциозни състояния), се приемат по индивидуална схема, в зависимост от имунния статус на конкретния пациент. Тогава продължителността на приема и дозировка варират в големи граници. Основното действие на този тип препарати, предписани като имуномодулатори, е свързано със стимулиране диференциацията на Т-лимфоцитите и увеличаване продукцията на провъзпалителни цитокини, като интерлевкин-1, интерлевкин-2 и интерферон-γ. Увеличава се и количеството на секретирания IgG, като се потенцират и функциите на NK клетките, неутрофилите, моноцитите, хемотаксиса и фагоцитозата на макрофагите. Проучванията посочват, че при употребата на препарати, съдържащи inosine acedoben dimepranol, броят на рецидивиращите инфекции на дихателните пътища намалява с 81.2% годишно (5.31 пъти по-малко инфекции), честотата на обостряне на инфекциите се понижава с 60.3% (2.52 пъти), намалява броят на антибиотичните курсове и с други лекарства годишно с 93.5% (15.3 пъти), намалява продължителността на заболяванията с 88.2% (8.44 пъти) като се понижава общият индекс на клиничните симптоми със 72.5% (3.64 пъти).
4. Имуномодулатори, свързани с природни продукти
Те съдържат коластра, ехинацея, арабиногалактан, инозитол, туя, бъзак, алое вера, слез и др. Съдържащите се в тях натурални молекулни комплекси имат добре изразен имуномодулиращ ефект, като в същото време са нетоксични.
Коластрата е течността, която се отделя от млечните жлези в първите три-четири дни след раждането непосредствено преди поява на кърмата. Тя е богата на вещества, които поддържат функциите на имунната система, като пролин, олигозахариди, лакталбумин, лактоферин, витамин Д-свързващ протеин, както и антитела от класове IgG, IgA, IgM. Витамин Д-свързващият протеин подпомага активирането на макрофагите и преноса на активните метаболити на витамин Д към мястото на локалния имунен отговор. Коластрата съдържа още растежни фактори, като епителен растежен фактор (EGF), инсулиноподобен фактор на растежа (IGF-1), трансформиращи фактори на растежа (TGFa, TGFb), тромбоцитен растежен фактор (PDGF), хормон на растежа (GH). Като ценно допълнение в коластрата се установяват още голямо количество хранителни и биоактивни съставки – 46.7% протеини, 27.2% въглехидрати и 18% мазнини, витамини А, В1, В2, В5, В6, В9, В12, С, Е, бета-каротен, ретиноева киселина, сяра, натрий, хром, цинк, магнезий, калций, желязо, фосфор и калий. Коластрата е основен източник и на лактоферин – белтък, който е част от вродената имунна защита при бозайниците, в т.ч. и при хората. Лактоферинът притежава доказана антивирусна активност чрез инхибиране навлизането на определени вируси в клетките. Лактоферинът притежава още антибактериален ефект – бактериостатичен (свързва железни йони от средата и така възпрепятства бактериалния растеж, тъй като всички бактерии се нуждаят от желязо за своето развитие и образува биофилм върху чревната лигавица, което възпрепятства прикрепването) и бактерициден (свързва се директно с бактериалната стена и чрез бързо освобождаване на липополизахариди води до осмотичен шок на бактериалната клетка).
Ехинацеята е най-употребяваният имуномодулатор от растителен произход в света, доказал своята ефективност чрез намаляване на тежестта и продължителността на заболяванията чрез стимулиране на имунната система за справяне с вирусни инфекции.
Инозитолът проявява своята роля в предотвратяването на усложнения при респираторните заболявания чрез подпомагане развитието на белите дробове и стабилизиране на повърхностните белодробни липиди. Той участва в състава на клетъчните мембрани като градивен елемент за фосфолипиди (една от основните съставни части на клетъчната мембрана).
Арабиногалактанът е друг природен продукт, който се състои от захарите галактоза и арабиноза. Освен че е източник на полезни фибри за храносмилането, той е и пребиотик, подпомагащ заселването на „добрите” бактерии в червата, и не на последно място, има имуномодулиращ ефект върху лимфоидните тъкани, намиращи се в храносмилателната система. Имуномодулиращият ефект на арабиногалактана се свързва с увеличаване на фагоцитозата, активността на лизозомите, производството на цитокини, като TNFa, IL-6 от макрофагите, активиране на лимфоцитите и стимулира NK клетъчната цитотоксичност главно чрез увеличаване продукцията интерферон-γ от имунните клетки. Този ефект индиректно подпомага организма в борбата с навлизащите в него инфекциозни причинители. Освен това, комбинацията от арабиногалактан и ехинацея действат едновременно за увеличаване производството на пропердин, който участва в някои специфични имунни отговори на организма, например поглъщането на патогени от фагоцитите.
Стил на живот и имунитет
Начинът на хранене има основен принос във функцията на имунната система на детето. Увеличеният прием на захар намалява фагоцитарната способност на левкоцитите. Повишеният прием на мазнини с храната намалява активността на NK клетките.
Недоимъчното хранене води до значителна уязвимост към инфекциозни заболявания и редуцира съпротивителните сили на организма. За да работят ефективно тъканите и органите на имунната система има нужда от редица вещества, които се набавят чрез разнообразното хранене. При недостатъчност на много микронутриентни – например недостиг на цинк, селен, желязо, мед, фолиева киселина и витамини A, B6, C, D и E и други, значително се редуцира силата на имунния отговор.
Консумацията на богати на антиоксиданти храни е и един от най-добрите начини за ограничаване на свободните радикали в тялото, което същевременно оптимизира имунната система. Някои важни антиоксиданти са: витамин Е (съдържащ се в ядки, растителни масла, масло от пшеничен зародиш, зелени листни зеленчуци); витамин C (който може да се набави от червени чушки, портокали, ягоди, киви, брюкселско зеле, броколи); каротеноидите (богати на тях са сладки картофи, пъпеш, праскови, тиква и други оранжеви, червени, жълти и тъмно-зелени плодове и зеленчуци); глутатион (съдържат се в суроватъчен протеин, аспержи, авокадо, магданоз); полифенолите (в почти всички плодове и зеленчуци, какао, червено вино, зелен и черен чай); селен (в бразилски орехи, риба тон, телешко и пилешко месо, овес, кафяв ориз, слънчоглед, пшеничен зародиш); цинк (червено месо, сусам, тиквени семки, ядки, спанак). Всеки антиоксидант има различно въздействие върху имунното здраве. Например, глутатионът е описан като “най-важен антиоксидант”, тъй като дава възможност на имунната система да използва пълния си потенциал чрез обезвреждане на свободните радикали.
В последните години се е установи връзката между нивата на пробиотиците в храносмилателния тракт и ефективността на имунната система. Например, сега е известно, че някои бактерии в червата влияят върху развитието и активността на някои части на имунната система, като например на определени Т-клетки.
Важни са също така и пребиотиците – растителни влакна, които децата приемат с храната и които служат за подхранване на пробиотиците (“добрите бактерии”).
Безспорно място в грижата за детското чревно здраве и имунитет има българското кисело мляко.
В допълнение на рационалното хранене, от изключително значение за добрия имунитет на децата са редовните физически упражнения, закалителните процедури, пълноценният сън (8 часа за деца в училищна възраст), ниското ниво на стрес, животът в среда, свободна от тютюнев дим.
Заключение
В сезоните на повишена заболяемост от респираторни инфекции е необходимо да се провежда имуностимулация както при често боледуващите деца, така и при хронично болните малки пациенти.
Уместно е да се осигури правилен хигиенно-диетичен режим на всяко дете, първата стъпка на имуностимулиране да се осъществи с естествени средства. При неуспех, се прибягва до богатия арсенал на фармакологичната промишленост.
Библиография:
1. Шмилев Т., Клинична пулмология в детската възраст, ‘’Райков’’, 2017, второ издание.
2. Минчев П., Имуномодулираща терапия при белодробни заболявания в детска възраст, Мединфо, 2012, 8.
3. Петрова Г., Профилактика и лечение на вирусни инфекции в детска възраст, Медикарт, Пулмология и Педиатрия, 2015, 31-37.
4. Крушков И, И. Ламбрев, Лекарства, повлияващи имунната система, Фармакотерапевтичен справочник, АРСО, 2005, 623-661.
5. Божков Б., Имуностимулаторно и имуномодулаторно лечение, Кл. Имунология, Знание, 1997, 426-435.
6. Amelie-Lefond CA, Paz DA et al., Innate immunity for biodefense: A strategy whose time has come. J allergy clin immunol, 2005,116, 6, 1334-1342.
7. Nieman DC, Exercise, upper respiratory tract infection and the immune system. Med Sci Sports Medq 1994, 26, 2, 128-139.
8. Kubena KS, Mc Murray DN, Nutrition and the immune system. J Am Diet Assoc, 1996, 96, 11, 1156-1164.
9. Brown DJ, Herbal prescription for better health, Roclin, CA, prima publishing, 1996, 213-224.
10.Goldman A.S., B.S. Prabhakar (2002). Immunology overview. In: Baron S. (Ed.). Medical Microbiology. 4th Edition. University of Texas Medical Branch, Texas. [Online] https://gsbs.utmb.edu/microbook/ch001a.htm.
11.Wong E. B., J. F. Mallet, J. Duarte et al. (2014) Nutrition Res., 34, No 4, 318–325.
12. Velikova Тs., Nakov V., Georgieva R., Toumangelova-Yuzeir K., Ivanova-Todorova E., Nakov R., Karaivanova E., Vladimirov B., Kyurkchiev D. IMMUNOMODULATING PROPERTIES OF A NOVEL SYNBIOTIC ON HEALTHY PERSONS. Compt. Rend. Bulg. Sci 2015; 68(10): 1321-1326.
13.Fleisher TA, Shearer WT, Schroeder HW, Frew AJ, Weyand CA. Clinical Immunology – Principles and practice. 4th edition, Elsevier. Pp. 405-415.